Gyomor adenokarcinóma és mély cisztás gyomorhurut olyan betegeknél, akiknek kórtörténetében krónikus gyomorhurut és NSAID-ok folyamatos alkalmazása szerepel.

Dr. Guggisberg Wilhelm *, Ramírez Ana K *, Ruiz María E *, Madrid Ylbia *, El Sarrouh María M **, Martínez Yolette **.

* Gasztrointesztinális és májpatológiai részleg "Dr. Pedro Grases G." Anatomopatológiai Intézet "Dr. José A. O`daly", Venezuelai Központi Egyetem.

** Gasztroenterológiai Szolgálat, Caracasi Egyetemi Kórház, Venezuelai Központi Egyetem. [email protected].

Bemutatásra kerül egy 70 éves, krónikus aktív gyomorhurutban (GCA) szenvedő beteg esete, NSAID-ok krónikus alkalmazása és pylorus stenosis. Egy egyszerű részösszegű gasztrektómián esett át, és az antrum és a pylorus jól differenciált, szűkülő adenokarcinómáját találta, beszivárgással a perigasztrikus zsírszövetig és a disztális reszekciós határig; Mély cisztás gyomorhurut (GCP) az antrumban és a pylorusban diszpláziával, a daganattal tarkítva, és multifokális GCA.

Négy publikált eset ismerteti a GQP és a gyomor adenokarcinóma együttélését (csak kettő van közvetlen kapcsolatban). Ez az egyetlen, amelyben leírják e két entitás együttélését az NSAID krónikus alkalmazásával összefüggésben. Ez megerősíti a PPG mint premalignus elváltozás fontosságát, amely nem feltétlenül kapcsolódik műtéti kórelőzményhez, mivel lehetséges más, a gyomornyálkahártyát károsító szerek (pl. NSAID-ok) beavatkozása annak előállításához.

Bemutatunk egy 70 éves, aktív krónikus gyomorhurutban (ACG), NSAID-ok krónikus alkalmazásában és pylorus stenosisban szenvedő női beteg esetét. Egyszerű szubtotális gasztrektómia után váratlanul találtak egy szűkületes, jól differenciált Adenocarcinomát az antrumnál és a pylorusnál, beszivárogva a perigasztrikus lágy szövetekbe és a disztális reszekciós peremre; valamint az antrumnál és a pylorusnál fellépő mély gyomorhurut cystica (GCP) diszpláziával, a daganattal keverve, és multifokális GCP.

Csak 4 olyan esetet publikáltak, ahol a GCP és a gyomor adenokarcinóma együttélését írták le (csak 2 közvetlen társulással). Ez az egyetlen eset, amely eddig leírja e két entitás kapcsolatát az NSAID-k krónikus alkalmazásával. Ez megerősíti azt az elképzelést, hogy egy ilyen premalignus állapot nem feltétlenül kapcsolódik nemcsak a műtét utáni korábbi gyomor állapotokhoz, hanem más nyálkahártya károsító szerekhez, például NSAID-okhoz is.

Megkapta 2008. szept. áttekintették 2008. nov. Elfogadott 2009. január.

BEVEZETÉS

Venezuelában az Egészségügyi Világszervezet 2002. évi adatai szerint a gyomorrák előfordulása évente a férfiaknál a harmadik, a nőknél a hatodik helyen áll, értéke 18, illetve 11 új eset/100 000 lakos. Az Egészségügyi és Szociális Fejlesztési Minisztérium nyilvántartásából származó adatok szerint az Andok államokban fordul elő a legtöbb előfordulás, elsősorban Táchira államban, majd Mérida, Trujillo, Lara állam, valamint Nueva Esparta és a szövetségi körzet következik.

A gyomorrák kevésbé ismert prekurzor elváltozásai között találunk mély cisztás gyomorhurutot (GQP). Ez egy ritka, megszerzett eredetű jóindulatú elváltozás, amely a foveoláris epithelium megnyúlásával, hiperpláziával és a mirigyek cisztás dilatációjával jár, általában a submucosáig terjed, és ritkán még a muscularis proprián túl is 1. A muscularis nyálkahártya megszakadása okozza, amelyet a gyomornyálkahártya eróziója okoz, a krónikus gyomorhurut, az epe reflux vagy az ischaemia okozta kevéssé ismert tényezők miatt. A legtöbb esetben gyomorműtétekkel társul 2. Néhány alkalommal leírták a nem operált gyomor 3,4,5 eseteiben is, amely potenciálisan rákot megelőző elváltozásnak tekinthető 6. Számos szerző dokumentálta a GQP és a gyomor karcinóma egyidejű előfordulását, de a két állapot közötti összefüggés továbbra is homályos az 5., 7., 8., 9. napig. Amit eddig tudni lehet, hogy a GQP esetenként a gyomor diszpláziájához kapcsolódik 10, 11,12 .

Kísérleti bizonyítékok arra utalnak, hogy ezekben az elváltozásokban az adenocystás mirigyek mély szaporodása önmagában rákmegelőző változást jelent. A tumor markerek és a sejtproliferáció immunhisztokémiai technikákkal történő alkalmazásával sikerült kimutatni, hogy a folyamat karcinogenezisében specifikus szekvencia van a dysplasia és a carcinoma között5. Az NSAID-ok által kifejtett hatás szerepe a GQP patogenezisében nem biztosan ismert. Noha a nem szteroid gyulladáscsökkentők a gyomorrák kockázatának csökkenésével állnak összefüggésben, 14 az is igaz, hogy fontos káros hatásuk a krónikus gyomorhurut kiváltó okaként bizonyult. Ismert, hogy hatása egyrészt az iszkémia kialakulásával, másrészt a gyomornyálkahártya kémiai védőgátját fenntartó homeosztatikus mechanizmusok megszakadásával függ össze. Ez fokozhatja más káros tényezők hatását annak érdekében, hogy lehetővé tegye a GQP megjelenésével kapcsolatos változások fejlődését. Leírjuk annak a betegnek az esetét, aki GQP-vel társult gyomor adenokarcinómában szenvedett, korábbi krónikus NSAID-ok és multifokális krónikus gastritis esetén.

A KLINIKAI ESET BEMUTATÁSA

Ez egy 70 éves nőbeteg, aki mérsékelt intenzitású, 10 hónapos evolúciós epigasztrikus fájdalomért folyamodott, amelyet súlyosbított az étel bevitele és az akalmia a protonpumpa-gátlók (omeprazol) lenyelése után. Egyidejű, alkalmi hányás, hyporexia és számszerűsített súlycsökkenés 30 kg. Ismert magas vérnyomás, Losartan 50mg OD-vel kezelve és aszpirinnel (100mg/nap) is kezelik körülbelül egy évig.

A fizikális vizsgálat enyhe mucocutanális sápadtsággal és a laboratóriumi vizsgálatokkal hipokróm vérszegénységet és hipoalbuminémiát mutattak ki.

A felső gyomor-bélrendszeri endoszkópián B fokú reflux oesophagitis, pangásos antrum gastropathia és pylorus stenosis mutatkozott.

A morfológiai vizsgálat feltárta a H. Pylori által okozott antrális aktív krónikus gyomorhurutot. A hasi tomográfia a szokásos módon zárult le.

A tünetek súlyosbodása miatt (a kezelés változása ellenére) subtotal disztális gastrectomiát végeztek komplikációk nélkül.

A kóros vizsgálat egy jól differenciált, szűkületes gyomor adenokarcinómát tárt fel, amely az antrumban és a pylorusban található (1. ábra), a fal beszivárgása a perigasztrikus zsírszövetbe, és a disztális reszekciós határon van (2. ábra). A daganattal keveredve és ennél nagyobb területen kiterjedve a GQP-t az antrumban és a pylorusban bizonyították, magas és alacsony fokú hámdiszplázia területeivel (3. és 4. ábra). Ezenkívül multifokális aktív krónikus gastritis.

adenokarcinóma

A GQP premalignus elváltozásnak tekinthető, mivel leírják mind az alacsony, mind a magas fokú dysplasiaval való összefüggését. Az esetünkben az adenokarcinóma komponens tanulmányozása során azt tapasztaltuk, hogy szorosan keveredik a jóindulatú foveoláris epitheliumból álló magas és alacsony fokú dysplasia területtel rendelkező, jóindulatú foveoláris hámból álló cisztás elváltozásokkal, amelyek túlnyúlnak és behatolnak rajtuk túl, és kisebb átmérőjű mirigyeket képeznek citológiailag rosszindulatú sejtekkel borítva (3. és 4. ábra).

NSAID-ok krónikus bevitelének szerepe a betegség patogenezisében esetünkben nem egyértelmű. Lehetséges, hogy más tényezőkhöz kötődik ahhoz, hogy legalább a GQP megjelenését befolyásolja, és nem későbbi rosszindulatú folyamatában, mivel, mint ismeretes, védő aktivitással rendelkezik a rosszindulatú daganatok kialakulása ellen 14 .

BIBLIOGRÁFIAI HIVATKOZÁSOK

1. Okada M és mtsai. A gastritis cystica mély gyomornyálkahártya redőként jelenik meg: az endoszkópos ultrahangvizsgálat és a mucosectomia szerepe a diagnosztikai munkában. Gastrointest Endosc, 1994; 40: 640-644. [Linkek]

2. Franzin G, Novelli P. Mély cisztás gyomorhurut. Histopathology, 1981; 5: 535-547. [Linkek]

3. Park JS és mtsai. A nem operált gyomorban talált gastritis cystica polyposa endoszkópos kezelése. Gastrointest Endosc, 2001; 54: 101 ± 103. [Linkek]

4. Bochade D és mtsai. Mély cisztás gyomorhurut műtét nélküli gyomorban. Endoszkópia, 2007; 39: E80-E81. [Linkek]

5. Mitomi H és mtsai. A carcinoma kialakulásával összefüggő mély cisztás gastritis esetének immunhisztokémiai elemzése. Scand J Gastroenterol. 1998. nov. 33 (11): 1226-9. [Linkek]

6. Song YL és mtsai. Mély cisztás gasztritisz esete magas fokú tubuláris adenómákkal társítva. Koreai J Gastroenterol 2004; 43: 52-55. [Linkek]

7. Qizilbash AH. Gastritis cystica és carcinoma, amely a régi gastrojejunostomy sztómában jelentkezik. Can Med Assoc J. 1975, június 21; 112 (12): 1432-3. [Linkek]

8. Morishita Y és mtsai. Gyomor ütközési daganat (karcinoid és adenokarcinóma) mély cisztás gyomorhurut. Arch Pathol Lab Med. 1991 okt. 115 (10): 1006-10. [Linkek]

9. Hye JC és mtsai. Gyomor adenokarcinóma esete mély cisztás gyomorhurutból. Koreai J Gastrointest Endosc. 2004; 28: 237-241. [Linkek]

10. Littler ER, Gleibermann E. Gastritis cystica polyposa (gyomornyálkahártya prolapsus a gasztroenterostomia helyén, cisztás és infiltratív epitheliális hiperpláziával). Rák 1972; 29: 205-9. [Linkek]

11. Fonde EC, Rodning CB. Mély cisztás gyomorhurut. Am J Gastroenterol 1986; 81, 459-64. [Linkek]

12. Iwanaga T, Koyama H, Takahashi Y, Taniguchi H, Wada A. Diffúz submucosalis ciszták és a gyomor karcinóma. Rák 1975; 36: 606-14. [Linkek]

13. Allen JR, Norback DH. Poliklórozott bifenil- és trifenilindukált gyomornyálkahártya-hiperplázia főemlősökben. Tudomány 1973; 179: 498-9. [Linkek]

14. Akre K és mtsai. Aspirin és a gyomorrák kockázata: populációalapú eset-kontroll tanulmány Svédországban. British Journal of Cancer, 2001; 84, 965–968. [Linkek]