Hasnyálmirigy-gyulladás Crohn-betegségben szenvedő gyermeknél: egy esetről

Az azatioprin az egyik leghatékonyabb gyógyszer az aktív Crohn-betegség kezelésében, fenntartja a remissziót és csökkenti a kortikoszteroidok alkalmazását ezeknél a betegeknél. Számos káros hatása van, beleértve a hasnyálmirigy-gyulladást, amely dóziscsökkentést vagy a kezelés visszavonását igényli.

Szerzők: Romera Santa Bárbara, Beatriz; Jiménez Lucas, Carlos; Verastegui Martinez, Cayetana; Martinez Andaluz, Carla

Kulcsszavak: hasnyálmirigy-gyulladás, azatioprin, mellékhatások, gyermekkori Crohn-kór

ABSZTRAKT

Bemutatjuk egy 9 éves fiú klinikai esetét, akinek Crohn-betegségét diagnosztizálták 6 hét körül, exkluzív enterális táplálékkal és azatioprinnal 4 hétig tartó kezeléssel, aki nem besugárzott akut epigasztrikus hasi fájdalom epizódját mutatta be, amely nem csillapodott gyakori fájdalomcsillapítókkal. Javított IV tramadollal és emésztési pihenéssel. 24 órakor újból megkezdődik az enterális táplálkozás, amely egy új fájdalom epizódot mutat be, nagyobb intenzitással, mint az előző nap; Hasradiográfiát és hasi ultrahangot végeznek, kizárva a bélperforációt vagy a méhen kívüli levegőt. A hasnyálmirigy-gyulladás gyanúja esetén amilázt igényelnek, ami nagyon magas, ami megerősíti az azatioprin miatti hasnyálmirigy-gyulladás diagnózisát.

Az azatioprint abbahagyták, és biológiai terápiával helyettesítették, nagyon jó eredménnyel és kevesebb káros mellékhatással.

KULCSSZAVAK

Hasnyálmirigy-gyulladás, azatioprin, mellékhatások, gyermekkori Crohn-betegség

BEVEZETÉS

A Crohn-betegség egy gyulladásos bélbetegség, amely az emésztőrendszer bármely részét érinti. A gyulladásos folyamat általában excentrikus és szegmentális, általában foltos. Általában transzmurális, befolyásolja a bélfal teljes vastagságát. Az incidencia az utóbbi években nőtt, 4,5/100 000 lakos körül mozog, a csúcskor a serdülőkorban van. A gyomor és a nyombél érintettsége hányást és jelentős epigastricus fájdalmat okozhat. Enteroenterikus vagy enterokolonikus sipolyok képződhetnek. Az extradigestív megnyilvánulásokat tekintve orális rigó, perifériás ízületi gyulladás, nodosum erythema, episcleritis, vesekő és kolelithiasis.

A kezelést illetően mérsékelt-súlyos formákban az exkluzív enterális táplálkozás mellett hajlamosak bemeneti immunmoduláló gyógyszerek alkalmazására, a nyálkahártya gyógyulásának vagy mély remissziójának elérésére, ezáltal csökkentve a kortikoszteroidok alkalmazását.

Az azatioprin, amelyet 2-2,5 mg/kg/nap dózisban adnak be, hatásos lehet mérsékelt-súlyos járványokban, fistulákkal járó esetekben, vagy kortikoszteroid-rezisztencia vagy kortikofüggőség esetén; Káros hatásai között szerepelnek a gyomor-bélrendszeri rendellenességek, a hasnyálmirigy-gyulladás, a hepatotoxicitás, a neutropenia és a thrombocytopenia, dózistól függően. Ezek a hatások az esettől függően kényszeríthetik az adag csökkentését vagy a gyógyszer megvonását.

KLINIKAI ESET

Ez egy 9 éves fiú, akit 6 hete diagnosztizáltak Crohn-betegséggel, közepes kitöréssel, fekélyek jelenlétével a nyelőcső mentén és az egész vastagbélben, mély és foltos érintettséggel. Kezdetben exkluzív enterális táplálékkal kezelik, de tekintettel a válasz hiányára, a szájüregi és perianalis fekélyek megjelenésére, az azatioprinnal történő kezelés 3 hetes kezeléssel jár.

Egy hónappal később, és 3 napos szilárd táplálkozás megkezdése után, intenzív, epigasztrikus, nem besugárzott hasi fájdalom epizódot mutatott be, amely nem csillapodott a szokásos fájdalomcsillapítókkal, ami miatt kórházunkba került.

Fizikális vizsgálat során 22,8 kg súlyt, 128 cm magasságot, 13,91 kg/m 2 BMI-t, 60 ütés/perc pulzusszámot, 36,2 ° C hőmérsékletet és 98% oxigéntelítettséget mutatott be. Az általános állapot fájdalom általi befolyásolása. Normohidrát. Halvány bőr, nem nyálkahártya. Negatív meningealis jelek. Normál kardiopulmonalis auscultation, rendellenességek nélkül.

Puha és lenyomható has, tapintással fájdalmas az epigastriumban. A peritoneális irritáció jelei nincsenek. Jelen van a perisztaltika. Garat leletek nélkül. Szájpenész. Normál bilaterális otoscopia. Aphthosus elváltozás a perianalis régióban.

A hemogram 18,800 leukocitózist, 15 000 neutrofíliát, 10,5 mgr/dl hemoglobint és 733 000 vérlemezkét mutatott. A biokémia normális volt. CRP 4 mg/dl; PCT 0,21 ng/ml. A koaguláció szintén nem változott. Mantouxot helyeztünk el, ami negatív volt az olvasása során 72 óránál.

A hasi röntgenfelvételt állva végeztük a bélperforáció vagy a méhen kívüli levegő jelei és a hasi ultrahang segítségével, megfigyelve a felszálló vastagbél falának megvastagodását, annak alapbetegségéhez viszonyítva, de egyéb változások nélkül és szabad intraperitoneális folyadék nélkül.

Abszolút étrenden maradt, 2 mg/kg/nap prednizon kezelést és 1 mg/kg/8 óra IV tramadollal végzett fájdalomcsillapítást a fájdalom javulásával. Az exkluzív enterális táplálkozás újrakezdése után ismét súlyos hasi fájdalommal kezd, amelyet paracetamollal és intravénás tramadollal kezelnek, válasz nélkül, a fentanil reagálásához szükséges. A hasi ultrahangot megismételjük, anélkül, hogy megfigyelnénk a gyomor vagy a bél perforációjának jeleit, és az elemzés során 735 U/L amilázt észlelünk.

Abban az időben akut hasnyálmirigy-gyulladás gyanúja merül fel, amely az azatioprin-kezeléssel kapcsolatos. Ismét további 24 órán át abszolút étrenden van, fokozatosan kezdi el tolerálni a folyadékokat, majd a szilárd anyagokat, és a belépés után 6 nappal lemerülhet.

Tekintettel arra, hogy az azatioprin mellékhatásait mutatta be, úgy döntöttek, hogy felfüggesztik az említett kezelést és megkezdik az adalimumabbal végzett biológiai terápia rendjét.

Jó reakciót mutatott be, a tünetek remissziójával, a kortikoszteroidok teljes visszahúzódásával, jó testsúly-változással és az ételekkel szembeni toleranciával. A legutóbbi klinikai ellenőrzés során súlya 35,3 kg volt. Mérete 131,5 cm. BMI: 20 kg/m 2, adalimumabbal, omeprazollal és D-vitaminnal, kortikoszteroidok nélkül kezelik.

VITA

A Crohn-kór transzmurális gyulladásos bélbetegség, amelyet foltos érintettség jellemez és az egész bélre hat.

A gyermekkori gyulladásos bélbetegség legtöbb esete serdülőkorban (átlagéletkor 12 év) jelentkezik, 20% 10 éves kor előtt és 4% 5 éves kor előtt. A Crohn-betegség a férfiaknál gyakoribb.

Hatással lehet az egész bélre, de a gyermekkorban a leggyakoribb érintettség ileocolitis formájában jelentkezik, bár megjelenhet ileitis (30%) vagy a felső gyomor-bél traktus érintettsége is: nyelőcsőgyulladás, gyomorhurut, duodenitis (30%) .

A gyomor érintettsége hányást és epigastricus fájdalmat okozhat. A vékonybél részleges elzáródása gyulladás vagy szűkület miatt kóros fájdalom vagy hasi duzzanat tüneteit okozhatja. A behatoló betegséget az entero-enteros vagy enterokolonikus fistulák fejlődése bizonyítja, amelyek hozzájárulhatnak a felszívódási zavarhoz. Sok jól ismert bélen kívüli megnyilvánulása és szövődménye van.

A gyulladásos bélbetegségek (IBD) montreali osztályozása 2005-ben magában foglalja a gyermekkori életkor kritériumait egyetlen, 17 év alatti csoportban, valamint az érintettség típusát és mértékét. A gyulladásos bélbetegségek új párizsi osztályozásában a gyermekgyulladásos bélbetegség sajátos aspektusait gyűjtötték össze, például a gyermekkor felosztását, mivel a 10 évesnél fiatalabb gyermekek különböző fenotípusos és prognosztikai jellemzőkkel rendelkeznek, a növekedés egyes számként szerepel aspektusa vagy a vékonybél differenciált érintettsége az érintett szakasz szerint. (Asztal 1).

Ami az említett betegség kezelését illeti, az az érintettség helyétől, a gyulladás súlyosságától, a beteg életkorától és a szövődmények jelenlététől függ. A kezelés pillérei a következőkön alapulnak:

  • Exkluzív enterális táplálás: a gyermekgyógyászati ​​vizsgálatok a kortikoszteroidhoz hasonló hatékonyságot javasolnak a klinikai tünetek javítására, de még jobbak a teljes nyálkahártya-helyreállításra.
  • 5 amino-szalicilát: a terminális ileum vagy a vastagbél enyhe betegsége esetén. A mezalazin adható orálisan vagy rektálisan.
  • Kortikoszteroidok: továbbra is a kezelés pillérei a gyulladás csökkentése és a tünetek javítása érdekében. 1-2 mg/kg/nap dózis, maximum 40-60 mg: az adagot a lehető leghamarabb csökkenteni kell. Nem jelennek meg fenntartó kezelésként.
  • Immunmodulátorok, köztük az azatioprin. Refrakter, fistulizáló vagy kortikoszteroid-függő Crohn-betegség esetén javallják.
  • Biológiai terápia: A TNF-alfa elleni monoklonális antitestek (infliximab, adalimumab) kimutatták, hogy közepesen súlyos és súlyos esetekben hatékonyan indukálják, fenntartják a remissziót és gyógyítják a nyálkahártyát. Javítják a fistulák gyógyulását és csökkentik a kortikoszteroidok használatát.

Az azatioprinra utalva kimutatták, hogy a remissziót fenntartja és csökkenti a kortikoszteroidok alkalmazását Crohn-betegségben szenvedő betegeknél, különösen a kezelés első 2 évében. Mérsékelt-súlyos, kortikodependens vagy fistulizáló betegség esetén javallt. Ennek a gyógyszernek a jótékony hatása akár 3-4 hónappal is késleltethető a kezelés megkezdése után, ezért nem hasznosak élesen.

A káros hatások a kezelés alatt álló betegek 15% -ánál fordulnak elő, és ezek közül a következők lehetnek: gyomor-bélrendszeri rendellenességek, hepatotoxicitás, myelotoxicitás, leukopenia, thrombopenia és pancreatitis megjelenésével.

A hasnyálmirigy-gyulladás előfordulása az összes káros hatás 7,5% -a, bár a betegek többségében enyhe lefolyásúak (az esetek 98% -a). A nagyon magas lipázszint rosszabb prognosztikai tényezővel rendelkezik.

Számos tanulmány kimutatta, hogy a Crohn-betegségben szenvedő betegeknél nagyobb a hasnyálmirigy-gyulladás kialakulásának kockázata, mint a fekélyes vastagbélgyulladásban szenvedőknél, és ez a kockázat négyszer nagyobb, mint az általános populációban. A felnőtt lakosságban a dohányzás a fő kockázati tényező ennek a patológiának a kialakulásában, és a nemet tekintve a nőknél nagyobb a kockázat, mint a férfiaknál. Hasonlóképpen, a Crohn-betegségben szenvedő betegeknél nagyobb az azatioprinnal társult hasnyálmirigy-gyulladás kialakulásának kockázata.

Tekintettel az azatioprin lehetséges mellékhatásaira, sok esetben meg kell szakítani vagy csökkenteni kell a terápia dózisát, hogy előnyös lehet a biológiai terápia vagy a metotrexát hozzáadása.

Fontos gondolkodni a páciens által követett kezelés lehetséges mellékhatásainál, amikor a differenciáldiagnosztikát a klinikával végzik, mivel a hasnyálmirigy-gyulladás összetéveszthető a gyomor-bélrendszeri gyulladás vagy az intraabdominális tályog okozta epigasztrikus fájdalommal.

KÖVETKEZTETÉS

Crohn-betegségben az azatioprinnal végzett kezelés bizonyítottan hatékony a közepesen súlyos és súlyos károsodások kezelésében, csökkentve a kortikoszteroid terápiát. Ezeknek az immunmodulátoroknak azonban jelentős mellékhatásai vannak, amelyek az ilyen kezelés során szoros monitorozást igényelnek.

Az azatioprin mellékhatásai között szerepel a hasnyálmirigy-gyulladás, amely intenzív epigasztrikus és intraabdominális fájdalmat okoz, és amely kezdetben összetéveszthető, mint esetünkben, az alapbetegséggel járó fájdalommal vagy más szövődményekkel.

Bár az esetek többsége enyhe hasnyálmirigy-gyulladás, a kezelési dózist módosítani kell, és még fontolóra kell venni egy másik terápiás csoport helyettesítését, például metotrexátot vagy biológiai terápiát.

szenvedő
A Crohn-betegség párizsi osztályozása és összehasonlítása a montreali osztályozással.

BIBLIOGRÁFIA

1.- Az azatioprinnal szembeni túlérzékenység Crohn-betegségben szenvedő betegeknél: esettanulmány.

Sousa M, Proença L, Carvalho J. Rev Esp Enferm Dig. 2017. szeptember 18.; 109. doi: 10.17235/reed.2017.5031/2017.

2.- Az azatioprin és 6-merkaptopurin biztonságossága gyulladásos bélbetegségben szenvedő gyermekeknél.

Kirschner BS. Gasztroenterológia. 1998 október; 115 (4): 813-21.

3.- Az azatioprin kezeléssel összefüggő mellékhatások koreai gyermek gyulladásos bélbetegségben szenvedő betegeknél. Chun JY, Kang B, Lee YM, Lee SY, Kim MJ, Choe YH. Pediatr Gastroenterol Hepatol Nutr. 2013. szeptember; 16 (3): 171-7. doi: 10.5223/pghn. 2013.16.3.171. Epub 2013. szeptember 30.

4.- Három kórházi felvétel 9 nap alatt az azatioprin túlérzékenységének diagnosztizálására Crohn-betegségben szenvedő betegnél. Mookherjee S, Narayanan M, Uchiyama T, Wentworth KL. Am J Ther. 2015. március-április; 22. (2): e28-32. doi: 10.1097/MJT.0b013e318296f153. JOP. 2015. március 20.; 16. (2): 136–42. doi: 10.6092/1590-8577/2951.

5.- Crohn-kór és akut hasnyálmirigy-gyulladás. Az irodalom áttekintése. Jasdanwala S, Babyatsky M. JOP. 2015. március 20.; 16. (2): 136–42. doi: 10.6092/1590-8577/2951.

6.- Bélgyulladás (I): osztályozás, etiológia és klinika. Enrique Medina. An Pediatr Contin. 2013; 11 (2): 59-67

7.-Levine A, Griffiths A, Markowitz J, Wilson DC, Turner D, Russell RK és mtsai. Gyulladásos bélbetegségek montreali osztályozásának gyermekkori módosítása: a párizsi osztályozás. Bélgyulladás Dis. 2011; 17: 1314-21.

8.- Azatioprin: a gyulladásos bélbetegségek klinikai hatékonyságának és biztonságosságának frissítése. Lamers CB, Griffioen G, van Hogezand RA, Veenendaal RA. Scand J Gastroenterol Suppl. 1999; 230: 111-5. Felülvizsgálat.

9.- Azatioprin által kiváltott akut hasnyálmirigy-gyulladás gyulladásos bélbetegségben szenvedő betegeknél - prospektív tanulmány az előfordulásról és a súlyosságról. Teich N, Mohl W, Bokemeyer B, Bündgens B, Büning J, Miehlke S, Hüppe D, Maaser C, Klugmann T, Kruis W, Siegmund B, Helwig U, Weismüller J, Drabik A, Stallmach A; Német IBD Tanulmányi Csoport. J Crohns Colitis. 2016. január; 10 (1): 61-8. doi: 10.1093/ecco-jcc/jjv188. Epub 2015 október 13.

10.- Azathioprin toxicitás Crohn-kórban: előfordulás, megközelítés és lefolyás. Colli MV, Amaro TA, Pinto AL, Gaburri PD, Chebli JM. Rev Bras Med Bras (1992). 2008. szeptember-október; 54 (5): 415-21. portugál

11.- Tiopurin immunmodulátorok mellékhatásai gyulladásos bélbetegségben. López-Martín C, Chaparro M, Espinosa L, Bejerano A, Maté J, Gisbert JP. Gastroenterol Hepatol. 2011. június-július; 34 (6): 385-92. doi: 10.1016/j.gastrohep.2011.03.023. Epub 2011 május 25.

12. - Hasnyálmirigy-autoantitestek társulnak-e azatioprin által kiváltott hasnyálmirigy-gyulladással Crohn-betegségben?

Weersma RK, Batstra MR, Kleibeuker JH, van Dullemen HM. JOP. 2008. május 8.; 9 (3): 283-9.