Ez a teljes szöveg a Xia chilei Osteológiai Kongresszuson Santiagóban, 2002. augusztusban tartott előadás szerkesztett és módosított átirata.
Kongresszus elnöke: Dr. Hйctor Gajardo.
Tudományos szerkesztő a Medwave-nél: Dra. Paulina Villaseca.

kitett

Bevezetés

Ez az előadás megvitatja, hogyan lehet azonosítani az osteoporotikus törések kockázatának kitett betegeket. Az alacsony csontsűrűségű betegek kezelése mellett szélesebb körűek a beavatkozás lehetőségei.

Gompertz-törvény és a "Gompertz" -betegségek

Mennyire fontos ez a tény? Ezen nem gompertzi betegségek közül sok sajátos patofiziológiával rendelkezik; esetleg valamilyen fertőző ágens vagy genetikai hiba. Ez az oka annak, hogy egy speciális kezelés elnyomja őket.

Ami a gompertzi betegségeket illeti, a helyzet más. Szinte a teljes népességet veszélyezteti. Mindannyiunknak van bizonyos fokú érelmeszesedése; az életkor előrehaladtával mindannyian elveszítjük a csonttömeget, és mindannyian különböző fokú osteoarthritisben szenvedünk; de nem mindannyian szenvedünk sclerosis multiplexben vagy valamilyen fokú gyulladásos bélbetegségben.

A Gompertz-kór kórélettana korai életkorban kezdődik; egyesek még azt gondolják, hogy az oszteoporózis gyermekbetegség. A combnyak csontvesztése például 20 éves kora előtt kezdődik. A betegség évtizedekig némán folyik, amíg el nem éri a klinikai küszöböt, idősebb korban, ezt követően a betegség például csípőtörésként nyilvánul meg. A csípőtáji törést szenvedő fehér nők átlagos életkora 81 év.

A gompertzi betegségek patofiziológiája nagyon összetett és multifaktoriális; Mivel nincs specifikus patofiziológia, nincs olyan specifikus kezelés, amely hatékony lenne, és sok ilyen betegség esetén nem áll rendelkezésre hatékony terápia. Nagyon nehéz teljesen megakadályozni őket.

Osteoporosis és törések

A problémát elemezve az érdeklődés szempontjai a törésekre összpontosulnak: ha nem ezek, az osteoporosis csak érdekesség lenne. Törések akkor fordulnak elő, amikor a csontváz terhelése meghaladja a végső szilárdságot. A túlterhelés a mindennapi élet tevékenységéből fakadhat, például egy csigolyatörés esetén, de a csípő vagy a végtag törése szinte mindig egy esés következménye. Az esések nagyon gyakoriak. Egy angol tanulmányban (Winner et al.) Megfigyelték, hogy a menopauza közeli nőknél nő az esések kockázata, ami megmagyarázhatja a distalis alkar vagy Colles töréseinek növekedését ebben az életkorban. Ezt követően az esések kockázata csökken, de az öregedéssel ismét növekszik. Ebben a tanulmányban a 85 éves nők fele és a férfiak egyharmada esésről számolt be az előző év során. A zuhanások maguk a törések mellett rontják a betegek életminőségét.

A közelmúltban a zuhanások megelőzésének vizsgálata nagy érdeklődésre számot tartó területté vált, amely számos randomizált, kontrollált tanulmányt eredményezett. Az egyikben Rubenstein és munkatársai végezték. Az idősebb felnőttek csoportjában, akik gyakori esést szenvedtek, felkutatták és meghatározták az esések kockázati tényezőit, amelyek valamilyen kezelési vagy megelőzési intézkedéssel bírhatnak. Megfigyelték, hogy 48% -uk izomgyengeséggel, 40% -uknál ortosztatikus hipotenzió, 38% -uknál volt bizonyos fokú egyensúly vagy járási rendellenesség, 31% -uk túlzott gyógyszert kapott (például felesleges nyugtatók), 12% -uk kezelés nélkül fertőzött, 6 % dehidrált stb. Mennyibe kerülhet, és mennyire nehéz kezelni ezeket a problémákat? їHogyan lehet hatékony ezeknek a problémáknak a kezelése ebben a korosztályban?

Számos tanulmány mutatja az ilyen típusú eredményeket: csökken az esések kockázata azon emberek csoportjában, akik egy éven át több kockázati tényezőre avatkoznak be, ellentétben azzal a csoporttal, amelyben nem végeznek speciális intézkedéseket. A második év során azonban az operált csoportba tartozó betegek több mint harmada esést szenvedett. Ha a megelőzési vagy beavatkozási intézkedéseket nem tartják fenn, a következő évben a különbség eltűnik. Az érdeke, hogy megakadályozza ezeket az eséseket.

A bizonyítékokon alapuló orvoslást gyakorló személyek számára felül kell vizsgálni a Cochrane csoport metaanalízisét, amely ezeket a randomizált klinikai vizsgálatokat vizsgálta. Arra a következtetésre jutottak, hogy az elemzett többszörös kockázati tényezőkre vonatkozó intervenciós intézkedések 20% -kal csökkentik az esések kockázatát, ami statisztikailag szignifikáns, de sajnos ezek az intézkedések nem csökkentették a törés kockázatát egy zuhanás miatt.

A zuhanás mechanikája, mint a törések kockázati tényezője
A helyzet az, hogy a legtöbb esetben az idősebb felnőttek, akik elesnek, nem törnek el: az eséseknek csak 5% -a okoz törést, és csak 1% -a okoz csípőtörést. Ebből következik az esés típusának, az esés mechanikájának fontossága. A csípőtörés kockázata nagyobb, ha az ember hátrafelé vagy hátára esik, mint egy fa; Így esnek el az idősebb felnőttek, nem a fiatalok, akik előre esnek és Colles törését szenvedik. Egy tanulmány, amely segít jobban megérteni ezt a kérdést, Susan Greenspan és munkatársai, Harvard (JAMA 271 (2): 128-33), aki egy közösségi lakás idős lakóit tanulmányozta, és megkülönböztette azokat, akik csípőjüknél eltörtek, amikor elestek, és azoktól, akik nem.

A csípővédők használata és a törés veszélye
Randomizált klinikai vizsgálatok is folynak ebben a témában, például Kannus és munkatársai (N Engl J Med 343 (21): 1506-13), amelyben idősebb felnőttek csoportjait vizsgálták, akik otthon élnek és csípővédőt viselnek, és megállapították, hogy ezek 60% -kal csökkentették a csípőtörés kockázatát. 60% -kal csökkentették a kismedencei törés kockázatát is, bár ez az eredmény nem szignifikáns, mert olyan kevés eset volt. A várakozásoknak megfelelően nem voltak hatással más típusú törésekre. Mi a probléma? A csípőtáji törések akkor fordulnak elő, ha a csípővédőket nem használják; ennek az indikációnak való megfelelés nem túl jó, különösen például inkontinenciában szenvedő betegek körében; ugyanakkor a nagy kockázatnak kitett emberek, például az idősek otthonában élők számára ez jó intézkedés lehet. Ha ezt a beavatkozást kívánják alkalmazni, meg kell vizsgálni a hátradőlés lehetőségét.

Szórványos tényezőket, amelyek egyes alanyokat érintenek, másokat nem, szintén figyelembe kell venni, például egy lupusos beteget, aki nagy dózisú szteroidot kap, egy másikat, akinek gasztrektómiája van, és rossz a kalcium felszívódása, vagy egy másik, akinek érrendszeri balesete volt encephalicus és használjon csontritkulást az érintett oldalon. Mindezek a tényezők összejönnek, és végül létrehozzák az egyén csontsűrűségét. Minden ember csontsűrűsége az összes ilyen negatív effektor saját interakcióinak eredménye az adott személy csontsűrűségében. Ezért nagyon nehéz megjósolni, hogy ezek az elvek alapján mi lesz az egyes egyedek csontsűrűsége.

Az alacsonyabb csontsűrűség kockázati tényezői populációs szinten
A csontvesztés kockázati tényezői embercsoportokban megjósolhatók, ahogy az epidemiológusok teszik. Az oszteoporotikus törések vizsgálatának egyes adatai, amelyek értékelték a kockázati tényezőket és a protektív tényezőket, azt mutatják, hogy a populációs csoportokban a combnyak csontsűrűsége alacsonyabb, ha a következő jellemzők teljesülnek:

  1. Előrehaladott kor
  2. Vékony keret vagy fogyás
  3. Alacsony termetű
  4. Csípőtáji törés családtörténetében
  5. Korai menopauza
  6. Ösztrogének nem használhatók
  7. A négyfejű izom kisebb ellenállása
  8. Tiazidok nem használhatók
  9. Alacsony kalciumbevitel az étrendben
  10. Az anamnézisben nincs inzulinfüggő cukorbetegség
  11. Kevés fizikai aktivitás.

A csontsűrűség indexe és a törések kockázata
Mindezek klinikai gyakorlatba való átültetésének nehézségét egy tanulmány rávilágítja, amelynek szerzői a combnyak nyakcsontsűrűségének indexét dolgozták ki a kockázati tényezők alapján. Minél magasabb az index, annál nagyobbnak kell lennie a csontsűrűségnek a combcsont nyakában. Megmértük a combnyak csontsűrűségét, és megfigyelték, hogy valóban átlagosan a magasabb csontsűrűség magasabb csontsűrűségnek felel meg. A klinikusok problémája az volt, hogy néhány embernek, akinek a combcsont sűrűségét állítólag alacsonynak tartották, valóban magas volt. És a legsúlyosabb probléma más emberek problémája volt, akiknek állítólag biztonságban voltak, mert magas a combcsont-sűrűség-indexük, valójában alacsony a combcsont-sűrűségük, és nagy a kockázata a csont-porózus törések megjelenésének.

A csontritkulás mint betegség

Osteoporosis és a törések kockázata
Nem meglepő tehát, hogy a csontsűrűség összefügg a törések kockázatával. Rochester-i tanulmányaink szerint a csigolyatörések prevalenciája növekszik, amikor az ágyéki gerincben mért csontsűrűség csökken. A combcsont nyaki törésének előfordulása növekszik, amikor a combnyaknál mért csontsűrűség csökken. Az intertrochanterikus törések előfordulási gyakorisága növekszik, amikor az intertrochanterikus régióban mért csontsűrűség csökken. Végül az alkar vagy a Colles-törés előfordulási gyakorisága is növekszik, mivel a csontsűrűség csökken a disztális sugárban mérve, ahol a törés bekövetkezik.

Csontcsere és a törések kockázata

A populációban sok nő van magas csontforgalommal. Különböző életkorú, premenopussusos és postmenopussusos, ösztrogénpótló terápiában részesülő nőknél a szabad piridolin szintjeiben nem figyelhetők meg különbségek. Ezzel szemben a posztmenopauzás nők között, akik nem részesülnek hormonpótló terápiában, többen vannak olyanok, akiknél a csontforgalom aránya nagyon magas, amit bármelyik antireszorptív szerrel meg lehet fordítani. Ez azt jelenti, hogy még idős betegeknél is, akiknek már nagyon csonttömege elvesztette, mindig lehetséges kezelni őket és csökkenteni a törés kockázatát, kihasználva a csontcsere által a törés kockázatára gyakorolt ​​hatást. Ehhez kényelmes lenne azonosítani a veszélyeztetett betegeket, nemcsak alacsony csontsűrűségük, hanem magas csontforgalmuk miatt is.

Pótjelző csont
A csontforgalomnak számos markere van: a csontképződés és a csontreszorpció. A reszorpció markerei fontosabbak lennének, mint a csontképződésé, és a plazma markerek hasznosabbak és könnyebben feldolgozhatók, mint a vizelet markerek. Számos tanulmány nem talált jó kapcsolatot a csontreszorpció vizeletjelzői és a törések kockázata között. 24 órás vizeletet használnak Rochesterben, de ezt a klinikai testmozgás során nem könnyű megtenni. A csontképződés markerének megválasztása attól is függ, hogy mi áll rendelkezésre az egyes laboratóriumokban. A plazma NTx és CTx mérések egyre hozzáférhetőbbek; a Rochester-tanulmányokban használtak.

Következtetések

Az oszteoporotikus törések kockázata multifaktoriális; a posztmenopauzás csontvesztés mellett számos kockázati tényező létezik. Következésképpen vannak más beavatkozási intézkedések, amelyek alkalmazhatók a klinikai gyakorlatban. Célszerű tágabban gondolkodni a törések patofiziológiájáról és a megelőző intézkedésekről, és nem csak az alacsony csontsűrűségről.