KLINIKAI ESETEK

Idiopátiás könnyű lánclerakódás vesebetegség. Klinikai eset

A vese érintettsége idiopátiás könnyűlánc betegségben. Egy eset jelentése

Hernán Trimarchi 1, Fernando Lombi 1, Mariano Forrester 1, Vanesa Pomeranz 1, Oscar Rabinovich 3, Germán R. Stemmelin 3, Pablo A. Ruiz 2, Alejandro Iotti 4, Pablo Young 2

1 Nefrológiai szolgáltatások,
2 Orvosi Klinika,
3 Hematológia és
4 Patológiai anatómia, Buenos Aires-i brit kórház, Argentína.

Kulcsszavak: Immunglobulin könnyű láncok; Proteinuria; Plazmaferezis; Vese dialízis.

A könnyű lánc betegség (ECL) egy szisztémás betegség, amelyet a monoklonális immunglobulinok könnyű láncainak lerakódása jellemez a B-sejtek kóros klónja által termelt különféle szervekben. Antonovych 1973-ban leírta a monoklonális könnyű láncokat, és a láncos lerakódási fény által okozott betegséget Randall et al 1976-ban 1. Általában a plazmasejtek diszkráziájában, más limfoproliferatív rendellenességekben fordul elő, azonban bármilyen hematológiai rendellenesség hiányában előfordulhat, idiopátiás 1-nek hívják. Az ECL a myeloma betegek 5% -ában található meg. 7241 vese biopszia sorozatában 12 könnyű lánc esetet találtak, ami 0,33% -ot jelent egy 18 éves periódusban 2. Az életkor 26 és 94 év között van, átlagosan 57 év és túlnyomórészt férfiak 1,2 évesek. Bemutatunk egy esetet, amelyet a brit kórházba vittek be ECL-lel, valamint egy szakirodalom áttekintését annak érdekében, hogy felvilágosítsák a belgyógyászokat erről az alacsony frekvenciájú patológiáról.

Klinikai eset

Férfi beteg, 51 éves, kórházba került krónikus anasarca miatt. A fizikai vizsgálat nem mutatott más releváns eredményt, mint például a lymphadenopathia vagy az organomegalia. Testtömeg: 90 kg, vérnyomás 110/70 Hgmm, tartósított diurézis. Laboratórium: hematokrit 36%, leukociták 6500 mm 3, vörösvértestek ülepedési sebessége (ESR) 120 mm 1 óra alatt (normális 1. ábra), negatív kongói vörös foltokkal, a fénymikroszkópos morfológia a Kimmelstiel glomerulosclerosis Wilson diabétesz mellitushoz hasonlít. Az immunfluoreszcencia pozitív volt a kappa-láncok esetében (2. ábra), és az elektronmikroszkópia megerősítette a könnyű lánclerakódások létezését, és nincsenek olyan elemek, amelyek amiloidra, krioglobulinokra, taktidra vagy más fibrillákra utalnának, amelyek szintén kapcsolódnának a klonális limfocita-plazma sejtek rendellenességeihez (3. ábra). Csontvelő biopszia: myeloid hyperplasia.

A páciens a kreatinin növekedésével 2,2 mg/dl-re fejlődött, megkezdve a kezelést 0,5 mg/kg meprednizonnal és plazmaferezist. Tíz egymást követő ülés után és pótló albuminnal az albuminemia 3,1 g/dl-re emelkedett, a kreatinin 1,5 mg/dl-re csökkent, és a vizeletből származó kappa monoklonális komponens gyakorlatilag eltűnt, de az albuminuria 80 g/nap-ra emelkedett, valószínűleg a helyettesítő albuminnak köszönhetően, bár ennek a növekedésnek az oka nem volt teljesen világos. A kezelést havi 1 g/iv ciklofoszfamid-impulzusokkal kezdte meg, hat alkalmazás vetítésével. A betegnek MIS-je volt (pontszám alultápláltság és gyulladás) 26-os (0 és 30 közötti tartomány), amely súlyos alultápláltságot jelent, hozzáadva a gyulladásos markerek emelkedéséhez, a korábban említett ESR-rel és 3,7 mg/di (normál C-reaktív fehérjével (CRP)

vesebetegség

1. ábra Noduláris glomerulosclerosis. Optikai mikroszkópia, PAS 400X.

2. ábra: Intenzív immunfluoreszcencia IV kappa láncok számára a glomerulusban,
400X vaszkuláris alapmembrán és tubulus.

3. ábra: Sűrű, pontszerű elektronlerakódás a csőszerű alapmembrán mentén. 36000X.

A könnyű lánc betegségét szisztémás betegségként jellemzik, amikor a B-sejtek abnormális klónja által termelt monoklonális immunglobulinok könnyű láncai különböző szervekben lerakódnak. A gyakran érintett szervek: szív (restriktív kardiomiopátia, miokardiális infarktus), máj (kolesztatikus sárgaság, májelégtelenség), agy (stroke és/vagy agyi vérzés), perifériás idegrendszer (perifériás neuropathia és mononeuritis multiplex), tüdő, vese és izom mások 2.3. Ez a változás megtalálható a plazmasejt-diszkrázia (myeloma multiplex) során, a betegek 50% -ában, limfoproliferatív rendellenességekben vagy a betegünk beszámolója szerint, idiopátiásnak nevezett hematológiai rendellenesség hiányában, többek között a képeken (1. táblázat).

Jelen esetben a monoklonális paraproteint csak a vizeletben találták. Ez összhangban áll azzal a megfigyeléssel, hogy a fényláncok szöveteihez való affinitás fontosabb, mint keringési szintjük a lerakódásuk és a sérülés szintjének meghatározásakor 3,4. Másrészt súlyos hypoalbuminemia során az elektroforézistechnika zavaros eredményekhez vezethet egyes szerzők szerint kis mennyiségű könnyű lánc azonosításában 15. Egy könnyű lánclerakódásos betegségben szenvedő 63 beteg retrospektív vizsgálatában a monoklonális fehérjéket a betegség eseteinek 76% -ában, a vizeletben 90% -ban, a vizeletben 90% -ban, a 6% -ban nem találtak paraproteint immunfixálással. és 32% -át idiopátiásnak sorolták.

A vese a könnyű lánc esetek 96% -ában vesz részt; A veseelégtelenség a szokásos megjelenési forma, és a proteinuria 3,5 g/napnál nagyobb a betegek több mint 50% -ánál 3,6. A könnyűlánc-lerakódás eredményeként létrejövő három fő entitás a következő: Bence Jones fehérje nephropathia (általában myeloma multiplexhez társul), könnyű lánc lerakódási betegség (idiopátiás) és AL amyloidosis 7 .

Mivel a könnyű láncokat általában a glomerulusok szűrik, a proximális tubulusokban endocitózis újból felszívja és a tubuláris sejtekben lebomlik, a vese általában részt vesz ebben a patológiában. A glomerulusok nemcsak a mesangiális érintettség miatt mutatnak ki kiemelkedő intercapilláris csomókat és fokális szklerózist, hanem a bazális membránokat, a tubulusokat, az interstitiumot és az artériákat is erősen torzítják és módosítják a könnyű láncok rendellenes lerakódása. Viszont a fehérjéknek ez az elvesztése az interstitiumban fibrózishoz és tubuláris atrófiához vezet, ennek következtében fokozatosan és progresszíven csökken a vesefunkció. Fénymikroszkóppal göbös elváltozások, I. típusú membranoproliferatív glomerulonephritis mintázat, félhold alakú glomerulonephritis, sőt normális glomerulusok is megfigyelhetők (2. táblázat). Az immunfluoreszcencia kötelező, mivel a diagnózis egyetlen könnyű lánc dokumentációján alapul a biopsziás mintában 3,7,8. A noduláris intercapilláris szklerózis diabéteszes nephropathiában, amiloidózisban és krioglobulinémiában is megfigyelhető.

1. táblázat: A könnyű láncok lerakódásával járó betegségek osztályozása

A csomók IV típusú kollagénből, lamininból, fibronektinből és tenascin 911-ből állnak. Ez utóbbi a normál mesangium egyik alkotóeleme, amely hajlamos felhalmozódni a mesangialis csomók közepén, átalakítónövekedési tényező fi (TGF-fi) 12. A mezangiális sejtek könnyű láncokkal történő inkubálása indukálja a vérlemezkéből származó növekedési faktor (PDGF) és receptora, a monocita kemotaktikus protein-1 (MCP-1) termelődése és a Ki-67, egy proliferációs marker expressziója. Az így kapott fenotípus hasonló a miofibroblasztikus fenotípushoz, ami azt sugallja, hogy a mezangium fényláncoknak való kitettsége növeli a TGF-fi termelését, ami viszont gátolja a mezangiális sejt szaporodását, és kedvez a fehérjék növekedésének és felhalmozódásának. mátrix 13,14 .

Ebben az esetben az ödéma kialakulásáért felelős patofiziológiai mechanizmus súlyos proteinuriához kapcsolódik, ami fokozta a gyanút a glomeruláris eredete miatt. Ezt követően megerősítették elektroforetikus uro-proteinogrammal, pozitív eredménnyel az albumin és a poliklonális fényláncok esetében. Immunfixációs technikával a könnyű láncokat kappa (Kp) -ként jellemeztük, bár monoklonális plazmakomponens bizonyítéka nélkül. A vesebiopszia megerősítette a kappa könnyű lánc betegség másodlagos nodularis glomerulopathiájának diagnózisát.

2. táblázat: A könnyű láncok lerakódásával járó glomeruláris szövettani változások

A plazmaferezis mint elszigetelt stratégia nem biztos, hogy hasznos a könnyű lánclerakódás kezelésében. A szabad könnyű láncok 25-50 kDa molekulák egyenlően oszlanak el az intravaszkuláris és az extravascularis rekeszekben 17. A könnyű láncok csak 20% -a áll rendelkezésre ártalmatlanításra. Ezért a kemoterápia szükséges kiegészítő. Amint azt Clark és Garg nemrégiben javasolta, a plazmaferezist ebben a populációban fontolóra kell venni, amíg további klinikai bizonyíték nem áll rendelkezésre 18 .

Betegünknél az albuminpótlással végzett plazmaferezis hasznos volt a paraproteinek eliminációjában és az albuminemia javulásában.

Javult a vese hemodinamikája és a diurézis, de a proteinuria kivételesen magas szintet ért el (80 g/nap), ami hozzájárulhatott a MICS kialakulásához és a vesefunkció progresszív romlásához. Úgy gondoljuk, hogy a plazmaferezis csökkenthette volna a könnyű láncok lerakódását a glomerulusban, ha ezt már 19 elején elkezdték. Napi hemodialízis (nagy sebességű szűrők alkalmazásával "levág, például a könnyű láncok extrakciójára szolgáló Gambro HCO-1100 ultraszűréssel a normál kreatininszint és a clearance ellenére több célra is jelezték: fokozatosan elérve a száraz súlyt, csökkentve a morbiditást és javítva a táplálkozási állapotot 20. Ez azt is kiemeli, hogy bizonyos körülmények között a szérum kreatinin nem megbízható markere a veseműködésnek, és hogy a hemodialízis ultraszűréssel hasznos lehet a MICS miatt másodlagos alultápláltság és izomtömeg javítására, még normál kreatinin-clearance 20 mellett is. Lehetetlen volna volumetrikusan kezelni betegünket hemodialízis nélkül, annak ellenére, hogy fel tudta gyorsítani a vesefunkció romlását.

Az immunfluoreszcencia kulcsfontosságú a diagnózis szempontjából. A könnyű láncok kimutatása a plazmában és/vagy a vizeletben egy speciális módszer a diagnózis felállításához, bár változó érzékenységgel. Szinte minden beteg a végstádiumú vesebetegségbe kerül, és a veseátültetést követően a betegség kiújulása nagyon gyakori 8. Az ebben a diagnózisban szenvedő betegek prognózisa gyakran baljóslatú. A túlélés attól függ, hogy a könnyű láncok lerakódnak, főleg a szívben, 90% 1 év alatt, 70% 5 év alatt, átlagosan 46 hónap és csak 31% 8 év után a diagnózis után 3,6. A vese túlélése 67% 1 éven belül, 37% 5 év után 21. Úgy tűnik, hogy a kappa könnyű lánc vesebetegsége jobb prognózissal rendelkezik a túlélésre, mint a lambda 5. Az őssejt-autotranszplantáció érvényes terápiás lehetőség lehet, mivel a kiválasztott betegek jelentős részében indukál hematológiai remissziót. A veseátültetést csak akkor szabad jelezni, ha teljes hematológiai remisszió van 8 .

Az ebben a munkában kifejtettek szerint az ECL-t a differenciáldiagnózisban részt vevő belgyógyászoknak figyelembe kell venniük olyan tisztázatlan okú proteinuriában.

Hivatkozások

1. Randall RE, Williamson WC Jr, Mullinax F, Tung MY, Still WJ. A szisztémás könnyűlánc-lerakódás megnyilvánulásai. Am J Med 1976; 60: 293-9. [Linkek]

2. Lin J, Markowitz GS, Valeri AM, Kambham N, Sherman WH, Appel GB. Vese monoklonális immunglobulin lerakódási betegség: a betegség spektruma. J Am Soc Nephrol 2001; 12: 1482-92. [Linkek]

3. Pozzi C, DAmico M, Fogazzi GB, Curioni S, Ferrario F, Pasquali S. Könnyű lánc depozíciós betegség vesebetegséggel: klinikai jellemzők és prognosztikai tényezők. Am J Vese Dis 2003; 42, 1154-63. [Linkek]

4. Jiménez-Zepeda VH. Könnyű lánclerakódás betegség: új biológiai ismeretek és a kezelés előrehaladása Int J Lab Hematol 2012; 34: 347-55. [Linkek]

5. Shustik C, Bergsagel DE, Pruzanski W. Kappa és lambda könnyű lánc betegség: Túlélési arányok és klinikai megnyilvánulások. Vér 1976; 48: 41-51. [Linkek]

6. Nasr SH, Valeri AM, Cornell LD, Fidler ME, Sethi S, DAgati VD. Vese monoklonális immunglobulin lerakódási betegség: 64 beteg jelentése egyetlen intézményből. Clin J Am Soc Nephrol 2012; 7: 231-9. [Linkek]

7. Cohen AH. A vese a plazma sejtek dyseráziáiban: Bence-Jones öntött nephropathiát és könnyű lánc depozíciós betegséget. Am J Vese Dis 1998; 32: 529-32. [Linkek]

8. Salant DJ, Sanchorawala V, DAgati VD. Atipikus könnyűlánc-lerakódási betegség diagnosztizálása és kezelése. Clin J Am Soc Nephrol 2007; 2: 858-67. [Linkek]

9. Khamlichi AA, Aucouturier P, Preud'homme JL, Cogné M. A kóros nehézláncok szerkezete humán nehézlánc-lerakódási betegségben. Eur J Biochem 1995; 229: 54-60. [Linkek]

10. Bruneval P, Foidart JM, Nochy D, Camilleri JP, Bariety J. Glomeruláris mátrixfehérjék noduláris glomeru-losclerosisban könnyű lánc depozíciós betegséggel és diabetes mellitusszal összefüggésben. Hum Pathol 1985; 16: 477-84. [Linkek]

11. Truong LD, Pindur J, Barrios R, DAgati V, Lechago J, Suki WN. A tenascin a glomeruláris extracelluláris mátrix fontos eleme normál és kóros körülmények között. Vese Int 1994; 45: 201-10. [Linkek]

12. Ronco P, Plaisier E, Mougenot B, Aucouturier R. Immunglobulin könnyű (nehéz) lánc depozíciós betegség: a molekuláris orvostudománytól a patofiziológia vezérelt terápiáig Clin I. Am Soc Nephrol 2006; 1: 1342-50. [Linkek]

13. Zhu L, Herrera GA, Murphy-Ullrich JE, Huang ZQ, Sanders PW. A glomerulosclerosis patogenezise könnyű lánc depozíciós betegségben: Szerep a béta növekedési faktor transzformálásában. Am J Pathol 1995; 147: 375-85. [Linkek]

14. Russell WJ, Cardelli J, Harris E, Baier RJ, Herrera GA. A monoklonális könnyű lánc mezangiális sejt kölcsönhatásai: Korai jelző események és későbbi kóros hatások. Lab invest 2001; 81: 689-703. [Linkek]

15. Royer B, Arnulf B, Martínez F, Roy L, Flageul B, Etienne I. Nagy dózisú kemoterápia könnyű lánc vagy könnyű és nehéz lánc lerakódási betegségben. Vese Int 2004; 65: 642-8. [Linkek]

16. Firkin F, Hill PA, Dwyer K, Gock H. A dialízisfüggő veseelégtelenség visszafordítása könnyű lánc depozíciós betegségben autológ perifériás vér őssejt transzplantációval. Am J Vese Dis 2004; 44: 551-5. [Linkek]

17. Cserti C, Haspel R, Stowell C, Dzik W. A könnyű lánc elmozdulása plazmaferezissel myeloma-asszociált veseelégtelenségben. Transzfúzió 2007; 47: 511-4. [Linkek]

18. Clark WF, Garg AX. Plazma cseréje myeloma vesére: leadott (ok)? Vese Int 2008; 73, 1211-3. [Linkek]

19. McLeod BC, péntek AL, Sassetti RJ. Szérummentes könnyű láncelemzés keresztezett immunelektroforézissel: Korreláció a plazmaferezissel könnyű lánc betegség nephropathiájában. Am J Hematol 1983; 15: 75-88. [Linkek]

20. Young P, Lombi F, Finn BC, Forrester M, Campolo-Girard V, Pomeranz V. "Alultápláltság és gyulladás komplex szindróma" krónikus hemodialízisben. Medicine B.Aires 2011; 71: 66-72. [Linkek]

21. Heilman RL, Velosa JA, Holley KE, Offord KP, Kyle RA. Hosszú távú nyomon követés és kemoterápiára adott válasz könnyű láncos lerakódási betegségben szenvedő betegeknél. Am J Kidney Dis 1992; 20: 34-41. [Linkek]

2011. október 30-án kapott, 2012. október 8-án fogadta el.

Levelezés: Dr. Pablo Young, Brit Kórház. Perdriel 74 (1280) Buenos Aires, Argentína. Tel .: 5411 43096400. Fax: 5411 43043393. E-mail: pabloyoung2003 @ yahoo.com.ar

Összeférhetetlenség:

A magazin teljes tartalma, kivéve, ha azonosítják, a Creative Commons Licenc alatt van

Bernarda Morín 488, Providencia,
168. doboz, 55. levél
Santiago, Chile

Tel .: (56-2) 2753 5520


[email protected]