Meghatározás

A nyelőcső tágulása olyan eljárás, amely különböző anyagokból és formákból készült kiegészítők bevezetéséből áll a nyelőcső lumenén keresztül, a különböző etiológiájú funkcionális vagy anatómiai szűkületek kezelésének részeként.

esophageal

A nyelőcső obstruktív patológiában szenvedő betegeknél a dysphagia a fő tünet.

A klinikai előzmények az esetek túlnyomó többségében lehetővé teszik a diagnózis felállítását.

Jelzések

A múltban a nyelőcső szűkületének különféle típusainak tágulata korlátozott volt, és a rendelkezésre álló műszerek hiánya volt az oka. Ez megváltozott az új kiegészítők bevezetésével.

A szűkület kezelésére rendelkezésre álló arzenál növekedése és a kielégítő eredmények ennek a technikának a nagyobb mértékű használatát eredményezték (1).

A fellépő szigorítások többsége másodlagos a reflux betegség szempontjából, és a hagyományos gyújtógyertyákkal általában könnyen kezelhető.

Vannak azonban más bonyolultabb okok, amelyek a szövődmények nagyobb százalékával társulnak, például a marók elfogyasztása miatt másodlagos szűkület, amelynek válasza a tágító terápiára változó, és egyes esetekben műtétet igényelhet.

A műtét utáni (laryngectomia) és a sugárkezelés utáni szűkületeket nehéz kezelni a műtét által kiváltott anatómiai változások és a sugárkezelés következtében fellépő fibrosis miatt.

A dilatátorokkal történő kezelésre fogékony egyéb patológiák a szkleroterápia miatt másodlagos szűkületek, az anastomosis helyén (vastagbél interpozíciója) és a neoplasztikus obstrukció következtében kialakuló stenózisok.

Ez utóbbi kiegészítő kezelést igényel lézerrel, BICAP-tal vagy protézissel (2).

Van egy olyan ritkábban előforduló entitások csoportja, amelyek szintén profitálhatnak ebből a technikából, például nyelőcső gyűrűk, membránok és néhány motilitási rendellenesség, például oropharyngealis dysphagia és diffúz nyelőcsőgörcs (3).

Az Achalasia patológiának külön fejezetet foglal el:

Mely esetben a dilatátorokkal végzett kezelés érvényes alternatíva, amelynek célja az alsó nyelőcső záróizom megszakítása.

A kezelés megkezdése előtt fontos a pontos diagnózis felállítása. A válaszarány 70 és 80% között változik. Általában egynél több dilatációs munkamenetre van szükség ezen eredmények eléréséhez (4-6).

A tágulás nem hasznos olyan esetekben, amikor a nyelőcső szűkületének oka az extrinsic kompresszió.

Az első dilatációs munkamenet elvégzése előtt a nyelőcsövet, valamint a felső emésztőrendszer többi részét endoszkópiával vagy kontrasztanyaggal végzett radiográfiával kell értékelni.

A nyelőcső tágulását még egy elemnek kell tekinteni az alapbetegség kezelésében (például: reflux, neoplasia, motilitási rendellenesség).

Ellenjavallatok

A nyelőcső akut perforációja abszolút ellenjavallat a nyelőcső tágulásához.

A relatív ellenjavallatok között van: koagulációs rendellenességek, előrehaladott tüdőbetegség, akut miokardiális infarktus, nyelőcsőműtét vagy közelmúltbeli laparotomia, garat- vagy nyaki deformitás és mellkasi aorta aneurizma.

Az egyidejű sugárterápia nem ellenjavallt a nyelőcső kitágulását. A biopszia készítése sem akadályozza a tágulatot (7-8).

Felszerelés és technika

Ma már többféle dilatátort tervezhetünk és építhetünk különféle anyagokból:

1. Higanyanyagok:

2. Fémes:

3. Hőre lágyuló és hegyes:

4. Labdák:

A rendelkezésre álló tágítók két nagy csoportra oszthatók: azokra, amelyeket a nyelőcső lumenén keresztül tolnak át, hosszirányú és sugárirányú erőt kifejtve a szűkület tágulásához (Hurst, Maloney, Eder-Puestow és Savary), és a ballon tágítókhoz, amelyek csak radiális erőt fejtenek ki.

A kitolt dilatátorok viszont fel vannak osztva azokra, amelyeknek nincs szükségük útmutatóra, például Hurst és Maloney, és olyanokra, amelyek átkerülnek egy olyan útmutatón, mint Eder-Puestow és Savary (9).

A léggömb-tágítókat át lehet vezetni egy vezetéken vagy közvetlen látás alatt az endoszkóp biopszia csatornáján keresztül. A léggömb hossza 3 és 8 cm között változik, és egy polietilén katéterhez van rögzítve, amelynek hossza 60 és 200 cm között lehet (10).

A tágítók kaliberje az általunk használt rendszertől függ, de 7 F és 60 Fr között lehet.

A gyertyák és lufi hatékonyságát a jóindulatú szűkületek kezelésében összehasonlító tanulmányok áttekintésekor az eredmények ellentmondásosak (11–12).

Különböző típusú dilatátorok használhatók achalasia esetén, és ha az eredményeket összehasonlítjuk a pneumatikus polietilén dilatátor és a felfújható ballon között, az eredmények hasonlóak.

Tágulások vezetőkkel:

Különösen hasznosak hosszú, keskeny vagy kanyargós szűkület esetén, posztsebészeti szűkület esetén is, ha társult divertikulum van, és nagy hiatal sérv jelenlétében. A fluoroszkópos kontroll értékes információkkal szolgál számunkra, ha az anatómiai síkok megváltoznak, vagy ha a szűkület helyét nem lehet átlépni az endoszkóppal (13). Jelenleg a vezetett polivinil-dilatátorok megjelenésével a fluoroszkópia nem mindig szükséges, ha irányított dilatációt kell végezni.

A nyelőcső dilatációja olyan eljárás, amelynek technikája, bár nem a konszenzus eredménye, az egyes endoszkóposok tapasztalatától és személyes érintésétől függ. Tágítási munkamenet előtt a páciensnek üresnek kell lennie a nyelőcső és a gyomor. Helyi érzéstelenítést kell alkalmazni. A szedáció opcionális, bár nagy segítséget nyújt nehéz eljárásokban vagy útmutatás során.

A tágító kaliberje és a tágulások száma az egyes esettől függ. Amikor az eljárás során ellenállásba ütközünk, ajánlott egy munkamenet során legfeljebb három dilatátort átadni, az átmérő progresszív növekedésével 1 mm-rel (összesen 3 mm). A tágulásokat újra kell kezdeni az utoljára használt számmal (14-16). A dilatáció utáni endoszkópia lehetővé teszi a nyálkahártya állapotának felmérését és a szövődmények korai felismerését.

A nyelőcső dilatációja a jóindulatú szűkület legtöbb esetben javítja és megszünteti a dysphagia kialakulását. Amikor elérjük a 39 és 45 Fr közötti átmérőt, a dysphagia gyakorlatilag eltűnik (17).

Gyűrűk vagy membránok esetében:

Általában csak egy nagy kaliberű dilatátor átadása szükséges a dysphagia végleges feloldásához.
Rosszindulatú szűkületek jelenlétében a dilatációra adott válasz általában átmeneti.

A jóindulatú vagy rosszindulatú szűkületek kezelésében elért eredmények ellenére a dysphagia kiújulhat, és új dilatációs munkameneteket indokolhat.

Bonyodalmak

A teljes szövődmény mértéke eljárásonként körülbelül 0,3%.

Az eset bonyolultsága, a dugó típusa és az endoszkópista tapasztalatai befolyásolhatják a szövődmények százalékos arányát.

A dilatáció fő szövődményei a perforáció, a vérzés és az aspiráció. Az átmeneti mellkasi fájdalom nagyon szoros szűkületben gyakori (18–19).

Tágulás utáni bakterémia fordulhat elő. A profilaktikus antibiotikumok szerepe ellentmondásos (20).

Bibliográfia

  • 1. Graham DY. Tágulás a nyelőcső jóindulatú és rosszindulatú szűkületeinek kezelésére. ln: Silvis SE (szerk.). Terápiás gyomor-bélrendszeri endoszkópia. lgaku-Shoin, New York, 1985.
  • 2. Sanowski RA. Nehéz nyelőcsőszűkületek, gyűrűk és szövedékek. Endoszkópiás Szemle 1990; 7: 9-23.
  • 3. Sanowski RA. Az alsó nyelőcsőgyűrű pneumatikus dilatációja. Am J Dig 1970; 25U407-412.
  • 4. Vantrappen G, Janssens J. Tágítani vagy műteni? Ez a kérdés. Bél 1983; 24: 1013-9.
  • 5. Ritcher JE. Műtét vagy pneumatikus dilatáció achalasia esetén: fej-fej összehasonlítás. Most minden kérdés megválaszolható? Gasztroenterológia 1989; 97: 1340-41.
  • 6. Spencer J. Achalasia cardia: tágulás vagy műtét? Gut 1993; 34: 148-9.
  • 7. Palmer ED. Perorális protézis gyógyíthatatlan nyelőcsőrák kezelésére. Am J Gastroenterol 1973; 59: 487-98.
  • 8. Barkin JS, Taub S, Rogers Al. A kombinált endoszkópia, biopszia és dilatáció biztonságossága a nyelőcső szűkületében. Am J Gastroenterol 1981; 76: 23-6.
  • 9. Dumon JF, Meric B, Sivac MV, Fleischer D. A nyelőcső tágulásának új módszere Savary-Gilliard bougies alkalmazásával. Gastrointest Endoscopy 1985; 31: 379-382.
  • 10. Kosarek RA. A gyomor-bél szűkületének hidrosztatikus léggömb dilatációja: országos felmérés. Gastrointest Endoscopy 1986; 32: 15–19.
  • 11. Cox JGC, Winter RK, Maslin SC és mtsai. Léggömb vagy bougie a nyelőcső szűkületének kitágítására? Dig Dis Sci 1994; 39: 776-81.
  • 12. Yamamoto H, Hughes RW, Scroedher KW és mtsai. A nyelőcső szűkületének kezelése Eder-Puestow vagy ballon tágítókkal; randomizált és prospektív, nem randomizált vizsgálatok összehasonlítása. Mayo Clin Proc 1992; 67: 228-36.

Hivatkozások

  • 13. Kadakia SC, Parker A, Carrougher JG és mtsai. A nyelőcső dilatációja polivinil bougies-kel jelölt vezetődrót segítségével fluoroszkópia nélkül: frissítés. Am J Gastroenterol 1993; 88: 1381-86.
  • 14. Boyce HW, Palmer, DE. A klinikai gasztroenterológia technikái. Szakasz lll. Springfield, II: Charles C Thomas, 1975.
  • 15. Tulman AB, Boyce HW. A nyelőcső dilatációjának szövődményei és a megelőzésükre vonatkozó irányelvek. Gastrointest Endosc 1981; 27, 229-34.
  • 16. Langdon DF. Három szabály a nyelőcső dilatációjában. Gastrointest Endosc 1997; 45: 111.
  • 17. Splecher JS. A gastrooesophagealis reflux betegség szövődményei. ln: Castell DO, szerk. A nyelőcső. Boston: Little, Brown and Company 1995; 533-4.
  • 18. Silvis SE, Nebel O, Rogers G és mtsai. Endoszkópos szövődmények. Az American Society of Gastro gastrointestinalis Endoscopy felmérés eredményei JAMA 1976; 235: 928-30.
  • 19. ASGE irányelv. Nyelőcső tágulás. Gastrointest Endoscopy 1998; 48: 702-4.
  • 20. ASGE irányelv. Antibiotikus profilaxis a gyomor-bél végére
Szerző:

JACOBO FERIS ALJURE
Gasztroenterológus, Andes ISS Klinika, Barranquilla. Belgyógyász professzor, Szabadegyetem