Egy 40 éves elhízott nő, akinek nincs más személyes előzménye, aki az egészségügyi központjában lévő sürgősségi osztályra érkezett, a hirtelen fellépő fájdalom miatt, a megfelelő subcapularis szinten, körülbelül 4 órás evolúcióval, amely az epigastrium és a jobb hypochondrium, epehányással és hányással. Nem utal acholia-ra vagy coluria-ra. Vizsgálatkor a jobb felső negyedben tapintáskor jelentkező fájdalom kiemelkedik, egyéb érdekes megállapítás nincs. Perifériás vénás vonalat vezetünk, és 2 g metamizolt és 10 g metropropramidot adunk be, de a fájdalom nem csillapodik, és ezt követően 100 mg meperidint adunk be. A fájdalomcsillapítás után hazaengedték, fájdalomcsillapítással és megbeszéléssel az elsődleges gondozó (PC) orvosához egyszerű epebél kólika diagnózisával.

epekövek

48 óra elteltével visszatért a konzultációra, mert a fájdalom fokozódott, nem csökkent az előírt fájdalomcsillapítással, és a beteget kórházba utalták, ahol érkezéskor 37,8 o C-os láz, 115 ütés/perc tachycardia és normotension volt; Vizsgálata során fájdalmat tapasztalt a jobb felső negyedben, pozitív Murphy-jellel. Laboratóriumi vizsgálatot igényelnek, amely neutrofilia nélkül leukocitózist, normál májenzimekkel és bilirubinszinttel rendelkező biokémiát, normál vizeletet, normál elektrokardiogramot (EKG), normál mellkasi és hasi radiográfiát mutat. A bonyolult epeúti kólika gyanúja miatt hasi ultrahangot kértek (1. ábra), amely kitágult epehólyagot mutatott a fal mérsékelt diffúz vastagságával (4 mm), kettős kontúrú ödémás, epehólyag-iszappal az epehólyagban és legalább egy 1 cm-es kő a cisztás csatornában és pozitív ultrahang Murphy jele. Akut kolecisztitist gyanítva a beteget az ügyeletes sebész értékeli, aki sürgősségi kolecisztektómiát végez. A beteget 72 órával később komplikációk nélkül engedik ki.

Főbb pontok

  • A nyugati országokban a leggyakoribb kövek a koleszterin vagy a kevert kövek (75%), a nőknél ez a legmagasabb.
  • Az epekövek jellegzetes tünete a fájdalom.
  • Bármely figyelmeztető jel jelenléte a szövődmények valószínű fennállására sürgős ultrahangot és műtéti vagy emésztőrendszeri értékelést igényel.
  • A hasi ultrahang az alacsony költség mellett magas érzékenysége és 95% -os specificitása miatt a választott diagnosztikai eljárás.
  • A tüneti kolelithiasis végleges kezelése a kolecisztektómia, mivel megszünteti a követ és megakadályozza a kiújulást.

Koncepció

Az epekő gyakori betegség, prevalenciája nagyobb a nőknél (2: 1), különösen 65 éves kortól 1-3 éves korig .

A legtöbb esetben ezek koleszterin kövek, amelyek általában észrevétlenek maradnak, mivel tünetmentesek, mivel ez általában jóindulatú folyamat, kevés hosszú távú morbiditással.

Az epekövek jellegzetes tünete az órákig tartó intenzív fájdalom, amely a jobb felső negyedben helyezkedik el, és amely az epigastriumba vagy a hátba sugározhat, néha hányinger, hányás vagy mindkettő kíséretében.

Az e betegeknél gyakran megjelenő epeúti diszpepszia (zsír intolerancia, puffadás, erős emésztés stb.) Nem specifikus erre a folyamatra, és a kolecisztektómia utáni eltűnése nem biztosított 1 .

Etiopatogenezis

A nyugati országok lakosaiban a leggyakoribb kövek a koleszterin vagy a kevert (75%) kövek, a nőknél gyakoribb, bár a régiótól és a fajtól függően vannak eltérések. A családtörténet, az elhízás vagy az alacsony kalóriatartalmú étrend miatt bekövetkező gyors fogyás 3,4 kockázati tényező (1. táblázat). Egyéb tényezők közé tartozik a lipidcsökkentő kezelés (fibrátok), a korábbi terhességek, a jejunoileális by-pass vagy az ösztrogén kezelések is.

A bilirubin kalcium-sói által képzett pigmentkövek (amelyek lehetnek fekete kövek, ahol a bilirubin polimerizált formában van, megjelenésükben amorf, vagy laminált formában okkerkövek, nagyobb koleszterinmennyiséggel rendelkeznek), ezek 25% -ot tesznek ki, és ezek a gyakoriság az életkor előrehaladtával növekszik. Ezek a hemolitikus betegségek, a krónikus alkoholizmus, a cirrhosis és az idősek 3,4 esetében jelentkeznek .

Diagnosztikai kritériumok. Májkólika kolecisztitisz gyanújával. Milyen vörös zászlókat kell figyelembe venni a differenciáldiagnózis során?

A fő jellemző tünet a fájdalom, nem szigorúan kólika, hanem általában órákig tartó "hullámokban", amelyek a jobb hypochondriumban helyezkednek el, és néha a hátba sugároznak, az epigastrium és néha a mesogastrium, kísért vagy nem, hányingertől és hányástól.

Vizsgálatkor a beteg afebrilis (a láz akut cholecystitisre vagy cholangitisre utalna), nem mutat sárgaságot, bár ez néha finom lehet, és komplikált biliarikus kólikát ki kell zárni, ha acholia és choluria kísér. A hasban fájdalmat, sőt önkéntes védekezést is észlelünk a jobb hypochondrium 3,4,6 szintjén .

Akut kolecisztitisz esetén a beteg az esetek 75% -ában májkólikáról számolt be, hasonló jellegű fájdalommal, de a vizsgálat során a beteg lázas, és sárgaság (10%) is előfordulhat a kapcsolódó koledocholithiasis vagy az epe összenyomódása miatt. csatorna (Mirizzi-szindróma), a peritonizmus jelei pozitív Murphy-jellel 1,2 .

A Murphy-jel viszonylag specifikus lelet akut kolecystitisben, a jobb subcostalis régióban tapintás során fájdalom keletkezik; felismerhető, ha a vizsgáló kezét közelebb hozza a gyulladt epehólyaghoz.

Az epekövekkel járó szövődmények a következők: akut hasnyálmirigy-gyulladás, choledocholithiasis, akut cholecystitis, cholecysto-intesztinális vagy cholecysto-choledochal fistula, epekő ileus és ritkábban epehólyag neoplazia.

Az epeúti kólikát meg kell különböztetni a has felső részének egyéb folyamataitól, mint például: fekélyes kitörés, rejtett perforáció, hasnyálmirigy-gyulladás, vakbélgyulladás, jobb oldali pyelonephritis vagy máj eredetű patológia (többek között daganatok, hepatitis, hydatid ciszta) 4 .

Figyelembe kell vennünk a mellkasi eredetű folyamatokat is, mint például a nyelőcső görcsje, a hiatal sérv, a koszorúér-betegség, a jobb alsó lebeny tüdőgyulladása, a pleura effúziója vagy a tüdőinfarktus.

Figyelembe kell venni a dorsolumbalis gerincből eredő patológiát és a funkcionális dyspepsiát is.

Milyen kiegészítő vizsgálatok szükségesek?

Egyszerű (rövid evolúciójú, fájdalomcsillapítással vagy spontán csillapodó) epebél kólikában nincsenek analitikai változások, és az egyszerű radiográfiai vizsgálat nem túl bizonyító jellegű a kolelithiasis diagnosztizálásában (ennek megjelenítése kivétel).

Komplikált epebél kólika, komplikált kolelithiasis gyanúja, komplikációk gyanúja vagy atipikus epebél kólika esetén kiegészítő vizsgálatokat kell kérni 1,2 .

A laboratóriumi vizsgálatok (a B. ajánlás besorolása) a következők:

• Hemogram, ami általában normális; a leukocytosis vagy a neutrophilia egy nem specifikus eredmény, amely gyulladásos folyamatra utal. Néha a pigmentált kövekben szenvedő betegek krónikus vérszegénységben szenvednek, a hemolízis bizonyítéka van. A gyomor-bél vérzéséből eredő akut vérszegénység, sárgaság és a hasi trauma kórelőzménye hemofíliára utal.

• Alapvető biokémia, májenzimekkel, amelyek általában normálisak.

• Vizelet üledék a hasi fájdalom egyéb okainak kizárására.

• Amylasemia/amylauria. Enyhe emelkedés fordul elő heveny kolecisztitisznél és a hasi fájdalom egyéb okainál, és ha az emelkedés jelentős, akut hasnyálmirigy-gyulladásra utal.

• Terhességi teszt annak kizárása, hogy az ok nőgyógyászati-szülészeti eredetű.

A képalkotó tesztekkel kapcsolatban:

• A has sima röntgenfelvétele, a kövek bizonyítéka az esetek 10-15% -ában, és ritkábban az aerobilia jelenléte (az epekő ileusában fellépő biliodigestive fistula miatt); Az epehólyag falainak meszesedése miatt felismerheti a porcelán epehólyagot is, de módszert kell kérni más diagnózisok kizárására (többek között húgycsőkövek, hepatomegalia, a háti gerinc elváltozásai).

• Mellkas röntgen, Hasznos lehet kizárni a tüdőgyulladást vagy a pleurális effúziót, amely néha jelentkezik hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegeknél, vagy egy pneumoperitoneumot is megnézni.

• Elektrokardiogram, El kell végezni a szív eredetű fájdalom kizárása érdekében, valamint olyan bonyolult esetekben, amelyek sürgős műtétet igényelnek.

• Hasi ultrahang, a magas érzékenység és 95% -os specifitás miatt az alacsony költség mellett a választott diagnosztikai eljárás 5 .

Nagyon hasznos a kövek kimutatására az epehólyagban, de kevésbé, ha a közös epevezetékben találhatók. Sürgősen nem javallt egyszerű epeúti kólika esetén, kivéve, ha a fájdalomcsillapítókkal nem csillapodó klinikai tünetek, például láz, sárgaság vagy súlyos fájdalom együtt járnak.

Nagy diagnosztikai értéknek tekintik az akut kolecisztitist (A. ajánlási fokozat), bár a kolecisztitisznek nincsenek specifikus jelei. A pericholecystás folyadék jelenléte ascites hiányában és az epehólyag falának több mint 4 mm-es megvastagodása (hipoalbuminémia nélkül) akut cholecystitisre utal 5 .

Hasznos a hasi fájdalom egyéb okainak, például a húgycső köveinek, a máj tályogjának vagy a daganatoknak a felderítésére is.

• Epevezeték szcintigráfia 99mTc-jelölt iminodiacetsav-származékokkal, az akut kolecisztitisz diagnosztizálásának aranystandardja, bár általában nem rutinszerűen hajtják végre.

• Komputertomográfia, a legmagasabb költség és a legalacsonyabb rendelkezésre állás teszt.

• Endoszkópos retrográd kolangiopancreatográfia (a B. ajánlás fokozata), a végleges diagnosztikai módszer, valamint a terápiás.

• Az orális kolecisztográfia jelenleg ritkán alkalmazott technika, amelynek fő indikációja az epehólyag működésének felmérése, mielőtt a kezelés feloldása vagy a litotripszia 2-4 .

Kezelési lehetőségek és javallatok (fájdalomcsillapító és műtéti)

Az egyszerű, bonyolult epeúti kólika korlátozott időtartamú és nem igényli kórházi felvételt. Amikor atipikus módon nyilvánul meg, akkor fejlődése rövid (4.7 .

Ha a tünetek atipikusak, a betegnek perifériás vonallal kell maradnia a megfigyelési területen, és analitikai és radiológiai vizsgálatokat indítanak a hasi vagy mellkasi fájdalom egyéb okainak kizárása érdekében. Ha a kiegészítő tesztek normálisak és a vizsgálat nem tárja fel a peritonealis irritáció jeleit, fájdalomcsillapítást intravénásan (iv) adhatunk magnézium-metamizollal 8 g óránként 2 g-os dózisban és másodlagos meperidinnel 100 mg-os dózisban 4 óránként. - 6 óra 4.7 .

Bármely figyelmeztető jel jelenléte a szövődmények valószínű fennállására megköveteli egy sürgős ultrahang elvégzését és a műtét, emésztőrendszer vagy mindkettő értékelését.

A figyelmeztető jelek a következők: hasi fájdalom több mint 6 órás evolúcióval; sárgaság, coluria, láz; akaratlan izomvédelem vagy pozitív Murphy; leukocitózis, neutrofilia vagy mindkettő, valamint hyperamylasemia 2 .

A nasogastricus tubus folyamatos aspirációját csak hosszan tartó, gyakori hányás vagy ileus esetén végezzük. Hányingereket adnak hányinger vagy kevés hányás esetén (metoklopramid 10 mg IV-ben 8 óránként).

A folyadékok és ionok cseréjét az egyes betegek hemodinamikai helyzetének megfelelően végzik el.

A tünetmentes kolelithiasis nem kezelhető, kivéve bizonyos körülmények között (porcelán epehólyag vagy más okból történő laparotomia esetén); cukorbetegeknél néha figyelembe lehet venni. Hasonlóképpen, az orális oldószeres kezelés megfontolható bizonyos esetekben, amelyek megfelelnek az ideális hatékonysági kritériumoknak 4,6 .

A tünetekkel járó kolelithiasis végleges kezelése a kolecystectomia, mivel megszünteti a lithiasisot és megakadályozza az újbóli megjelenést. Jelenleg a választott technika a laparoszkópos kolecisztektómia, mivel a legjobb költség-hatékonysági arányt kínálja 6 .

Az epesavakkal történő oldás olyan betegek számára van fenntartva, akiknek magas a műtéti kockázata, vagy akik elutasítják a kolecisztektómiát, és egyes esetekben oligó tünetmentesek, ha a kövek 10 mm-nél kisebbek, a felbontási arány 50% és a kiújulási arány körülbelül 10% évente 4, 6 .

A testen kívüli litotripszia orális kezeléssel kombinálva alternatíva, amelyet figyelembe kell venni néhány magas sebészeti kockázattal rendelkező beteg esetében; 12 hónapos átlagos sikerarány körülbelül 60%.

Bypass jelzések

Az egyszerű epeúti kólika a PC konzultáción kezelhető (2. ábra), míg ha figyelmeztető jeleket mutat (6 óránál hosszabb ideig tartó hasi fájdalom, sárgaság, láz stb.), Akkor a kórház sürgősségi helyiségébe kell utalni szabályozás céljából. ki a lehetséges szövődményeket, például az akut kolecisztitisz gyanúját (3. ábra). A beteg hemodinamikai állapotától függően először stabilizálódnak a szekunder transzfer előtt, 2,6 orvosi egységben .

Jó reakcióval rendelkező, egyszerű biliáris kólikában a beteget elbocsátják, és az ultrahangvizsgálat elvégzésére vonatkozó ajánlással a PC orvosához irányítják.

Gyenge fájdalomcsillapítással vagy atipikus tünetekkel járó, komplikáció nélküli epe kólika által érintett betegeket a sürgősségi osztályra helyezik tüneti és evolúciós kontroll céljából.

A kolecisztitiszben szenvedőket felveszik a sebészeti szolgálatra.

A kolangitisben szenvedő betegek kórházi felvételt igényelnek. Ha nincsenek adatok a hemodinamikai változásokról, felveszik őket az emésztőrendszerbe. Súlyos szepszis/sokk adataival az intenzív osztály (ICU) és a sebészeti szolgálat értékeli 6 .

Ajánlott olvasmány

Rancaño Domínguez B, González Merayo M, Peláez Bujan C. Az epeutak sürgős patológiája. In: Vázquez-Lima MJ, Casal Codesido JR. Útmutató a vészhelyzet esetén történő cselekvéshez. 3. kiadás A Coruña: Ofelmaga S.L. 2007. pp. 196–9. Elérhető: http://www.dep4.san.gva.es/contenidos/urg/archivos/enlaces/Guia_Urgencias_3_ed_interactivo.pdf

Ajánlott weboldalak

Bibliográfia

  1. García Ávila M, Blanco Bravo A. Az epevezeték sürgős patológiája. In: Julián Jiménez A, szerk. Protokollok és vészhelyzetekre vonatkozó kézikönyv. Toledo Kórházi Komplexum. 3. kiadás; 2010. pp. 448-52.
  2. García Bermejo P, Mínguez Platero J, Tarrasó Gómez ML, Bosch Puchades R. Acute pancreatitis. Biliáris kólika. Akut kolecisztitisz. In: Cordero Torres JA, szerk. Sürgősségi és sürgősségi kézikönyv. A vészhelyzetek csoportja és a semFYC folyamatos figyelme. 2. kiadás; 2012. pp. 243-53.
  3. Naranjo Rodríguez A, Rodríguez Guerrero JM, de Dios de Vega JF. Epekövek. Orvosság. Emésztőrendszeri betegségek. Idepsa. Madrid. tizenkilenc kilencvenhat; 520-7.
  4. Bixquert M, Medina E. Cselekvés az emésztőrendszer orvosi-sebészeti vészhelyzeteiben. EMISA 1995. pp. 171-81.
  5. Roca Martínez FJ. A has klinikai ultrahangja. Barcelona: JIMS: 1989. pp. 148-65.
  6. Melgarejo F, Morales ML. Emésztőrendszeri vészhelyzetek. www.medynet.com
  7. Montoro M. A gasztroenterológia alapelvei a háziorvosok számára. Barcelona: Medika Edika, 1997.
  8. Walls R elnök, Hockberger R, Marx JA. Rosen. Sürgősségi orvoslás. Fogalmak és klinikai gyakorlat. 5. kiadás, 2003. Elsevier, Spanyolország.
  9. Westphal JF, Brogard JM. Epeúti traktus fertőzései. Útmutató a kábítószer-kezeléshez. Kábítószerek. 1999; 57: 81-91.

semFYC
Diputació, 320. 08009 BARCELONA [lásd a térképet ]
Tel .: 93.317.03.33 | Fax. 93.317.77.72 | [email protected]