HOYOS SERGIO IVÁN, MD, M.Sc1.
ELSY CRISTINA SIERRA, MD2.

Kulcsszavak: epehólyag; epehólyag-daganatok; koleszterin; kolecisztektómia; polipok.

Összegzés

Az epehólyag-polipok a nyálkahártya bármely, a lumenbe vetülő vetülete. Osztályozhatók pszeudopolipokba (koleszterinpolipok és gyulladásos polipok) vagy valódi polipokba (jóindulatú vagy rosszindulatú). A valódi polipokkal ellentétben az álpolipák nem társulnak rákkal. Az általános populációban kimutatott polipok nagy százaléka (több mint 70%) felel meg a koleszterin polipoknak, amelyek gyakran kicsiek (

Bevezetés

A polip anatómiai-kóros fogalmát a nyálkahártya bármilyen vetületének leírására használják az epehólyag lumenje felé (1). Szövettanilag az epehólyag-polipok pszeudopolipokba (amelyekhez koleszterin-polipok és gyulladásos polipok tartoznak) és valódi polipokba sorolhatók, amely név alatt az epehólyag jóindulatú daganatai (adenomák, leiomiómák, lipómák és egyéb) és rosszindulatú daganatok (adenokarcinómák) szerepelnek. ).

Az álpolipák nem kapcsolódnak rosszindulatú átalakuláshoz; fordítva, a valódi polipok olyan elváltozásokat jelentenek, amelyek rákká válhatnak (adenoma-carcinoma szekvencia), vagy amelyek önmagukban rosszindulatú daganatot képeznek (3). Az epehólyag polipoid elváltozásai gyakori megállapítások a hasi fájdalomban szenvedő betegeknél vagy tünetmentes betegeknél végzett transzabdominális ultrahangban, olyan csoportokban, amelyekben 4–6% gyakoriságot írnak le (4).

Ultrahangon a polip egy rögzített képnek felel meg, amely a fény felé vetül, és amelynek jellemzően nincs akusztikus árnyéka, és amelynek alakja (ülő vagy kocsányos) és echogenitása (nagyobb vagy hasonló a máj parenchyma alakjához) változó (5). Általában e vizsgálat érzékenysége az epehólyag polipoid elváltozásainak kimutatására 36% és 90% között mozog, és egyidejű kolelithiasis hiányában eléri a 99% -ot (6). Az esetek 6–43% -ában hamis pozitívakról számolnak be (4), főleg azért, mert az epehólyag falába ágyazott nyálkahártya-redők, epeiszapok vagy apró kövek hibásan értelmezhetők polipként (7).

A pszeudopolipok és a valódi polipok közötti pontos differenciáldiagnózis felállítása elengedhetetlen a beteg terápiás megközelítéséhez, és ez képezi az epehólyag polipoid elváltozásainak vizsgálatának fő célját.

járványtan

Leírják, hogy az epehólyag polipoid elváltozásai nagyobb gyakorisággal bírnak az ázsiai populációkban, mint a nyugati populációkban (9,7% vs. 2%), és előfordulásuk az általános populációban 2% és 10% között van. Ezzel szemben az epekövek a nyugati országokban gyakoribb megállapítások, előfordulásuk az általános populációban 10% és 20% között van (8). Magasabb prevalenciát jelentettek a férfiaknál is, mint a nőknél (8-10).

A koleszterinpolipok az epehólyagban lévő polipoid elváltozások többségének (több mint 70% -ának) felelnek meg (4,8). Mérete gyakran kisebb, mint 8–10 mm (8). Másrészt a rákkal társult polipok az epehólyag polipoid elváltozásainak 3-8% -át képviselik; ezek közül akár 88% is elérheti az egy cm-nél nagyobb átmérőt (5). Egy nemrégiben végzett vizsgálat eredményei azt mutatják, hogy az egy cm-nél nagyobb átmérőjű polipoknak 24,2-szer nagyobb a rosszindulatú transzformáció kockázata, mint a kisebb méretűeknek (11.

Az epehólyag kis polipjai

A kis epehólyag-polipokat 10 mm-nél kisebb elváltozásokként definiálják; általában a koleszterin polipoknak felelnek meg. A koleszterin-polipok koleszterin-észterek és trigliceridek felhalmozódását jelentik az epehólyag submucosa részének lamina propriajának habsejtjeiben; Az ilyen felhalmozódás hatására a nyálkahártya kinyúlik a lumen irányába, aminek következtében az epehólyag fala megszerezheti az ezen elváltozásokra jellemző polipoid megjelenést (8). A koleszterin és a trigliceridek lokálisan felhalmozódhatnak, bevonva a submucosa egy vagy több területét, (12) vagy diffúzan, úgynevezett epehólyag-koleszterózis vagy eper-epehólyag (8).

A koleszterin polipok patogenezise még mindig vita tárgya. Olyan tényezők, mint a szabad koleszterin felszívódásának megváltozása az epe nyálkahártyájánál, valamint az acetil-koenzim-A koleszterin-acil-transzferáz (ACAT) szintjének vagy aktivitásának növekedése normál koleszterin-észter-hidroláz aktivitással, mindkét koleszterin-észterezésben részt vevő enzim javasolták meghatározó tényezőként e polipok kialakulásában (8). Egy korábbi tanulmány azonban azt találta, hogy az ACAT-szint hasonló volt koleszterózissal és anélkül szenvedő betegeknél (12).

Különböző genetikai tényezők kapcsolódtak a polipoid elváltozások vagy a kolelithiasis megjelenéséhez. Javasolták az összefüggést az apolipoprotein E polimorfizmusai között, amelynek központi szerepe van a koleszterin anyagcsere és a lipoprotein katabolizmus szabályozásában, valamint e betegek epe koleszterinszintjének növekedését. Hagyományosan úgy gondolták, hogy az E4/E4 genotípus hordozása meghatározó tényező a betegség patogenezisében. A legfrissebb eredmények azonban azt mutatták, hogy a kolelithiasisban vagy az epehólyag kicsi polipjában szenvedő betegek többsége hordozza az E3/E3 genotípust, és hogy csak egy kisebb részük rendelkezik egy vagy két E4 alléllal. Ezért jelenleg úgy vélik, hogy az apolipoprotein E4 nem olyan tényező, amely jelentősen növeli az epekövekre vagy polipokra való hajlamot (8,13).

A kis epehólyag-polipban szenvedő betegeknél az epehólyag köveiben szenvedőknél gyakori a koleszterin anyagcsere-zavar, például az epében lévő koleszterin kristályok és az emelkedett koleszterin-telítettségi index (8). Ennek ellenére beszámoltak az epehólyag mozgásának különbségeiről. A rendelkezésre álló eredmények azt mutatják, hogy az epehólyag mozgása kis polipokkal megőrződik. Ezzel szemben a kolelithiasisban szenvedő betegek az epe koleszterintelítettségének másodlagos eseményeként megváltoztatják az epehólyag összehúzódását és ellazulását (14), az éhomi térfogat növekedésével és az étkezés utáni ürítés százalékos csökkenésével. lenyelés. (8).

Ennek a különbségnek a magyarázatára azt javasolták, hogy kőbetegekben a koleszterin falon történő rendellenes felszívódása és az erősen telített epe jelenléte nagy mennyiségű koleszterin beépülését eredményezi a sarcolemma-ban, ami gyenge vezikuláris motilitást eredményez (14). ). Ezzel szemben az epehólyag kis polipjaival rendelkező betegeknél úgy gondolják, hogy a szarkoléma nem lenne teljes mértékben érintett, vagy hogy az a molekuláris hiba, amely koleszterin beépüléséhez vezet a szarkolemmába, inaktiválódik vagy hiányzik (8).

A kis polipban szenvedő betegek többségénél nem jelentkeznek specifikus epeúti betegség tünetei (5,15). Egy nemrégiben készült tanulmányban standardizált műszert alkalmaztak az epehólyag kicsi polipjaival rendelkező betegek klinikai megnyilvánulásainak értékelésére, és kiderült, hogy egyikük sem számolt be hasi tünetekről vagy epe betegségre utaló tünetekről a nyomon követés során (8).

A kis koleszterinpolipok ultrahang diagnosztikája a következő jellemzőknek felel meg: 10 mm-nél kisebb átmérőjű, hiperhangos, a falhoz rögzített, a fény felé vetített és akusztikus árnyékolás nélküli kép; Alakjukat és számukat tekintve különféle sorozatok arról számoltak be, hogy ezeknél a betegeknél a kocsányos és többszörös polipokat diagnosztizálják (8,17,18). Éppen ellenkezőleg, a valódi polipok gyakran olyan elváltozások, amelyek átmérője meghaladja a 10 mm-t, a máj parenchymaéhoz hasonló echogenitással, magányos megjelenéssel és heterogén formával - bár a kocsányos elváltozásokat dominánsnak írják le (5, 8.17). Jelenleg az ultrahang és a klinikai kritériumok használják a diagnózis felállítását, és ezért azokat, amelyek a polipoid elváltozások esetén a viselkedés meghatározására szolgálnak.

A diagnózis meghatározása után a kezelés annak valószínűségétől függ, hogy egy olyan polip előtt áll-e, amelynek nagy a kockázata a rosszindulatú daganat kialakulásában vagy a rák kialakulásában (1. ábra). Különböző megközelítéseket javasoltak ezzel kapcsolatban (5,17,19).

orvosi

Jelenleg azt javasolják, hogy a kolecisztektómiát jelezzék minden olyan beteg kezelésében, akiknél az epebetegség tünetei jelentkeznek, függetlenül az elváltozás méretétől, mert kimutatták, hogy hatással van a tünetek enyhítésére, vagy 10 mm-nél nagyobb polipoid elváltozások, a rákkal való összefüggése miatt (5,8,17,19).

Olyan kicsi (egy cm-nél kisebb) polipokkal rendelkező betegeknél, akiknek ultrahangjellemzői (alakja, száma és echogenitása) neopláziára utalnak, vagy akiknél az epehólyag adenokarcinóma kialakulásának kockázati tényezői vannak (50 évnél idősebb, kolelithiasis, nemi nő) ), fontolóra kell venni a műtétet (4,5,20,21).

Tünetmentes, kicsi epehólyag-polipos betegeknél a reszekció nem javasolt a jóindulatú lefolyás miatt, amelyet ezek az elváltozások kimutattak. Bennük az a viselkedés, hogy egy meghatározott időszakban várják és figyelik a sérüléseket; 3–6 havonta (4,19) vagy 6–12 havonta (5) javasolt egy vagy 2 éves klinikai vizsgálat és ultrahang követés a neoplasztikus átalakulásra utaló változások megjelenésének észlelése érdekében, mint például a polipok gyors növekedése vagy az epebetegségek tüneteinek megjelenése. Ilyen változások esetén mérlegelni kell a műtéti kezelést. Ha kizárják, a rendelkezésre álló információk azt jelzik, hogy a kis epehólyag-polipok nem fejlődnek rákká vagy hosszú távú szövődmények alakulnak ki; ezért vezetésének konzervatívnak kell lennie (4,5,8).

Azonban nincsenek olyan ellenőrzött klinikai vizsgálatok, amelyek értékelnék a kolecisztektómia előnyeit és hátrányait az epehólyag kicsi polipjaival rendelkező betegek klinikai és ultrahangos nyomon követéséhez, és egyelőre ezen elváltozások természetes kórtörténetének elemzéséhez. kohorsz-tanulmányokon alapuló kiadványok állnak rendelkezésre. Ennek eredményeként nincsenek randomizált klinikai vizsgálatokból származó információk, amelyek 10 mm-nél kisebb polipos betegeknél javasolnák vagy nem ajánlanák a kolecisztektómiát.

Ezért szükség van egy ilyen típusú tanulmányok megtervezésére és végrehajtására, amelyek középpontjában a műtéten átesett betegek morbiditásának és mortalitásának, valamint a rák kialakulásának meghatározása áll, összehasonlítva a nyomon követésre kiválasztottakkal. Hasonlóképpen, megfigyelési vizsgálatok elvégzésének fontosságát javasolták a neoplasztikus és nem neoplasztikus elváltozások, például a számítógépes tomográfia (vagy a komputertomográfia és a pozitronemissziós tomográfia és az endoszkópos ultrahang) pontos detektálási technikáinak érzékenységének és specifitásának értékelésére. a legkevésbé epehólyag-polipos betegek nyomon követésének legbiztonságosabb formájának meghatározása (22).

Következtetések

Bár az epehólyag-polipokat gyakran diagnosztizálják, kezelésük alapvetően két szemponttól függ: az elváltozások méretétől és a kapcsolódó tünetektől. Azokat az egy cm-nél nagyobbakat vagy a tüneteket reszekálni kell, az egy cm-nél kisebbeket és a tünetmenteseket pedig olyan időközönként ellenőrizni kell, amely az irodalomban nem nagyon világos (néhány esetében 3-6 hónap, egyeseknél 6-12 hónap). mások.), a rosszindulatú átalakulás nagyon alacsony kockázata miatt.

Epehólyag polipok

Absztrakt

Az epehólyag-polip az epehólyag falának nyálkahártya-felületének bármely kiálló elváltozására utal. A polip kifejezés magában foglalja a rendellenességek heterogén csoportját, beleértve a valódi polipokat (polipoid tumorok) és az álpolipokat, amelyek lehetnek gyulladásos vagy koleszterin polipok. A valódi polipokkal ellentétben az álpolipoknak nincs rosszindulatú potenciálja. A leggyakoribb (> 70%) polip a koleszterin polip; általában egy kis polip (1 cm), magányos, ülő és izoogén a máj parenchymával.

Az epehólyag polipoid elváltozásainak kezelése továbbra is ellentmondásos. Különböző tanulmányok kimutatták, hogy az 1 cm-nél nagyobb polipoid elváltozásokat kolecisztektómiával kell kezelni, mivel ezekben nagy a malignitás. A kolecisztektómia szintén tüneti enyhülést váltott ki. Éppen ellenkezőleg, a kis epehólyag-polipok, a tünetek és a bonyolító hiányzó tényezők természettörténete jóindulatúnak bizonyult, ami arra utal, hogy a kolecisztektómia nem javallt, és meg kell valósítani az ismételt ultrahang és orvosi vizsgálatokon alapuló „figyelem és várj” stratégiát.

Kulcsszavak: Epehólyag; Epehólyag daganatok; Koleszterin; Kolecisztektómia; polipok.

Hivatkozások

Levelezés:

SERGIO HOYOS, MD
E-mail: [e-mail védett]
és [e-mail védett] .
Medellin Kolumbia

1 egyetemi docens, Orvostudományi Kar, Universidad de Antioquia; Gasztrohepatológiai csoport, Antioquia Egyetem; Máj- és hasnyálmirigy-műtét és májtranszplantációs egység, Pablo Tobón Uribe kórház, Medellín, Kolumbia.
2 orvostanhallgató, Antioquia Egyetem; Gasztrohepatológiai csoport, Antioquia Egyetem, Medellín, Kolumbia.