Belgyógyászati ​​Társaság folyóirata
Buenos Airesből

Graves-betegség
Dr. Marna Paula Ricciardi

betegek -ában

én BEVEZETÉS

Csapadék tényezők
A különböző bizonyítékok és tanulmányok három vagy több tényezőt közvetlenül vagy közvetett módon érintettek a pajzsmirigy túlműködés kiváltó tényezőjeként: stressz, női nemi hormonok és bakteriális vagy vírusos fertőzések.
FESZÜLTSÉG
Nagyobb számú akut stresszes jelenség fennállását a betegség diagnosztizálása előtti hónapokban megerősítették. Állítólag még ismeretlen mechanizmusokkal indukálja az immunszuppresszió állapotát, ami valószínűleg másodlagos a kortizol és a kortikotrofin-felszabadító hormon (CRH) hatására.
SEX HORMONOK
NŐI
A női nem túlsúlya a betegség esetében és a különböző bizonyítékok arra utalnak, hogy a női szteroid hormonok felelősek ezért a különbségért. Feltételezzük, hogy az ösztrogének befolyásolhatják az immunrendszert a B-limfociták szintjén.A Graves-betegség gyakoribb a nőknél, és hajlamos a pubertás, a terhesség és a menopauza során megnyilvánulni; férfiaknál általában később jelenik meg, súlyosabb és gyakrabban oftalmopátia kíséri.		 FERTŐZÉSEK
A Graves-kórban szenvedő betegeknél fokozottan előfordul, hogy az ABO csoport oldható glikoproteinje nem szekretálódik a nyálban, mivel nagy a hajlam arra, hogy különböző fertőzésekben szenvedjenek, elsősorban bakteriális (Yersinia enterocoltica) és vírusos (retrovírus).


PATHOPHIOLÓGIA


KLINIKAI KÉP

A hyperthyreosis szindróma egyesíti a pajzsmirigyhormonok működésének másodlagos jeleit és tüneteit, másrészt a pajzsmirigy által elszenvedett strukturális változásokból eredő jeleket. Nagyobb nehézségek jelentik az atipikus formákat, különösen az időseknél, amelyeknél a jellegzetes megnyilvánulások jelentőségtelenné válnak másokká, mint amikor a tipikus fogyás vagy hiperkinézia helyett súlynövekedés vagy mély apátia jelentkezik.

ALTS. TÁBORNOK

A képen diffúz golyva, tirotoxikózis, infiltratív szemészeti és esetenként dermopathia szerepel. A tireotoxikózis kifejezés a keringő pajzsmirigyhormonok felesleges mennyiségének biokémiai és fiziológiai megnyilvánulására utal.
A legkorábbi és legállandóbb megnyilvánulások közül a gyors és intenzív fogyás megjelenése a szabály, és ellentétben áll a megnövekedett vagy legalább megőrzött étvággyal.
A hő intolerancia jellegzetes és szinte állandó, vörös, forró bőr és erős izzadás kíséri. A beteg hozzáállása nyugtalanságára és állandó hiperkinézisére jellemző, gyors és hirtelen mozdulatokkal, élénk nyelvezetű, valamint a nyakán és az arcán múló bőrpír jelenik meg. Az arckifejezés a türelmetlenség, a szorongás és a gyötrelem.

ALTS. Kardiovaszkuláris

ALTS. EMÉSZTÉSI

A bélritmuszavarok gyakoriak, de a hasmenés ritka; ami általában naponta több laza székletből származik, a bélritmus felgyorsulása miatt a szokásosnál kevésbé konzisztens. Korábban székrekedésben szenvedő betegeknél általában a ritmus normalizálódása figyelhető meg.
Az étvágytalanság, hányinger, hányás és hasi fájdalom kivételesen megjelenik, de amikor megjelennek, általában figyelmeztetnek a tirotoxikus krízis lehetséges megjelenésére.
Gyakran tapasztalható az étvágy növekedése és a fokozott kalóriaigény miatti fogyás.
A Graves-betegség gyakran társul a lisztérzékenységgel is, megzavarva a tüneteket.
A májfunkció megváltozása a tirotoxicosis súlyos formáiban fordul elő megemelkedett transzaminázszintek, FAL és gamma GT mellett; és csak súlyos formákban látható sárgaság és hepatomegalia. A Graves-betegség társulhat autoimmun hepatitisszel.

ALTS. KUTYÁK

Jellegzetesebb változás a bőr nedvességtartalma és melegsége, amely a bőr értágulatából és a túlzott izzadásból ered.
Míg a kezek általában melegek és nedvesek, a kéz textúráját megváltoztathatják foglalkozási vagy környezeti tényezők; ezért meg kell vizsgálni a karok belső részét vagy a mellkasát. A könyök puha és rózsaszín, a beteg megjelenése "kipirult". A tenyér erythema hasonlít a "máj tenyéréhez", sőt telangiectasias is jelen lehet.
A haj finom és törékeny, túlzott hajhullás és idő előtti őszülés lehet.
A körmök törékenyek és puhák, "Plummer körmeinek" hívják, mivel a köröm disztális pereme elválik a körömágytól, hosszanti csíkokkal és onicholízissel.
A viszketés a hyperthyroid betegek 7,4% -ában fordul elő.
Az Adisson-kórban megfigyelthez hasonló hiperpigmentáció néha nagyon észrevehető, de ettől eltérően nem befolyásolja a nyálkahártyákat, és nagyon enyhe a mellbimbókban, a hónaljban és a nemi szervekben.

OKULÁRIS KIÁLLÍTÁSOK

ALTS. LÉGZÉS

A terhességi nehézlégzés gyakori panasz a pajzsmirigy-túlműködésben, és annak köszönhető, hogy a tüdőfunkció nem képes alkalmazkodni ahhoz a gázcseréhez, amely szükséges a tirotoxikózis okozta megnövekedett oxigénfogyasztáshoz. Ebben fontos szerepet játszik a légzőizmok gyengesége, amelyhez néha a ventiláció vezérlésének diszfunkciója társul, a kemoreceptorok és a légzőközpont megváltozása miatt.

VESE, VÍZ ÉS ELEKTRONIKUS METABOLIZMUS

A pajzsmirigy-túlműködés megváltoztatja a vesefunkciót, fokozva a vese plazmaáramlását és a glomeruláris szűrést, ami az intrarenalis értágulatnak tulajdonítható, ami a test egészében tükröződik. A szomjúság és a polyuria, amelyet ezek a betegek néha szenvednek, és amelyek képesek szimulálni a diabétesz insipidusát, nem igazolhatók a tubuláris koncentrációs képesség által okozott minimális változásokkal, inkább a polydipszia tükröződésének tűnik, amely az angiotenzin II magas termelését okozza, ami jellemző a ezek a betegek. Az enyhe periorbitális ödéma a kéz és a láb szintjén, amelyet alkalmanként jelentenek, a víz és a só vese általi visszatartásából adódik, reagálva az effektív artériás térfogat csökkenésére. A disztális típusú, alacsony incidenciájú tubuláris acidózis bármely típusú hyperthyreosisban megjelenhet, amelyet hypercalciuria és későbbi tubuláris károsodás okoz. Az autoimmun eredetűek jellemzőek a GB-betegségre.
Néhány proliferatív glomerulonephritis esetről számoltak be, amelyben a tiroglobulin vett részt kiváltó antigénként.

OSTEOARTIKULÁRIS KÉSZÜLÉK

Az a magas gyakoriság, amellyel a tirotoxicosisban a csontszövet átalakító egységei aktiválódnak, fokozott reszorpcióval és kisebb mértékben képződéssel, e betegek 30% -ában csonttömegvesztést okoz, még inkább az időseknél és a menopauzás nőknél. A felgyorsult csontforgalom és a kalcium negatív egyensúlya következtében a kalcium és a foszfor kiválasztása megnövekszik a vizeletben, általában normokalcémia és esetenként enyhe hiperkalcémia kíséretében, ami az oszteokalcin és a szérum arányának növekedésével jár együtt. FAL.

ENDOKRINOLÓGIA ÉS METABOLIZMUS

HEMATOPOIETIKAI RENDSZER

A vérképző rendszer megváltozása ritka a hyperthyreosis során; a leggyakoribb megállapítás az eritrocita tömeg kismértékű növekedése, amely a hematokritban nem nyilvánvaló a plazma térfogatának párhuzamos növekedése miatt.
Ritkábban általában egy macrocytás vérszegénység figyelhető meg, a folsav és a B12-vitamin fokozott metabolizmusa miatt. A fehér sorozat változásai minimálisak és enyhe limfocitózissá válnak.

DIAGNOSZTIKAI MÓDSZEREK ÉS KIEGÉSZÍTŐ VIZSGÁLATOK A HIPERTIROIDIZMUS VIZSGÁLATÁBAN.

A pajzsmirigy-pajzsmirigy-túlműködés vizsgálatára ma már számos teszt áll rendelkezésre. Figyelembe véve azt a célkitűzést, amelyre teljesítik őket, megkülönböztethetjük azokat, amelyek információt nyújtanak számunkra a pajzsmirigy működésének állapotáról, azoktól, amelyek segítenek tisztázni az azt kiváltó okokat.

VIZSGÁLATOK A HIPERTIRIDISZTIKA ETIOLÓGIájának MEGHATÁROZÁSÁRA

Pajzsmirigy-ellenes antitestek. TPO (anti-peroxidáz) antitestek: Autoimmun jellegű pajzsmirigy-folyamatokban gyakran detektálnak keringő antitesteket, amelyek a citoplazmában található mikroszómális antigén ellen irányulnak.

A pajzsmirigy-peroxidáz (TPO) a mikroszóma legfontosabb és valószínűleg egyetlen antigén komponense. Az acTPO-kat a tioridokban előforduló autoimmun folyamat létezésének legspecifikusabb markerének kell tekinteni, minél magasabb, annál magasabb a titer, amelyen megjelenik, amit a közte és a pajzsmirigyben lévő infiltrációs limfocita között fennálló jelentős összefüggés is bizonyít. . A legmagasabb titereket Hashimoto pajzsmirigy-gyulladásában találjuk, bár a Graves-kór hasonló titereket is felmutathat.

Figyelembe kell venni, hogy a normál populáció 10% -ában a TPO antitestek pozitív meghatározása nagyon alacsony titereken látható; és a nem autoimmun pajzsmirigybetegségben szenvedők 11% -a hamis pozitív eredményt tud felmutatni.

Anti-tiroglobulin (TG) antitestek: Ez volt az első antitest, amelyet az autoimmun pajzsmirigy-folyamatban írtak le, de csak a limfocita pajzsmirigy-gyulladásban szenvedő betegek 60% -ában és a Graves-kórban szenvedők 30% -ában jelenik meg.

Jelenleg az autoimmun pajzsmirigybetegség azonosításához ezt az antitestet el kell hagyni.

Anti TSH receptor antitestek ('FRAb): Az anti' I'SH receptor antitesteknek két fajtája létezik, a TS (stimuláns) és az 'l'13 (gátló). A „VS felelősek a hormonok szintéziséért és túlzott és autonóm felszabadulásáért. rágcsálók. Ez az állandó inger, amelyet a pajzsmirigy szintjén vált ki, fenntartja a Graves-kór hipertireózisát. Specifikusak erre a betegségre (TRAb), és ezen betegek 90% -ában vannak jelen. Azok a címek, amelyeken észlelik őket, párhuzamosan futnak a betegség természetes kórtörténetével, súlyosbodásokban és remissziókban tűnnek el.

KÉPDIAGNOSZTIKAI TECHNIKÁK

Pajzsmirigy szcintigráfia: A pajzsmirigyben egy radioaktív gyógyszer, általában a Tc99 beadása után fennálló radioaktivitás lapos kép formájában történő grafikus ábrázolása. Képet ad egy pajzsmirigyről, amely pillangószárnyakra hasonlít. Ez a technika a) segít a tirotoxikózis okának megállapításában; b) kiértékeli a felvételi terület mirigyének méretét a legmegfelelőbb séma kiválasztásához 1131-gyel; e) a beteg nyomon követése a kezelés után.

Pajzsmirigy ultrahang: Egyszerű, nem invazív módszer, amely diagnosztikai segítséget nyújt a pajzsmirigy szövetében bekövetkező változások, például a golyva méretének, echogén szerkezetének és a csomók jelenlétének vagy hiányának értékelésében. Így Graves-kórban általában közepes, homogén golyva figyelhető meg normális vagy kissé alacsony intenzitással.

SÍVBETEGSÉG ORVOSI KEZELÉSE

Ennek a pajzsmirigy-túlműködésnek három alapvető célja van: a pajzsmirigyhormonok túlzott termelésének normalizálása, a kiújulások megelőzése és a klinikai megnyilvánulások mielőbbi enyhítése az euthyreoidizmus eléréséig.
A tudatlanság, amely az eredő okokról létezik, nem teszi lehetővé etiológiai kezelés alkalmazását, az egyetlen, amely elérné a végleges gyógyulást. Csak azok a gyógymódok ismerik el a hatékonyságot, amelyek célja a fő patofiziológiai rendellenesség, a pajzsmirigyhormonok szupranormális szintézisének elnyomása.
Három lehetőségünk van erre: orvosi kezelés, műtéti kezelés és radioaktív jódos kezelés. Az első e hormonok túlzott termelésének gátlására összpontosítja antitireoid gyógyszerek beadásával; a másik két terápiás módban a pajzsmirigy feleslegét sebészi beavatkozás vagy intracelluláris sugárzás szünteti meg, ezáltal normalizálva a T3 és T4 keringési szintjét.

Pajzsmirigy-ellenes gyógyszerek

Hagyományos rendszer:

Mellékhatások:

Szervetlen jód és radiográfiai kontrasztanyagok

A szervetlen jód beadása az egyik legszélesebb körben alkalmazott terápiás alternatíva. Jelenleg javallatai a tirotoxikus krízis kezelésére korlátozódtak, ezen betegek előkészítése során, akiknek részleges pajzsmirigy-eltávolításon esnek át, valamint az I131 beadása utáni hyperthyreosisában.
A hyperthyreosisban a jód gátolja a pajzsmirigy működését (Wolff-Chaikoff-effektus), amelyben a jód transzportjának, oxidációjának és szerveződésének csökkenése vesz részt, ami a T4 és T3 felszabadulásának hirtelen blokkolásával jár. A 131I dózis beadása után is fennmaradó tirotoxikózis kezelésében lugol-oldatot vagy jód-jodid-oldatot alkalmaznak, amely 5% metalloid-jódot és 10% kálium-jodidot tartalmaz, amelyből három-öt cseppet (8 mg jódot) adnak be. cseppenként) naponta kétszer.
A szervetlen jódhoz hasonló jelzésekkel jódozott kontrasztanyagokat, például jopanoátot és nátrium-ipodátot használnak. Hyperthyreos betegeknél 1 g/nap dózisban, két dózisban adva gyors csökkenést eredményez a szabad T3 szérumsebességében és a szabad T4 lassabb csökkenését, mindkettő az rT3 növekedésével jár.

Kiegészítő vagy palliatív kezelés
Bétablokkolók

A hyperthyreosis számos klinikai megnyilvánulása hasonló a hypercatecholaminerg aktivitásból eredőkhöz, annak ellenére, hogy Graves-kórban a katekolamin-koncentráció általában normális vagy alacsony, ezért a béta-blokkolók alkalmazása nagyon hasznos palliatív kezelésként.

A béta-adrenerg blokkolók adása a betegnek gyors enyhítést nyújt azoknak a megnyilvánulásoknak, amelyek hiperadrenerg állapotot szimulálnak, például remegés, nyugtalanság, tachycardia, szívdobogás, izzadás és hőérzékenység, anélkül, hogy a pajzsmirigy hiperfunkciójára vagy a szérumra bármilyen hatást gyakorolna. Ezeknek a hormonoknak a szintje továbbra is a propanolol a legszélesebb körben alkalmazott.

A tirotoxikus válság a legnyilvánvalóbb rendellenesség, amelyben a béta-blokkolók gyakorolják a legnagyobb hatást. A fenti esetekben a maximális előny eléréséhez szükséges dózis propanolol betegenként nagyon eltérő, de általában 80-160 mg/nap közötti adag három adagra osztva szükséges.

Glükokortikoidok

A Graves-kór kezelésében való alkalmazását a T4 perifériás átalakulása T3-ba történő gátló, bár gyenge hatása és a pajzsmirigyhormon-szekréció elnyomása indokolja. Javallatai a szemészeti kezelésre korlátozódnak, és a tirotoxikus krízisben támogató intézkedésként jóddal, béta-blokkolókkal és pajzsmirigy-ellenes gyógyszerekkel együtt.

A pajzsmirigy-megbetegedések közül a Graves-kór a leggyakoribb, és diffúz golyva, tirotoxikózis, infiltratív orbitopátia és néha dermatopátia jellemzi. A tiroperoxidáz, a tiroglobulin és a TSH receptor elleni antitestek jellemzik, és a T-sejtek által közvetített autoimmunitás is jellemzi.

A betegség gyakoribb a nőknél, mint a férfiaknál, aránya 10: 1, és a hyperthyreosis leggyakoribb oka 40 év alatti betegeknél.

A tünetek közé tartozik az idegesség, az izzadás, a hő intolerancia, a szívdobogás, az aszténia, a fogyás, a hasmenés, a golyva, a finom remegés, a menstruációs rendellenességek és az infiltratív oftalmopátia.

A diagnózis felállításához a pajzsmirigybetegség (gyakran előforduló) klinikai és családi anamnézisén túl a T3, T4 (amelyek emelkedettnek tűnnek), TSH (csökkentnek tűnő), pajzsmirigy szcintigráfia, ultrahang, szcintigráfia adagolásán alapulnak I131, anti TG, TPO és TRAb antitest titrálás felvételével.