gyomorcsövek

Belén Cobo García
Alcorcón Alapítvány Egyetemi Kórház. Madrid

Bevezetés

A gyors szekvenciaindukció (ISR) és az ébrenléti intubáció gyakori érzéstelenítési technikák a gyomortartalom tüdőszívás (PA) kockázatának kitett betegek indukciójában. Ezen betegek közül sokan az indukció előtt tubust hordoznak, általában nasogastricus (NGS) (1,2). Nincsenek olyan klinikai irányelvek vagy randomizált klinikai vizsgálatok, amelyek foglalkoznának az NGS kezelésével az indukció során, mely betegeknek kell hordozniuk az NGS-t, valamint arra, hogy előnyösebb-e fenntartani, visszahúzni a nyelőcsőbe, vagy teljesen az indukció előtt. Prospektív tanulmányok vannak a gastroesophagealis reflux (GER) incidenciájáról NGS-ben szenvedő betegek különböző csoportjaiban az indukció során (2).

Mindezek mellett, és különféle szerzők klinikai tapasztalatainak kiértékelésével, a nyelőcső elváltozásai, a GER vagy a gyomor duzzanata miatt a PA kockázatának kitett betegeknél javasolnak egy algoritmust a légutak kezelésére (AV), hogy segítsék az SNG döntését. menedzsment.

Történelmi áttekintés

1.- A gyomorelvezetési csövek típusai:

Vannak utalások a gyomorelvezetési csövek (SDG) 400 évvel ezelőtti alkalmazására a mérgezések utáni gyomormosás táplálására vagy elvégzésére. 1921-ben az egylumenű Levin csövet a gyomor táplálására és elvezetésére tervezték. 1934-ben Miller és Abbott kettős lumencsövet tervezett, amelynek csúcsán lufi volt, hogy megakadályozza a gyomor regurgitációját. Céljuk az volt, hogy megakadályozzák a GER-t a mandzsetta felfújásával a GE csomópontjában. Hamarosan ezt a technikát nehéznek találta tartsa fenn a jó tömítést anélkül, hogy helyi károkat okozna.

A Salem-Sump katétert az 1960-as években vezették be kettős lumenű katéterként, amelynek gyomor-elvezető csöve és egy kisebb másodlagos csöve nyitott a légkör felé, hogy lehetővé tegye a levegő áthaladását és elkerülje a nyálkahártya károsodását az aspiráció során. A kezdeti gumiból poliuretánhoz és szilikonhoz mentünk. Jelenleg a próbák radioplama markerekkel rendelkeznek, méretük 14 és 20 F között van, amelyeket felnőtteknél használnak.

A szájüregen vagy az orron keresztül helyezik be őket, a páciens éberségétől függően, ha intubálják, orrelváltozást mutat, és ha a posztoperatív időszakban szükség van rá.

2.- SNG jelzés:

Az 1930-as évektől kezdve a hasi műtétekben a gyomor dekompressziója gyakori a PA, az anasztomotikus szivárgás vagy a varratok kiszáradásának megelőzése érdekében. Ez a gyakorlat csökkent hasi duzzanattal és posztoperatív hányással járt.

De másrészt az NGS a posztoperatív ileus perzisztenciájához kapcsolódott, puszta jelenléte pedig a GER-hez társult. Ezenkívül felhasználása nem volt mentes az olyan szövődmények alól, mint a köhögés, hányinger, hányás (nagyobb az aspiráció és a hemodinamikai elváltozások kockázata), az endobronchialis, a koponyán belüli vagy a középfül elhelyezése, a vérzés, a fekély, a perforáció stb. Ezért az SNG elhelyezéséről megállapított kritériumok alapján kell dönteni.

3. - A GER megelőzése a Sellick előtti korszakban:

Különböző technikákat alkalmaztak:

- regionális érzéstelenítés (elsősorban magas spinalis érzéstelenítés).

- Ébressze fel az orotrachealis intubációt közvetlen laryngoscopiával vagy vak orr intubációval spontán légzésben.

- Inhalációs indukció hiperventilációval az apnoe és a hányást megelőző légzési görcs epizódjainak megelőzése érdekében.

- Intravénás indukció és relaxáció félig ülő helyzetben -40º. Azt feltételezte, hogy a maximális intragasztrikus nyomás a nyugodt páciensnél 18 cm H2O; a 40 ° -os félig ülő helyzet a felnőtt betegben a gégét körülbelül 19 cm-rel megemeli a GE csomópont felett, így a gyomortartalom nem érte el a gégét.

- Egyéb technikák: A műtét késleltetése, a gyomortartalom csővel történő kiürítése, és preindukciós hánytató szerek, például apomorfin.

Az NGS műtét előtti elhelyezése és fenntartása az indukció során a leggyakoribb gyakorlat volt.

4.- Sellick krikoid nyomású manővere:

Sellick (1) 1961-ben javasolta a cricoid nyomás (CP) manővert a GER és a PA megelőzésére. A nyelőcső felső részének kézi nyomással történő elzáródásából állt a cricoid porcra (CC), ami azt bizonyította, hogy a CP eltörölte a nyelőcső lumenjét az 5. nyaki csigolya szintjén.

Sellick eredetileg megjegyezte, hogy körültekintő először a gyomortartalmat dekompresszálni egy NGS-sel, bár soha nem lesz teljes kiürülés, majd az indukció előtt távolítsa el a csövet, mivel úgy vélte, hogy az NGS növelte a PA kockázatát és megakadályozta a alsó nyelőcső záróizom (LES) és felső nyelőcső záróizom (EES). Indukció után újból bevezette az SNG-t.

Később Sellick módosította manőverét, és az SNG-t a PC manőverével indukción tartotta, még a nem összenyomható polivinil szondákat is. Ha az indukció során növekedett a GIP, az NGS lehetővé tette a gyomortartalom szökését, míg a CP megakadályozta az aspirációt.

Sellick CP manőverét belefoglalták az ISR protokollba, és használata gyorsan terjedt sürgős és választott műtéti beavatkozások során a PA kockázatának kitett betegeknél (4).

5. - Jelenlegi helyzet:

Az elmúlt 2 évtizedben megkérdőjelezték a CP hatékonyságát (2,4,5), és javasolták felhagyni a használatával, mert:

a) holttesteken bizonyították hatékonyságát,

b) a nyelőcső nem éppen a CC mögött helyezkedik el, és nem biztos, hogy teljesen összenyomódott,

c) A CP LES relaxációt vált ki,

d) A CP megnehezítheti a szellőzést, az orotrachealis intubációt és a gégemaszkot,

e) hányingert és hányást válthat ki,

f) a helyes Sellick-manőver ellenére is leírtak PA-t.

Vanner és Pryle (6) magmágneses rezonanciával végzett vizsgálata azt mutatta, hogy amikor 2 konvex struktúrát, például a CC-t és a csigolyatestet nyomnak, a nyelőcsőnek csak egy része van megnyomva közöttük. A CC enyhe oldalirányú mozgása lehetővé teszi a nyelőcső többi részének a nyak hosszú izomához való nyomását, amely oldalirányban nyúlik a csigolyatesthez, a szonda elmozdul és hajlamos elfoglalni a lumen legkevésbé összenyomott részét. Ezek a megfigyelések arra engednek következtetni, hogy az SNG nem zavarja az EES tömörítését a Sellick-manőver során, és akár javíthatja is

Annak ellenére, hogy bizonyított a CP hatékonysága a nyelőcső elzárásában az NGS körül, Sellick elsődleges nézete megmaradt, és sok szerző továbbra is javasolja az NGS eltávolítását az indukció előtt (2,4,5).

A VA kezelése a pácienseknél az aspiráció és az SNG jelenlegi szerepe miatt

A rendelkezésre álló információk áttekintése után javasolnak egy algoritmust az AS kezelésére nyelőcső elváltozásban, GER-ben és gyomorpanaszban szenvedő betegeknél, ideértve az NGS alkalmazásának indikációit is.

A betegeket optimálisan oxigénnel kell ellátni (ETO2 cél> 90%), és rendelkezésre kell állniuk a kiegészítő O2 ellátására az AS kezelés alatt.

1.- Nyelőcső sérülések

1.1. - Zenker divertikuluma:

Ez egy diverticulum, amely a cricopharyngeus izom felső részén helyezkedik el az EES felett, gyenge területen (Killian dehiscence). Tartalmának regurgitációja történhet indukció, intubálás vagy akár később, a műtét során történő szűréssel.

Az indukció előtt külső nyomással meg kell próbálni a zacskó tartalmát kiüríteni. Ha a zsák kicsi, akkor a CC mögött helyezkedik el, majd a PC tartalmát a garatba ömli; ha a táska nagy, a számítógép megnyomja a táska nyakát, és nem fog kifolyni. Ezért a báriummal történő tranzit meghatározza, hogy az ISR manőver biztonságos-e vagy sem. További alternatívák az éber intubáció, valamint a felszíni és mély nyaki plexus blokkok alkalmazása.

Kerülje el az olyan manővereket, amelyek öklendezést okoznak, vagy a divertikulum tartalmának visszafejlődését váltják ki. A cső mandzsetta azonnal fel fog fújni a folyadék szivárgásának megakadályozása érdekében.

Nem szabad katétert behelyezni, mivel ez perforálhatja a divertikulumot.

1.2. - Achalasia:

A nyelőcső idiopátiás rendellenessége, amelyet a csökkent perisztaltika és a LES relaxációja jellemez, ami a nyelőcső tágulását és a levegővel kevert élelmiszer-tartalom megtartását eredményezi. Az érzéstelenítés során regurgitáció, aspiráció, légúti fertőzések, felső légúti obstrukció, tracheális kompresszió és hirtelen tubus obstrukció fordul elő.

Kezelése a LES endoszkópos dilatációja, myomectomia vagy botulinum toxin injekciója.

Meg kell próbálni a megtartott maximális tartalom felszívását egy nagy furatú szondával az érzéstelenítés előtt.

Érzéstelenítési technikaként ISR vagy ébrenléti intubáció ajánlott.

2. - Gastroesophagealis reflux (GER)

2 fiziológiai mechanizmus véd a GER-től: a gasztro -ophophealis csomópont és a felső nyelőcső záróizom (EES).

2.1. - Gastroesophagealis csomópont:

Az intragasztrikus nyomás (PIG) ​​10-15 cm H2O-val magasabb, mint a nyelőcső. A legfontosabb anti-reflux mechanizmus a LES hangja, amely magasabb nyomást tart fenn, mint a PIGo "nyomásgát" ?.

A PIG növekszik az intraabdominális nyomás vagy a gyomorban lévő térfogat növekedése miatt. A PIG emelésével a LES tónusának adaptív növekedése jár.

A GER vagy a hiatal sérv tüneteiben szenvedő betegeknél LES diszfunkció van, amely meghatározza az alacsonyabb „nyomásgátat” ? és lehetővé teszi a gyomortartalom visszafolyatását. Ezeknek a betegeknek az indukció előtt farmakológiai kezelést kell kapniuk a gyomorürülés elősegítése, a nyomásgát növelése vagy a gyomortartalom semlegesítése érdekében.

A szukcinilkolin növeli a GIP-t, de nagyobb nyomásnövekedést eredményez a LES-ben, így a reflux általában nem fordul elő; ez a jelenség azonban hiányzik a GER-ben szenvedő és a gyomortágulatban szenvedő betegeknél.

2.2. - Nyelőcső felső záróizom EES:

Az ébrenléti betegben az EES hangja 38 Hgmm, de relaxánsok és altatók (ketamin kivételével) élesen csökken, megkönnyítve ezzel a GER-t. A PC manőver kiegészíti az EES tónusvesztését az indukció és a relaxáció során.

Kerülni kell a GER-t növelő manővereket, például a VA elzáródását, a rekeszizom légzési erőfeszítéseit, amelyek növelik a GIP-t, vagy a szellőzést, amelynek pozitív P.-ja meghaladja a 20 cm-t. H2O váltakozó LES és EES nyílások és gyomor befúvása.

3. - Gyomorpanasz (DG)

A mechanikus gyomorelzáródás (pylorus stenosis) vagy funkcionális (ileus) gyomorpiszkolódást és fokozott GIP-t, GER-t és hányást okoz. A disztenzió mértékének értékelése klinikai és radiológiai. Becsült térfogat nagyobb, mint 200-300 ml. javasolja a Főigazgatóság, és az SNG jelzése.

A gyomorürítés NGS-sel általában nem teljes, és függ a méretétől, típusától, helyes elhelyezésétől, valamint a tartalom konzisztenciájától. A leghatékonyabb szondák a nagy furatú, többperforált és szellőző vagy kétcsatornásak.

Az NGS megfelelő kiválasztása és kenése ajánlott, és ajánlott a nyak nyelésével vagy hajlításával elhelyezni az ébren lévő és az alvó páciensnél, a garatban lévő ujjakkal, a fogcsíkkal, a gége vagy a Magill csipesszel. Az ellenőrzés radiológiai és hibája szerint klinikai, auszkultációval, ellenőrzéssel, az aspirátum aspektusának és PH-jának értékelésével, közvetlen vizualizációval laryngoscopiával és a capnográfia hiányának igazolásával.

Miután a gyomortartalmat leszívta és a legalacsonyabb GIP-értéket elérte, érzéstelenítést indukálnak PC-vel. Az SNG-t nem távolítják el az indukció során, és az indukció során kapcsolódik az aspirációhoz.

A PEDIATRIC BETEG sajátosságai

Az AV kezelésének a felnőttben meghatározott általános elvei alkalmazhatók a gyermekre. Anatómiai és fiziológiai sajátosságokat, valamint veleszületett rendellenességeket mutatnak be.

Az élet első hónapjában a gyermek a LES alacsonyabb tónusát mutatja, fiziológiás GER-t produkálva. A nyelőcső atresia vagy gastrostomia miatt műtéten átesett gyermekek, valamint a spasztikus tetraparesisben, agykárosodásban, triszómiákban, a gége megváltozásában vagy a hangszalagok bénulásában szenvedő gyermekek szintén GER-t mutatnak. Súlyos esetekben fundoplikációval történő kezelés javasolt.

Az arcmaszk lélegeztetése nagy gyomornyálkahúzást vált ki, ha a VA elzáródik, vagy 20 cm-nél nagyobb nyomást alkalmaznak. H2O. A neuromuszkuláris blokád az EES és a DG bénulását eredményezi a gáz felhalmozódásával, ami növeli a GER-t. Ezért az indukció után ajánlott behelyezni a gyomorcsövet, szívni és végül visszahúzni az extrubálás előtt.

1. - A pylorus veleszületett szűkülete (CPE)

Alapos preoperatív gyomorürítés elengedhetetlen az indukció során bekövetkező aspirációs kockázat csökkentése érdekében. Az SNG-t fenn kell tartani az indukció és a műtét során. Nincs bizonyíték kiváló aneszteziológiai technikára, a legelterjedtebb az inhalációs indukció.

A DBS diagnosztizálásához ajánlott ultrahangot használni (a kontraszt lenyelésének elkerülése érdekében), vagy ennek hiányában vízoldható kontrasztanyagokat használni.

2.- Nyelőcső-atresia tracheoesophagealis fistulával

A nyelőcső veleszületett rendellenességei közül a leggyakoribb.

Az NGS-t preoperatív módon helyezzük el, és inhalációt vagy intravénás indukciót hajtunk végre. A pozitív nyomású szellőzés miatt súlyos gyomorpanaszok léphetnek fel, amelyek gyomortörést vagy szívmegállást okozhatnak. Ennek elkerülése érdekében az endotracheális csövet a fistulától távolabb kell helyezni, vagy egy korábbi gasztrosztómiát kell végrehajtani helyi érzéstelenítésben. Fogarty katéter is használható a sipoly elzárására és a műtét elvégzésére.

3.- Anti-reflux technikák - Nissen fundoplikáció

A prokinetikát és a H2-blokkolókat preoperatív módon fenntartják. Az SNG-t preoperatív módon és az ISR-t használják.

A nyelőcső vagy a dilatátorok mozgósításához a fejhez való hozzáférést fenn kell tartani.

Bibliográfia

1.- Sellick BA. A regurgitáció megelőzése az anesztézia indukciója során. Az első aneszteziológiai kongresszus, Bécs, 1962; 1:89.

2.- EL-Orbany M, Connolly LA. Gyors szekvenciaindukció és intubáció: aktuális vita. AnesthAnalg 2010; 110: 1318 " 25. (PubMed)

3.- Benumof JL. A nehéz felnőtt légutak kezelése. Különös hangsúlyt fektetve az éber légcső intubációjára. Aneszteziológia 1991; 75: 1087 " 110. (PubMed)

4.- Salem MR. A "teli gyomor" betegek altatásának kezelése ?. Kritikus áttekintés. AnesthAnalg 1970; 49:47 " 55. (PubMed)

5. - Stept WJ, Safar P. Gyors indukció-intubáció a gyomortartalom aspirációjának megelőzésére. Anesth Analg 1970; 49: 633 " 6. (PubMed)

6. - Vanner RG, Pryle BJ. Nasogastricus csövek és cricoid nyomás. Anesztézia 1993; 48: 1112 " 3. (PubMed)