Ez a teljes szöveg az Alemana Klinika által 2000. december 1-jén és 2-án Santiagóban szervezett Továbbképző Orvostanfolyam, Infektológiai Modul szerkesztett és átdolgozott átirata.
Tanfolyamvezető: Dr. Luis Miguel Noriega.
Bevezetés
Hivatkozni fogok a protézises ízületi fertőzésekre és az elmúlt tíz-tizenkét évben a központomban felhalmozott tapasztalatokra. Ez a helyzet komoly problémává vált az eszközök beültetésének növekvő gyakorisága miatt. A hetvenes évek közepe óta drámai módon nőtt az Egyesült Államokban és minden bizonnyal Chilében és a világ más részein is beültetett protézisek száma. 1997-ben, az utolsó évben, amelyre vonatkozóan jó adatok állnak rendelkezésre hazánkban, 600 000 becsült becsléssel becsültük a teljes csípő- és térdprotézist. Ez nem veszi figyelembe az ízületek többi részét, például vállakat, könyökeket, ujjakat, bokákat stb. Kitérek ezeknek a fertőzéseknek az epidemiológiájára, mikrobiológiájára és diagnosztizálására, azok osztályozására, hogy javaslatot tegyek az orvosi és sebészeti kezelési stratégiákra, majd röviden kibővítem a nehéz probléma kezelésére rendelkezésre álló orvosi és sebészeti lehetőségeket.
Diagnózis
Ez nem nehéz, ha a protézisben fistulák vannak. Azonban nem minden betegnél jelentkezik ürítő fistuláris traktus, csupán az esetek körülbelül egyharmada publikált sorozatban. A láz ritka, kivéve az akut szeptikus ízületi gyulladásokat, amelyek nagyon ritkák a krónikus fájdalom szindrómához képest, amelyet nehéz megkülönböztetni a protézis aszeptikus lazításától. Az ödéma nagyon jól észlelhető a teljes térdprotézis során, de a csípőprotézisnél nehezebb. A legtöbb beteg bizonyos fokú fájdalommal és az érintett ízület funkcionális impotenciájával jelentkezik.
Ami a preoperatív vizsgálatokat illeti, amelyek lehetővé teszik a krónikus aszeptikus lazulás megkülönböztetését a fertőzéstől, számos tesztet kipróbáltak, például HSV, C-reaktív fehérje, ízületi folyadék aspiráció, röntgenfelvételek, csont és gallium szcintigráfia kombinációi, szcintigráfia technéciummal, A leukociták izotópos jelölése indiummal, nemrégiben pedig radioaktívan jelzett ciprofloxacinnal. A következtetés az, hogy egyetlen vagy közös teszt sem képes kategorikusan kizárni a fertőzést, alacsony érzékenysége és specifitása miatt. Így a traumatológus abba a helyzetbe kerül, hogy belép az osztályra, anélkül, hogy 100% -os biztonsággal tudná, van-e fertőzés vagy sem.
A sebészek tehát intraoperatív vizsgálatokra támaszkodva mondják meg nekik, hogy ellenőrizzék vagy eltávolítsák a protézist, vagy beavatkoznak-e egy fertőzés kezelésére. Gram foltja közismerten rossz ebben a tekintetben: több vizsgálatban az érzékenysége csak 10% volt. A termesztés, mivel nagyon specifikus, amint azt több sorozat is kimutatta, sajnos nem a művelet során vagy a pavilonban eredményezi az eredményeket, hanem sokkal később. Ezenkívül a kultúrákat számos helyzet befolyásolhatja, például orális vagy intravénás antibiotikumok preoperatív alkalmazása, vagy hamis negatívumhoz vezető helyi antibiotikumok. Egyre több olyan beteget észlelnek, akiknél antibiotikumokkal - például tobramicinnel vagy gentamicinnel - átitatott cementet használnak a fertőzés megelőzésére, és vannak olyan esetek, amikor több év után felülvizsgálatot végeznek, mert a cement megrepedt és jelenléte dokumentálják a gentamicin szinoviális folyadékban való elhelyezését a protézis közelében. Ez egyértelműen arra utal, hogy a kultúráknak erre az okra is lehetnek hamis negatívjaik.
Ezért a traumatológiai sebészek a történelem során a legtöbbet alkalmazták a fertőzés jelenlétének indikátoraként, a makroszkopikus vizsgálaton kívül a protézis körüli szinoviális szövet biopsziája. Lényegében azt keresi, hogy a polimorfonukleáris sejtek (PMN) száma a legnagyobb nagyítású mezőnként. Sajnos a fertőzés standardizált meghatározása a patológusok szintjén nincs. Számos tanulmány készült erről a 90-es években. Nagyon különböző módon értékelik őket, mezőnként 5 PMN, 10, 2 stb. és definíció szerint a prediktív érték 10 és 100% között mozog.
Sajnos igaz, hogy a protézis revíziójának elvégzése előtt ma nincs szabványos módszer arra, hogy megtudjuk, van-e fertőzés vagy sem.
Epidemiológia és mikrobiológia
Központunk adatai, amelyek 24 000 csípőízületi műtét és 14 000 teljes térdízület műtétet végeztek 1969 és 1991 között, azt mutatják, hogy mindkét esetben a fertőzés előfordulása a legmagasabb hat hónap és egy év között van az implantáció után, és hogy nagyon alacsony szintre esik egy-két év után. Ez arra utal, hogy epidemiológiai szempontból a legfontosabb patogenetikai mechanizmus egy operatív fertőzésben kezdődik, valószínűleg a seb szennyeződése vagy hematogén terjedése miatt a korai posztoperatív időszakban.
Ezen fertőzések mikrobiológiája nem sokban különbözik a hosszú csontos osteomyelitis esetében említettektől. Sorozatunkban a legtöbb fertőzés a következménye Streptococcus koaguláz (-), amelyek intézményünkben 70-80% -ban rezisztensek a meticillinnel szemben. Az esetek 23% -ában ennek köszönhető S. aureus, ebből 10-15% rezisztens a meticillinnel szemben. A polimikrobiális fertőzések 12% -ot tesznek ki, és a gram-negatív bacilusok nagyon ritkák; amikor megjelennek, akkor a korai posztoperatív időszakban van. Az esetek mindig 10% -át ismeretlen kórokozók okozzák, mivel a betegeket egy másik intézményből fogadják, ahol nem végeztek tenyésztést, vagy mert a tenyészet negatív volt. Ezen esetek nagy része anaeroboknak és streptococcusoknak köszönhető.
Az ezen a területen végzett kutatások kimutatták, hogy a fő kockázati tényezők a következők: immunszuppresszió, előrehaladott életkor, olyan betegségek, mint a cukorbetegség, a reumás ízületi gyulladás, az elhízás, a helytelen táplálkozás és mások. Egyes adatok arra utalnak, hogy az anesztézia kockázata, amint azt az Amerikai Aneszteziológusok Társasága figyelembe veszi, szintén kockázati tényező ezeknek a fertőzéseknek a HIV-ben szenvedő betegeknél. S. aureus, akiknél a korai posztoperatív időszakban nagyobb a staphylococcus fertőzések kockázata.
Kezelés
Miután elemeztük, melyek a magas kockázatú betegek, és mi a probléma mikrobiológiája és gyakorisága, most meglátjuk, hogyan kezelik ezeket a betegeket. Ezen esetek egyik jellemzője, amelyhez az infektológusoknak hozzá kell szokniuk, hogy a kezelés célja nem a fertőzés felszámolása. A cél egy funkcionális és fájdalommentes ízület elérése, ami a fertőzés felszámolását jelentheti, de nem feltétlenül.
Nincsenek randomizált összehasonlító vizsgálatok, amelyek összehasonlítanák a különböző típusú műtéti kezeléseket, és nagyon kevesen hasonlítják össze a különböző orvosi kezelési stratégiákat. Az antimikrobiális szerek, akárcsak az osteomyelitis esetében, szisztémás úton adhatók be, orálisan és intravénásan, vagy lokálisan antibiotikumokkal átitatott távtartókkal vagy gyöngyökkel. A kezelési döntést valójában különböző intézmények több sorozatának adatai, a kezelő orvosok és sebészek személyes tapasztalatai, valamint az egyes esetek körülményei alapján hozzák meg.
Dean Sakayuma, a Minnesotai Egyetem kutatója megpróbált rangsorolási rendszert kidolgozni a kezelési stratégiák kiválasztására. Definiálja az osztályokat: az első az az eset, amikor a protézist ellenőrzik, és úgy tűnik, hogy minden azt jelzi, hogy nincs fertőzés; két-három nappal később azonban a tenyészetek azt mutatják, hogy fertőzés van jelen. Pozitív intraoperatív kultúrának hívják. Ezekben az esetekben 90% -uk hat hét intravénás antibiotikummal oldódik meg, a protézis eltávolítása nélkül. A legtöbb esetben ezek a fertőzések az SCN miatt következnek be. A közzétett tapasztalatok a csípő és a térd teljes műtétére vonatkoznak.
A következő osztály a korai posztoperatív fertőzés, amely a műtét után egy hónapon belül bekövetkezik. Akut hematogén fertőzés van, amelynek bemutatása nem különböztethető meg a szeptikus ízületi gyulladástól. Nem ismert, hogy távoli forrásból származik-e, például fogászati tályogokból, hólyagfertőzésekből, tüdőgyulladásból vagy másokból, vagy egy évek óta szunnyadó fertőzés újrakezdése. Ezekben az esetekben megpróbálják megmenteni a protézist anélkül, hogy eltávolítanák. Úgy gondolom, hogy az ésszerű tennivaló a fertőzés azonnali leállítása és a protézis eltávolításával történő megmentése.
A másik osztály a krónikus fertőzés, amely krónikus fájdalom szindrómaként jelentkezik. Ezekben az esetekben a szokásos dolog a protézisek cseréje, amelyet hazánkban két szakaszban végeznek; Másrészt Európában, Németországban, pontosabban, egyetlen szakaszban hajtják végre.
Összefoglalva, a terápiás lehetőségek a következők: eltávolítás a protézis fenntartásával, hosszú vagy egész életen át tartó antimikrobiális terápiával vagy anélkül, valamint a protézis vagy a reszektív artroplasztika eltávolítása, majd a protézis újratelepítése akár egy, akár két szakaszban. Az utolsó, amelyet a térdnél használnak, de a csípő számára nem túl alkalmas, az arthrodesis, amely a protézis eltávolításából áll, majd az ízület rögzítetten hagyásából úgy, hogy el tudja viselni a súlyt.
Különböző intézmények nemrégiben készült eseteiben elemzik a protézis kiürítésével és karbantartásával kapcsolatos tapasztalatokat. A sikerek aránya központonként változik, 80 és 30% között mozog. A vizsgálat következtetése az, hogy megpróbálta meghatározni a betegek azon populációját, amely jól reagál erre a kezelésre.
Intézményünkben a protézis fenntartásával történő eltávolítás javallatai: jól rögzített protézisek, a behelyezéstől számított egy hónapon belül bekövetkező fertőzések, a tünetek legfeljebb néhány hétig tartó akut fertőzése, amelyet bizonyos specifikus mikroorganizmusok okoznak. Igyekszünk távol maradni a S. aureustól, és akkor tesszük, amikor SCN fertőzés van. Ha a protézist nem lehet eltávolítani vagy nem laza, ezért várhatóan nem lesz fájdalmas, a szervezet alacsony virulenciájú, nincs szisztémás fertőzés, nincs egyidejű bakterémia, és a beteg jól tolerálja a gyógyszereket, elnyomó antimikrobiális terápiát alkalmaz. Ha azonban ezeket a betegeket követi, akkor az elnyomás valóban ritka. A betegek általában egy vagy több antibiotikummal szemben intoleránssá válnak, ezeket meg kell változtatni.
Témát váltva a reimplantációra fogok utalni. Nyilvánvaló, hogy a legjobb funkcionális eredmény akkor jelenik meg, amikor a fertőzött helyett új protézist lehet újratelepíteni. A különböző sorozatok különböznek a betegek típusától, a műtéti technikától és az alkalmazott antibiotikumoktól, a követési időtől, a terápiás siker definíciójától stb. Hivatkozni fogok a különféle folyamatban lévő vitákra. Az első, azt hiszem, nagyon érdekes, hogy a protézis pótlása közvetlenül a műtét idején történik-e, vagy két szakaszban történik-e, hat hét és három hónap között, a fertőzött protézis eltávolítása és elhelyezése között. egy másik. Ez idő alatt az antibiotikum-terápiát orálisan vagy intravénásan alkalmazzák, legalább hat hétig. További viták az antibiotikumok szerepe, az antibiotikumokkal átitatott gyöngyök vagy cement használata, az orális vagy intravénás antibiotikum-terápia időtartama, végül az egyszer fertőzött, újbóli beültetett és újbóli beültetett magatartás. megfertőzni.
A reimplantációs idő egy szakaszos eljárás során 38 esetünket tanulmányoztuk S. aureus, ebből 22 csípő és 16 térd, 1980 és 1991 között kezelték. A nyomon követés hosszú volt, mivel emlékezni fog arra, milyen fontos a csont- és ízületi fertőzés eseteinek hosszú ideig történő követése. A kezelési kudarcok nagyon ritkák voltak, a staph-fertőzésnek csak egy esete fordult elő a 38 beteg között. Az újratelepítés ideje változó volt, mivel a sebész akkor végzi, amikor klinikailag elfogadható. A térdprotézisek esetében az átlagos idő 32 nap, a csípőprotéziseknél pedig körülbelül hat-hét hónap volt. Ezek a jelenlegi szabványaink: a térdben a protézis beültetése hat-nyolc hét, a csípőben pedig hat hét-három hónap után történik.
Az antibiotikumokkal impregnált cementeket és az impregnált gyöngyökkel vagy távtartókkal való helyi antibiotikum-terápia szükségességét illetően kétlépcsős reimplantáció során intézményünkben elemeztük az 1980 és 1989 között megfertőzött teljes térdprotézis eseteit. %, ami nagyon jó. A kudarc kockázati tényezőinek változóinak retrospektív elemzésében értékelték azokat a változókat, mint az időtartam, az intravénás antibiotikum típusa, a helyi antibiotikumok használata a reimplantáció két szakasza között, valamint a gazda tényezőket. Az egyetlen szignifikáns különbség az volt, hogy az antibiotikumokat a cementben alkalmazták a reimplantáció során. Ennek hiánya jelentené a kockázati tényezőt. Rutinszerűen tobramicint és vankomicint használtunk.
Az antibiotikumok szisztémás alkalmazásával kapcsolatban Dr. Yao rámutatott, hogy az infektológusok a húgyúti fertőzések kivételével nem tudták nagyon jól meghatározni az antimikrobiális terápiák időtartamát. Ez ugyanúgy igaz a közösségben szerzett tüdőgyulladásra, mint a protetikus ízületi fertőzésekre.
Általánosságban elmondható, hogy a közzétett sorozat szokásos időtartama hat hét. Fogalmunk sincs, mennyire megfelelő lehet rövidebb ideig beadni őket, vagy hogy az orális út jobb-e, mint az intravénás vagy fordítva. Kihasználtuk az általam említett vizsgálat lehetőségét, és a 38 betegben S. aureus amit bemutatok, kiértékelünk néhányat ezekből a paraméterekből. Mint mondtam, abban a sorozatban egyetlen kudarc volt. A kezelés átlagos időtartama 29 nap volt. Tudom, hogy ezeket az adatokat nem ellenőrzik, nem prospektívak vagy randomizáltak, de véleményem szerint nyitva hagyják az ajtót, hogy a rövidebb antibiotikus kezelések értékelhetők legyenek, amelyek a protézisek eltávolításával járnak.
A kicserélt protézis újból fertőzött problémája a legjobb esetekben 10-15% -ban jelentkezik. 34 másodszor kezelt csípőízületi műtétet elemeztünk, 1976 és 1992 között. Ezek közül 16-ot végeztek reszektív ízületi műtéten, hármat pedig újrafertőztek. Megpróbálták megsemmisíteni és fenntartani a protézist, vagy felszívni és eltávolítani, de a válasz gyenge volt. Az esetek közül tizenegyben megkísérelték a beültetést, nyolcat pedig újrafertõztek. Végül a betegek csak egyharmada ért el funkcionális protézist. Ez arra utal, hogy e betegek protéziseinek megmentésére a legjobb alkalom az első alkalom. Éppen ezért a páciens számára az első alkalomtól kezdve a lehető legtöbbet kell megtenni.
Jelenlegi normáink a következők: előnyben részesítjük a kétlépcsős pótlást, négy-hat hét intravénás antimikrobiális terápiával, térdízületi műtéteknél hat hétig, csípőízületi műtéteknél három hónapig várakozással, valamint vankomicinnel és most végül gentamicinnel.
Ez a teljes szöveg az Alemana Klinika által 2000. december 1-jén és 2-án Santiagóban szervezett Továbbképző Orvostanfolyam, Infektológiai Modul szerkesztett és átdolgozott átirata.
Tanfolyamvezető: Dr. Luis Miguel Noriega.