Halálos cryptococcus meningoencephalitis egy középkorú nőnél

Halálos meningoencephalitis cryptococcosis miatt egy középkorú nőnél

Dr. Osiel Gámez Rodríguez, Dr. Diana Romero Calzado és Dr. Omar Bizet Altes

Általános oktató kórház "Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso", Santiago de Cuba, Kuba.

Leírják annak a 55 éves betegnek a klinikai esetét, akinek a halála előtt 6 hónappal látszólag jó egészsége volt, és akinek krónikus fejfájása jelentkezett, amely nem javult kezelés, személyiségzavarok, zavartság, koponyaűri neuropathia, papilléma és mély kóma, gombaellenes kezelésre adott válasz nélkül. A cerebrospinalis folyadék vizsgálat eredményeinek figyelembevételével Cryptococcus meningoencephalitist diagnosztizáltak nála; Hasonlóképpen, a kóros vizsgálat megerősítette a szisztémás kriptococcosis és az AIDS fennállását.

Kulcsszavak: nő, meningoencephalitis, Cryptococcus neoformans, szisztémás kriptococcosis, AIDS.

Leírják egy 55 éves beteg esetleírását, akinek a halála előtt 6 hónappal látszólag jó egészségi állapota van, és aki krónikus migrént mutatott, amely nem javult kezelés, személyiségzavarok, zavartság, koponyaűri neuropathia, papilloedema és mély kóma nélkül gombaellenes kezelésre adott válasz. A cerebrospinalis folyadékvizsgálat eredményeit szem előtt tartva, Cryptococcus okozta meningoencephalitist diagnosztizáltak; a kóros vizsgálat is alátámasztotta a szisztémás kriptococcosis és az AIDS fennállását.

Kulcsszavak: nő, meningoencephalitis, Cryptococcus neoformans, szisztémás kriptococcosis, AIDS.

A Cryptococcus neoformans által okozott fertőzések előfordulási gyakorisága az elmúlt 20 évben nőtt az emberi immunhiányos vírus járványának és az immunszuppresszív terápiák növekedésének eredményeként. A kriptococcusos agyhártyagyulladást a központi idegrendszer (CNS) gombás fertőzései közül a leggyakoribbnak tartják.

A Cryptococcus által okozott kriptococcosis a központi idegrendszer egyik leggyakoribb gombás fertőzése. Ez egy gyakori talajgomba, amely a madarak, különösen a galamb lakóhelyein található. A légút általában a bejárat ajtaja, ritkábban a bőr és a nyálkahártya. A kóros elváltozások a granulomatous meningitis változásai; Az agykéregben granulómák és apró ciszták is lehetnek. Ezek közül az első, néha nagy, az agy mélyén lévő csomóként kódolódik. A kérgi ciszták kocsonyás anyagot és nagyszámú organizmust tartalmaznak; A szilárd granulómás csomók fibroblasztokból, óriássejtekből, organizmusok aggregátumaiból és nekrózis területeiből állnak. 1

A kriptokokkusz agyhártyagyulladásának megkülönböztető klinikai jellemzői vannak. Legtöbbször a kórházon kívül szerzik be, és szubakut fejleszti, mint a többi gombás fertőzés vagy a tuberkulózis. Ha nem kezelik azonnal, néhány hét múlva végzetes lehet. A kezdeti tünetek általában fejfájás, hányinger és hányás, valamint a betegek körülbelül felének mentális változásai; 2 azonban más érintetteknél a fejfájás, a láz és a nyakmerevség teljesen hiányzik.

Másrészt a tüneteket mutató embereknél az intracranialis nyomás fokozatosan növekszik a hydrocephalus miatt, az esetek felében papillema jelenik meg, és a spasztikus paraparesis mellett zavart állapot társul demenciával, cerebellaris ataxiával., Fokális neurológiai hiány nélkül. 1.2

A koponyaűri neuropathia, különösen az alsó idegeknél, egy vagy több ideget érint (II, VII, VIII, IX, X, XII), és elszigetelt esetekben fordul elő a bazális hydrocephalus vagy az arachnoiditis következményeként. 3.4

Ritkán az agy egy részében képződött granulomatózus elváltozás az egyetlen nyom, amely pontosan meghatározza az agydaganat okát, amely a cerebrospinalis folyadék (CSF) rendellenességeihez társuló tüdőelváltozásból származhat. 1.2

A kriptococcus fertőzés megszerzésének fő kockázati tényezői a következők: humán immunhiányos vírusfertőzés története (78,1%), szteroidhasználat (4,1%), autoimmun betegség (2,3%), daganat szilárd vagy rosszindulatú daganat (1,9%), transzplantáció (1,3%), diabetes mellitus (1,1%), májcirrhosis (0,9%), krónikus veseelégtelenség (0,3%), és az ok nem megállapított (13,2%). 5.

Általánosságban elmondható, hogy a kúra folyamatosan progresszív, több héten vagy hónapon át, de egyes betegeknél indolens lehet, és évekig tarthat, amelyek során előfordulhatnak a CSF klinikai javulásának és normalizálásának időszakai.

Bemutatjuk egy 55 éves beteg klinikai esetét, akinek halála előtt 6 hónappal látszólag jó egészsége volt, és holokraniális fejfájást kezdett mutatni, pulzáló, néha elnyomó, ami decubitusban és megerőltetéssel súlyosbodott. vagy kettős látás.

A szakember értékelte, aki negatív neurológiai vizsgálatot talált, beleértve a fundus vizsgálatot is; Hasonlóképpen, elvégezték a koponya számítógépes axiális tomográfiáját (CT), amely nem kínált pozitív elemeket, ezért a fájdalomcsillapítókra adott válasz nélkül fájdalomcsillapítókkal és nyugtatókkal történő kezelést jeleztek számára a természetes és a hagyományos orvoslás mellett. Egyéb klinikai megnyilvánulások is társultak, például: fogyás, aszténia, depresszió, szorongás, enyhe viselkedési változások és fejfájás, hasonló jellemzőkkel 6 hónapig.

Ez idő után a Santiago de Cuba "Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso" Általános Oktató Kórház őrzőházában járt más tünetekkel, főleg zavartsággal, dezorientációval, pszichomotoros izgatással, összefüggéstelen nyelvvel, bal oldali perifériás arcbénulással, bilaterális papillemával, enyhe nyaki merevség és láz, ezért bakteriális meningoencephalitis gyanúja miatt, valamint az esetleges tuberkulózis vagy mycosis kivizsgálása céljából felvették az intenzív osztályra.

- Vérkémia: enyhe leukocitózis (11,5 x 10); szegmentálva: 0,78%; vörösvértest üledékképződés: 53 mm/h.
- VDRL szerológia: nem reaktív.
- Gyors HIV-teszt: negatív.
- Mellkas röntgen: diffúz pleuropulmonáris gyulladásos megjelenésű képek.
- Hasi ultrahang: 3 cm-rel a parti margó alatti hepatomegalia.
- Jelentették a koponya számítógépes axiális tomográfiáját: enyhe diffúz agyi ödéma, a sulci és a subarachnoidális tér enyhe kiürülése.
- CSF vizsgálatok: 20 cm 3 folyékony, zavaros, magas vérnyomást kivontunk és laboratóriumba küldtünk citokémiai vizsgálat céljából, Ziehl-Neelsen festékkel (BAAR), Gram festéssel, bakteriológiai, mikológiai, indiai festékkel és Sabouraud agarral. Ennek eredményei feltárták:

1. Pandy: Pozitív
2. Fehérjék: 0,72 g/l
3. Vércukorszint: 2,5 mmol/l
4. Sejtek: 100 X 10/L (polimorfonukleáris)
5. Gramfolt: negatív
6. BAAR: Negatív
7. Citológiai: Negatív
8. Kínai tinta: pozitív

Az intravénás antibiotikum-kezelést harmadik generációs cefalosporinnal, kortikoszteroidokkal, dexamentozonnal, agyszárító szerekkel, mannittel kezdték (0,25 g/kg adagonként 4 óránként).

A felvétel második napján neurológiai állapota még jobban romlott, mivel a páciens a bal oldalon oki proptosist mutatott, amely a mély kómán kívül a barlangi sinusok szeptikus thrombophlebitisére következtetett.

Ugyanezen a napon megerősítették, hogy az indiai festék eredménye pozitív volt a mycosis (cryptococcosis) szempontjából, így amfotericin B-vel adták intravénásan a protokoll szerint. Nem volt neurológiai válasz, és meghalt.

• Bruttó anatómia: az exudatív gyulladásos folyamat figyelhető meg (1. ábra).

• Mikroszkópos anatómia: a kriptococcosisra jellemző lavaduriform sejtek jelenléte (2. ábra).

A fejszövetmintákban a gyulladásos folyamat mellett vasculitis, nekrózis, granulomatous csomók is megfigyelhetők (3. ábra).

meningoencephalitis

• Halálesetek és diagnózisok

- Szisztémás kriptococcosis
- Cryptococcus krónikus meningoencephalitis
- Cavernous és intercavernous sinus septicus trombózis
- Cryptococcus myocarditis
- Kétoldali szubassív bronchopneumonia

A Cryptococcus neoformans a talajban és a madárürülékben mindenütt jelen lévő kapszulázott gomba, amelyet megváltozott sejtimmunitású emberek belégzésével, majd a központi idegrendszerbe történő terjesztéssel nyernek. Jelenleg a HIV messze a leggyakoribb alapbetegség.

Feltűnő, hogy ennek a betegnek kezdetben nem voltak társított kockázati tényezői, krónikus, szubakut klinikai képet mutatott, amelyet fejfájás, személyiségváltozások és memóriazavar ad, továbbá a meningealis tünetek és a ritka lázak, amelyek esetében a meningoencephalitis kezdeti gyanúja nem indokolt, különösen amikor nem volt ismert kockázati tényező.

Amint azt javasoltuk, ha a diagnózist nem korán hozzák létre, a beteg valódi intrakraniális hipertóniával, papillemával, tudatromlással és fókuszos jelekkel jár. Valójában, miután elérkezett ez az idő, a prognózis nagyon fenntartott, és ha a kriptococcosis szisztémássá válik, az érintett személy nem reagál a gombaellenes gyógyszerekre, és meghal, mint ez a nő történt. A fentieket figyelembe véve meg kell jegyezni, mennyire fontos a korai gyanú és a CSF-vizsgálat időben történő elvégzése.

Egy másik ritka, de nagyon szuggesztív megállapítás a bazális ganglionokban előnyösen elhelyezkedő kis ciszták jelenléte, amelyek megfelelnek a tágult Virchow-Robin tereknek, és a T2-súlyozott agyi MRI-ben megfigyelt fokális csomók (kriptokokómák) 15% -a. 6.

A mágneses rezonancia képalkotás ebben a betegben nem volt lehetséges, de a CT-vizsgálat csak 5 nappal a halál előtt mutatta ki az agyi ödéma jeleit, ezért sem a leírt jeleket, sem a neuro-képalkotást nem figyelték meg, de fontos hangsúlyozni, hogy a diagnosztikai kritériumok többnyire klinikai jellegűek, a cerebrospinalis folyadék vizsgálat eredményei megerősítik.

Gombás agyhártyagyulladás esetén a CSF változásai a következők: emelkedett nyomás változó mértékben, mérsékelt pleocytosis, általában kevesebb, mint 1000 sejt/mm 3, és a limfociták dominálnak. Kivételesen akut esetekben több mint 1000 sejt van köbmilliméterenként, és domináns polimorfonukleáris válasz figyelhető meg. AIDS-ben vagy más okból leukopéniában szenvedő betegeknél a pleocytosis minimális lehet, a glükóz szubnormális, és a fehérjék gyakran nagyon magasra emelkednek. 7

A specifikus diagnózis attól függ, hogy a Cryptococcus neoformans megtalálható-e az indiai festékvizsgálat CSF-jében vagy a gombatenyészeteken. Ezek olyan gömb alakú, 5-15 um átmérőjű sejtek, amelyek megtartják a grammfoltot, és vastag fénytörő kapszula veszi körül őket. Néha nagy mennyiségű folyadékot (20–40 ml) kell tanulmányozni a szervezet megtalálásához, de másokban szaporák, és az indiai festék készítményei megkülönböztetőek és diagnosztikusak a tapasztalt kézben (a használt kesztyű talkumrészecskéi) szúráskor az ágyék összetéveszthető a organizmussal), de a tintaszéné nem képes behatolni a kapszulába, és széles glóriát nem termelni az élesztő fénytörő kettős fala körül. 4,6,7

A páciensnél végzett CSF-vizsgálat eredményei a központi idegrendszer szepszisére utalnak, és a zavaros opálos megjelenés, a szegmentáltak túlsúlyával járó leukorrhachia és a nagyon alacsony glükóz miatt a szakemberek kötelesek voltak elemezni a meningoencephalitis jelenlétét vagy sem bakteriális, tuberkulózisos vagy gombás; Sajnálatos volt azonban, hogy az indiai tinta nem állt rendelkezésre a kórházban, ez egy gyors módszer a kriptococcosis diagnosztizálására, amely nem teszi lehetővé a gombaellenes kezelés késleltetését.

Ezen szervezetek keresése különösen fontos az AIDS-ben szenvedő betegeknél, akiknél a CSF-sejtek, a glükóz és a fehérje szintje teljesen normális lehet. A CSF-ben található kriptococcus antigén latex agglutinációs tesztje rendelkezésre áll, és gyors eredményeket ad, ha negatív, a kriptococcusos agyhártyagyulladás több mint 90% -os megbízhatósággal kizárt. A legtöbb esetben az élőlények szobahőmérsékleten könnyen növekednek a Sabouraud glükóz-agarján. 8.9

A CSF vizsgálatnak tartalmaznia kell a tuberkulózis bacilusok felkutatását is, mivel a mycosis gyakran egyezik ezzel a betegséggel, de ebben az esetben negatívak voltak. Hasznos a CSF citológiai vizsgálatának elvégzése is, mivel ki kell zárni a krónikus meningoencephalitis egyéb okait, mint például a carcinomatosis vagy a meningealis lymphomatosis, valamint néhány leukózis.

A kriptokokkusz betegek nagy része nincs tisztában HIV-pozitív állapotával, és még soha nem volt opportunista fertőzése. Ez megnehezíti a korai diagnózist és kezelést, és nagyfokú gyanút igényel, különösen a kockázati szokásokkal nem rendelkezők esetében, mint például ez a nő, aki egészséges szakember volt, és semmilyen betegség nem jelentkezett, és sokkal kevésbé az immunszuppresszió vagy az AIDS tünetei voltak.

Másrészt a választott kezelés az amfotericin B (0,5–0,7 mg/kg/nap, intravénásan), napi 1,0 mg/kg-os emeléssel a teljes 2,0–3,0 g-os dózisig, 5-fluorocitozinnal vagy anélkül (100 mg/kg/nap, orálisan, 4 adagban az első 3 hétben), majd flukonazol (400 mg/nap, orálisan 8-10 hétig 6,7)

A transzplantológia világszerte és ebben a környezetben bekövetkezett fellendülése, valamint a HIV/AIDS-ben szenvedő betegek számának növekedése miatt ennek a klinikai egységnek a jelenlétét figyelembe kell venni, ha ezekben "tarka" neurológiai vagy tüdőkép van. betegeknél, de más immunkompetens betegeknél is, szubakut vagy krónikus meningoencefalikus megnyilvánulásokkal. 10.

Az ebben az esetben talált kóros leletek megegyeznek a kriptococcosis okozta krónikus meningoencephalitis kapcsán leírt orvosi szakirodalomban leírtakkal, de más szervek is érintettek voltak, különösen a máj és a tüdő, valamint az agyhártya és az agy, amely bizonyította a szisztémás kriptococcosis létezését, amely a specifikus kezelés késleltetésével függ össze, mivel azt nem diagnosztizálták időben. Nem ismert, hogy a nő AIDS-es, mivel a gyorsteszt negatív volt, ezért a diagnózist a specifikus kóros vizsgálat eredményei alapján állították fel.

Az előző megközelítésekből arra lehet következtetni, hogy mennyire fontos ennek az állapotnak a korai diagnosztizálása és a CSF vizsgálata krónikus progresszív fejfájás esetén, ha más neurológiai elemeket is hozzáadnak, például kognitív állapotromlás, különösen memória, zavartság és viselkedési rendellenességek, mert intracranialis hipertónia, papilléma és gócos jelek megjelenésekor nagyon keveset lehet tenni, még akkor is, ha rendelkezésre állnak az eszközök és a specifikus kezelés.

1. Allan R, Martin S. A neurológia alapelvei. 9. New York: McGraw-Hill Interamericana; 2009.

2. Braunwald E. Neurológiai állapotok. In: Harrison: A belgyógyászat alapelvei. 17 szerk. Mexikó D, F: McGraw-Hill Interamericana; 2008.

3. Satishchandra P, Mathew T, Gadre G. Cryptococcus meningitis: klinikai, diagnosztikai és terápiás áttekintések. Neurology India. 2007; 55 (3): 226-32.

4. Gómez Arias B, Zarco Montero LA. A meningealis cryptococcosis: klinikai és laboratóriumi jellemzők. Acta Neurol Colomb. 2011; 27 (1): 19-2.

5. Jairo L, Melva L, Catalina B. A kolumbiai kriptococcosis klinikai és epidemiológiai vizsgálata: az 1997-2005 közötti országos felmérés kilencéves eredménye. Orvosbiológiai. 2007; 27: 94-109.

6. Saag M, Graybill RJ, Larsen RA, Pappas PG, Perfect JR, Powderly WG és mtsai. Gyakorlati útmutatások a kriptococcus betegség kezelésére. Clin Infect Dis. 2000; 30: 710-8.

7. John RP, William ED, Francoise D. Clinical Practice Guidelines for the Management of Cryptoccocal Disease: 2010 update by the fertőző betegségek társadalma Amerikában. Klinikai fertőző betegségek. 2010; 50: 291-322.

8. Silvia DP, Nora CC. Cryptococcosis AIDS-es betegeknél: bőr- és szisztémás megnyilvánulások, diagnózis és terápia. Rev CES Med. 2008; 22: 79-88.

9. Podzamczer D, Arribas JR, Mallolas J, Peña JM, Pulido F. Az AIDS-vizsgálati csoport ajánlásai. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2001; 19, 376-92.

10. Lobaina P, León A. Krónikus meningoencephalitis a cryptococcus neoformans miatt. MEDISAN. 2004 [idézve: 2013. január 22.]; 8 (1): 54-57. Elérhető: http: //www.bvs.sld.cu/ magazines/san/vol8_n1_04/san10 104.pdf

Beérkezett: 2013. február 21-én.
Jóváhagyva: 2013. március 20.

Osiel Gámez Rodríguez. Általános oktató kórház "Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso", Cebreco sugárút, 1,5 km, Pastorita kerület, Santiago de Cuba. E-mail: [email protected]

A magazin teljes tartalma, kivéve, ha azonosítják, a Creative Commons Licenc alatt van