| В В | В |
SciELO-m
Testreszabott szolgáltatások
Magazin
- SciELO Analytics
- Google Tudós H5M5 ()
Cikk
- Spanyol (pdf)
- Cikk XML-ben
- Cikk hivatkozások
Hogyan lehet idézni ezt a cikket - SciELO Analytics
- Automatikus fordítás
- Cikk küldése e-mailben
Mutatók
- Idézi SciELO
- Hozzáférés
Kapcsolódó linkek
- Idézi a Google
- Hasonló a SciELO-ban
- Hasonló a Google-on
Részvény
Actas Urologicas Espa? Hullámok
nyomtatott változatВ ISSN 0210-4806
Proceedings Urol EspВ 33. kötet, 9. szám, 2009. október
KLINIKAI MEGJEGYZÉS
Gyulladásos aorta aneurysma és kapcsolatuk az urológiai patológiával: klinikai eset és a tudományos szakirodalom áttekintése
Gyulladásos aorta aneurizma és kapcsolata az urológiai betegségekkel: esetjelentés és irodalmi áttekintés
Nerea Senarriaga Ruiz de la Illa a, Reyes Vega Manrique b, Isabel Lacasa Viscasillas a, Jesás Mará Arciniega Garcáa és Miguel Unda Urzaiz a
urológiai szolgálat, Basurto Kórház, Bilbao, Spanyolország
b Érsebészeti Szolgálat, Hospital de Basurto, Bilbao, Spanyolország
Cél: Bemutatunk egy sikeresen megoldott gyulladásos aorta aneurysma esetét.
Anyag és módszerek: 57 éves beteg, aki derékfájás és húgyúti fertőzések miatt konzultált. CT-angiográfiát végeznek, és egy nagy gyulladásos hasi aorta aneurysmát fedeznek fel. Sebészeti beavatkozás, a kitérő aortoaorta, intraoperatív szövődmények nélkül.
Eredmények: A beteg a műtét óta kedvezően fejlődik; jelenleg tünetmentes.
Következtetések: A radiológiai csoport főként CT-angiográfiával való részvétele nagy jelentőséggel bír mind a differenciáldiagnózis felállítása, mind a helyes kezelés és utánkövetés szempontjából.
Sebészeti beavatkozás javasolt ezen aneurysmák repedésének megakadályozására, feltételezve a posztoperatív morbiditás és mortalitás növekedését.
Kulcsszavak: Gyulladásos aneurysma, Tünetek, Morbiditás és mortalitás.
Célkitűzés: A sikeresen kezelt gyulladásos aorta aneurysma esetének jelentése.
Anyagok és metódusok: Egy 57 éves beteg derékfájásról és húgyúti fertőzésekről számolt be. A hasi CT-vizsgálat nagy gyulladásos aneurysmát mutatott ki a hasi aortában. Aorta bypass-ot végeztek komplikációk nélkül.
Eredmények: A beteg folyamata a műtét óta eseménytelen, és jelenleg nincsenek tünetei.
Következtetések: A radiográfiai csoport hozzájárulása, főleg a CT-vizsgálattal, nagy jelentőséggel bír mind a differenciáldiagnózis, mind a megfelelő kezelés és nyomon követés szempontjából.
A műtét az aneurysma szakadásának megelőzésére javallt, de megnövekedett posztoperatív morbiditást és mortalitást kell feltételezni.
Kulcsszavak: Gyulladásos aneurysma, Tünetek, Morbiditás és mortalitás.
Bevezetés
A hasi aorta gyulladásos aneurizmáját Walter eredetileg 20 évvel ezelőtt írta le, mint a hasi aorta többi aneurizmájától eltérő entitást. Az ateroszklerotikus aorta aneurizmában az adventitia fenntartja vastagságát, és az artériás fal méretének növekedése az intim proliferációtól és az ateroszklerotikus plakktól függ. Gyulladásos aneurysmában azonban az artériás fal vastagsága az adventiális fibrózis rovására megy végbe. Ennek oka a gyulladásos aneurizmákban jelenleg még nem ismert.
Számos hipotézist javasoltak a gyulladásos aneurysmák etiológiájával kapcsolatban: az idiopátiás retroperitoneális fibrózis változatossága, fertőző elmélet, autoimmun elmélet, az aneurysma okkult szakadása, a Takayasu-betegség változata vagy a periaorta nyirokcsomók összenyomódása 2 .
Klinikai eset
57 éves férfi, volt dohányzó, akinek személyes története a következőket tartalmazza: az artériás hipertóniát angiotenzin II receptor antagonistákkal kezelik, a Ménière-kórt és a hiperurikémiát Zyloric ® -val kezelik. Korábban nem műtötték.
A folyamat története visszatérő derékfájással és húgyúti fertőzésekkel kezdődik, ezért a beteg az alapellátó orvosához fordul; Ultrahangot végeznek, ahol legfeljebb 5 cm átmérőjű hasi aorta aneurizma figyelhető meg.
Erre a megállapításra való tekintettel a beteget kórházunk ambuláns vaszkuláris műtéteire irányítják. Az általános fizikális vizsgálat a normális határokon belül volt, kivéve a nagy pulzáló hasi tömeg kimutatását a periumbilicalis szinten. Mindkét alsó végtagban az impulzusok kétoldalúan tapinthatóak minden szinten, és nagyra értékeljük a szimmetrikus ütemeket a carotis artériák szintjén, morgások hallása nélkül.
Ekkor számítógépes tomográfiás angiográfiát (CT angiográfiát) kértünk, amely megerősítette a gyulladásos infrarenalis hasi aorta aneurysma jelenlétét, amelynek átmérője 6,2 × 6,2 cm. Nem volt bizonyíték az aneurysma kiterjedésére a közös iliac artériák felé. A vesék és az ürítő rendszerek egyaránt a normális tartományon belül voltak (1. ábra).
1. ábra - Vesék és kiválasztó rendszerek a normalitáson belül.
Ezt a megerősítést követően rutin előtti operatív vizsgálatot végeztek, amely laboratóriumi vizsgálatot (normál C3 és C4, CRP 1,78), mellkasi röntgenfelvételt, elektrokardiogramot, echokardiogramot és légzésfunkciós teszteket tartalmazott, a normálitáson belül.
A páciens előzetes tájékoztatása alapján a műtétet retroperitoneális megközelítéssel, lumbotomián keresztül hajtották végre. Az ütközés infrarenális volt, és a kezelés abból állt, hogy az érintett szegmenst a-val helyettesítették kitérő aortoaorta, 16 mm-es Hemashield-protézist helyezve el. Intraoperatív úton jelentős gyulladásos perianeurysmális reakciót találtak; Megállapítottuk, hogy a duodenum harmadik része és a bal ureter részben tapadt az aneurysma tömeghez, ami megnehezítette a boncolást. Ezenkívül megnagyobbodott nyirokcsomókat találtak, amelyeket kóros vizsgálat céljából reszektáltak; később gyulladásos szövetként jelentették őket, limfoid jellemzőkkel. Az aorta lumenje gyöngyfehér volt, sima és belül trombák nem voltak.
A posztoperatív periódus alatt a beteg febrilis és klinikailag stabil maradt, a sebészeti sebek jól fejlődtek; A hemoglobin csökkenése miatt csak három egységnyi vörösvértest transzfúziójára volt szükség. Kibocsátáskor a laboratóriumi értékek a normális tartományon belül voltak.
A gyulladásos folyamat az aneurizmára adott válaszként jelentkezhet, annak oka helyett, mivel annak helyreállítását a gyulladás és a fibrózis megszűnése követi a betegek több mint felénél, anélkül, hogy általában visszatérő jelenségek fordulnának elő. .
Szövettanilag a periaorta szövet egy fibrokollagén stroma, különböző fibrózisú, hyalinizálódó és lipogranulomatosisos, limfocita (elsősorban T limfocita) és monocita infiltrátum jelenlétében.
Három olyan kóros tulajdonság van, amely erősen utal a gyulladásos aneurysmára: a tunica média és különösen az adventitia megvastagodása; obliteratív endarteritis vasa vasorum, fibrózis az ideg és a glanglionos struktúrák körül a fali fibrózis külső peremén 2,3 .
Ez a periaorta fibrózis a lágyrészek jól meghatározott, sűrű, vastag és rózsaszín-fehér tömegeként jelenik meg, anterolaterális helyzetben, tiszteletben tartva az aorta hátsó aspektusát, amely a csípő artériákat kísérő medencébe is benyúlhat. A fibrózis körülveszi az aorta falát és a szomszédos struktúrákat, és összenyomhatja a bal vese vénát, az alsó vena cava-t, az uretert és a sigmoidot 7 .
Másrészt ki kell emelni az aneurysma belső falának tisztaságát, sima és gyöngyház megjelenését.
Ellentétben a degeneratív aorta aneurysmával, amely tünetmentesen fennmarad a szakadásáig, a gyulladásos aneurysma relatív gyakorisággal jelentkezik hasi (85%) és/vagy ágyéki (55%) fájdalommal a szomszédos szervek összenyomódása miatt; a leginkább érintett az emésztőrendszer és az urogenitális traktus. Általában a húgyúti tünetek változatosak és szimulálják a húgyúti fertőzés tüneteit 8. Az ureterelzáródás által okozott esetek 20% -ában a hidronephrosis jelenlétével való kapcsolatot különösképpen ki kell emelni; ezekben az esetekben a karbamid és a kreatinin emelkedése figyelhető meg. A gyulladásos hasi aorta aneurysmát figyelembe kell venni az extrinsic compression obstruktív uropathia okai között. Valójában az aneurizma és a hidronephrosis asszociációja az ureter elzáródásával vagy mediális eltérésével erősen utal a gyulladásos aneurysma 2,5-re. Az emésztési tünetek: hányinger (35%), néha hányás, diffúz hasi fájdalom, étkezés utáni fájdalom és esetenként hasmenés 8. A betegek lázzal, megnövekedett ülepedési rátával (90%) és szisztémás tünetekkel, például fogyással (30%) is jelentkezhetnek 3 .
Gyakran előfordul, hogy a gyulladásos aneurizmában szenvedő betegeknél a családban kórelőzményben hasi aorta aneurysma van, és dohányoznak. Viszont gyakran előfordul, hogy 5-10 évvel korábban érkeznek, mint a nem gyulladásos aneurysmában szenvedő betegek, és általában ezek a hasi aorta aneurysma 1 cm-rel nagyobbak. Bár az ezeket az aneurizmákat körülvevő sűrű fibrotikus reakció védelmet jelenthet a repedés ellen, ez nem így van, mert a kevésbé vastag hátsó vagy posterolaterális falon keresztül fordulhat elő. Ezen a szinten a repedés a legtöbb esetben a retroperitoneumban található extravazációt eredményez, amely javítja e betegek prognózisát azáltal, hogy elkerüli a hashártya közvetlen repedését az anterolaterális aortagyűrű rostosnak köszönhetően. Úgy gondolják, hogy a normális aortafal és az aneurysma fibrotikus fal közötti nyírási jelenségnek az aneurysma nyakában kell lennie a repedés legfőbb okának, bár a gyulladásos aneurysma spontán megrepedésének gyakorisága alacsonyabb, mint az ateroszklerotikusaké. 2.7 .
Gyulladásos aneurysmák esetén az artériás fa többi része általában megmarad, 8 bár meg kell jegyezni, hogy sok szerző szerint az arterioscleroticus vaszkuláris elváltozások jelenléte helyi és általános szinten azt jelenti, hogy sok esetben a társuló betegségek: artériás hipertónia, szívkoszorúér-betegség, cerebrovaszkuláris elégtelenség vagy a végtagok krónikus szindróma, főleg arteriosclerotikus aneurizmákban 6 .
Ennek a patológiának a diagnosztizálását a legtöbb esetben a műtéti kutatás eredményei és egy markáns gyulladásos és rostos komponens szövettani megerősítése adja, bár ezt néha preoperatív módon bizonyíthatja a CT. A pulzáló hasi tömeg feltárása szintén gyakori.
Az intravénás kontrasztú CT nagyon jellegzetes képet nyújt. A fibrotikus szövetfelvételt egy négyrétegű szerkezet képviseli, amely belülről kifelé magában foglalja az erek lumenét, a fali trombust, a megvastagodott, gyakran meszesedett aortafalat és a kapcsolódó fibrózist. A periaorta gyulladásos réteg a sűrűség egyenletes növekedését mutatja, amikor intravénás kontrasztot injektálnak 2,5,6 .
A legújabb tanulmányok azonban azt sugallják, hogy a mágneses rezonancia képalkotás (MRI) pontosabb, mert a T1-súlyozású képek 4.1-ben alacsony és magas jelintenzitású koncentrikus rétegek váltakozásával kialakult jellegzetes gyűjteményeket mutat, és 4-5 halo fényes folt azonosítását teszi lehetővé a gyulladásos aneurysma fala, amikor csak 1 vagy 2 jelenik meg az érelmeszesedésben, azonban még nem áll módunkban megállapítani az MRI hasznosságát ebben az állapotban. Az egyik vagy mindkét ureter mediál eltérését gyakori megállapításként figyelik meg az intravénás urográfiában, bár ezt a vizsgálatot nem szabad protokollos módon minden betegnél elvégezni. Az arteriográfia a maga részéről, annak ellenére, hogy nagy jelentőséggel bír a műtéti terv szempontjából, mivel lehetővé teszi az aneurysma és más artériák kapcsolatának megismerését, valamint az arteriosclerosis betegség mértékét ebben és más szektorokban, nem ad hozzá adatokat a diagnózis. A laboratóriumi adatok szintén nem szignifikánsak 6 .
A differenciáldiagnózisnak tartalmaznia kell a rosszindulatú retroperitoneális fibrózist és a metasztatikus nyirokcsomó-érintettséget 3,5 .
Goldstone 1978-ban kijelentette, hogy ezeknek az aneurizmáknak az optimális kezelési módja a lehető legkevesebb boncolás és az aorta befogása a duodenum fölé 2 .
Ami a kezelést illeti, a gyulladásos aneurysma preoperatív azonosítása megkönnyítheti a bal retroperitoneális megközelítésen keresztüli hozzáférést, elkerülve ezzel az elülső fal legvastagabb és leggyulladtabb részét.
A gyulladásos aneurysma nagyobb morbiditása és mortalitása a szomszédos struktúrák ragaszkodása által okozott iatrogenezisnek és a nagyobb perioperatív vérzésnek köszönhető; ezek a szempontok csökkenthetők retroperitoneális megközelítéssel. A műtét utáni gyakori szövődmények közé tartozik a légzési elégtelenség, a szívelégtelenség, az ischaemiás colitis, a sárgaság és a cystitis 2. Egy másik tényező, amely növeli a morbiditást, a gyulladásos aneurysmában szenvedő betegeknél a mellékvesék beütésének nagyobb gyakorisága, annak a ténynek köszönhető, hogy a gyulladásos magma időnként lehetetlenné teszi az infrarenalis aorta behatolását, a vese artériák felsőbb ütközését kényszeríti, vagy akár a rekeszizom szintjén, ami jelentősen megnő műtét utáni veseelégtelenség 1 .
Következtetések
A gyulladásos aneurysma, amelynek etiológiája ismeretlen, kissé ritka entitás az érrendszeri patológián belül. Noha a végleges diagnózis makroszkopikus és a szövettan megerősíti, elengedhetetlen a preoperatív diagnózis megszerzése. Ma a CT az a radiológiai vizsgálat, amely a legnagyobb megbízhatóságot kínálja.
Bár a gyulladásos aneurizmáknak vastag a faluk, felszakadhatnak. A degeneratív aneurysmákhoz képest gyorsabb fejlődés és annak lehetősége, hogy rövidebb idő alatt nagyobb méretet érjenek el; viszont az ilyen típusú aneurizmákban kevesebb az esély a meszesedésre 8. Mivel ezeknek a megrepedt aneurizmáknak a mortalitása nagyon magas, körülbelül 50%, a választott kezelést az aneurysma reszekciójával kell elvégezni, a retroperitoneális megközelítést keresve, amelynek kevesebb szövődménye van, mint a klasszikus transzperitonealis útnak, alapvetően azért, mert elkerüli a betartott struktúrák boncolását. perianeurysmális fibrózis.
A kortikoszteroidokkal végzett konzervatív terápia háttérbe szorul.
A fibrózis természetes evolúciója az aneurizma reszekciója után a progresszív redukció felé halad, általában megújuló jelenségek nélkül.
Bibliográfia
1. Tovar MartÃn E, Acea Nebril B. A hasi aorta gyulladásos aneurizmái. Angiológia. 1993; 3: 107-11. [Linkek]
2. Arroyo A, Volo G, Rodríguez-Montalbán A és mtsai. Gyulladásos hasi aorta aneurizmák: 30 eset áttekintése. Angiológia. 1995; 2: 75-82. [Linkek]
4. Yoshida M, Mukohara N, Honda T és mtsai. A felemelkedő aorta gyulladásos aneurysma: reporto egy esetről. Surg ma. 2007; 37: 794-7. [Linkek]
5. MacГas Robles MD, Folgueiras Artime M, Amador Tejón MJ és mtsai. Gyulladásos hasi aorta aneurizma. Belső Med. 2006; 23:. [Linkek]
6. Zorita A, Samos RF, VZzquez JG és mtsai. Gyulladásos hasi aorta aneurizmák. Egy eset útján. Angiológia. 1989; 5: 188-93. [Linkek]
7. Rutherford RB. Hasi és csípő aorta aneurizmák. Rutherford érsebészet. 6. szerk. Vol. 2. Madrid: Elsevier; 2006. o. 1438-9. [Linkek]
8. Serrano Lozano J, Parra Diger JR, Rodrguez Bustamante H és mtsai. Gyulladásos hasi aorta aneurizma. Két eset jelentése. Mex Angiol tiszteletes. 1999; 27: 37-40. [Linkek]
Levelezési cím:
E-mail: [email protected]
(N. Senarriaga Ruiz de la Illa).
Beérkezett: 2008. január 21-én
Elfogadva: 2009. április 24
В A folyóirat minden tartalma, kivéve, ha azonosítják, a Creative Commons Licenc alatt áll