amely

В
В 		В

SciELO-m

Testreszabott szolgáltatások

Magazin

  • SciELO Analytics
  • Google Tudós H5M5 ()

Cikk

  • Spanyol (pdf)
  • Cikk XML-ben
  • Cikk hivatkozások
  • Hogyan lehet idézni ezt a cikket
  • SciELO Analytics
  • Automatikus fordítás
  • Cikk küldése e-mailben

Mutatók

  • Idézi SciELO
  • Hozzáférés

Kapcsolódó linkek

  • Idézi a Google
  • Hasonló a SciELO-ban
  • Hasonló a Google-on

Részvény

Nefrológia (Madrid)

változata On-line ISSN 1989-2284 verzióВ nyomtatva ISSN 0211-6995

Nefrológia (Madr.) 30. kötet, 2. szám, Kantabria, 2010. év

KLINIKAI ESETEK

Indukciós kezelés immunglobulinok, plazmaferezis és rituximab kombinálásával túlérzékeny betegeknél, akik cadavericus vesealograftot kapnak

Kulcsszavak: Túlérzékeny betegek, veseátültetés, plazmaferezis, immunglobulinok, Rituximab.

Bevezetés

A legújabb indukciós kezelések plazmaferezis vagy immunadszorpció kombinációjával, valamint intravénás immunglobulinok és/vagy rituximab beadásával lehetővé tették a transzplantációt magas immunológiai kockázatú betegeknél, elfogadható közepes és hosszú távú graft túléléssel 1-7 .

A University Universitario de Canarias kórházban 2008 májusában indukciós kezelési protokollt indítottunk túlérzékenységben szenvedő betegek számára intravénás immunglobulinokat, plazmaferezist és rituximabot, valamint prednizonnal, takrolimusszal és mikofenolát-mofetillel (MMF) végzett tripla immunszuppressziót alkalmazva. Bemutatjuk ennek a protokollnak az eredményeit, amelyet központunkból 4 betegre alkalmazunk.

A túlérzékeny betegeket akkor vettük figyelembe, ha a HLA antigén panel (PRA) elleni reaktív antitest-titerük meghaladja a 75% -ot, amelyet az antitest által közvetített citotoxicitás (CDC) és a luminex határoz meg. A központunkban a túlérzékeny betegeknél a transzplantáció elvégzésének követelményei a következők voltak: nak nek) - a veseátültetést megelőző negatív kereszteződés a citotoxicitás miatt, és - b) "virtuális keresztbeesés" a vesetranszplantáció előtt negatív, vagyis a HLA I. vagy II. osztályú antigének hiánya a donorban, amelyek történelmileg alloreszponzist váltottak ki a recipiensben.

Az immunszuppresszív kezelés a következőkből állt:

1. Műtét előtt: orális takrolimusz 0,1 mg/kg, MMF 2 g.

2. Intraoperatív módon: metilprednizolon 500 mg iv. és az első adag ATG (timoglobulin) (1,25 mg/testtömeg-kg), amíg a következő napokban 7 adagot nem fejez be.

3. MMF 2 g/nap.

4. Prednizon 1 mg/kg/nap az első 48 órában, majd ezt követően a transzplantációt követő első hónapban 0,2 mg/kg/nap-ra csökkent.

A deszenzitizáló kezelés a következőkből állt:

1. A transzplantáció utáni első nap: 375 mg/m 2 rituximab, amelyet a hetedik napon ugyanazzal az adaggal megismételtünk.

2. Plazmaferezis a transzplantációt követő 3., 5. és 7. napon, i.v. immunglobulinok infúziójával. 0,5 g/testtömeg-kg dózisban minden kezelés után, majd ezt követően 1 g/kg-os emlékeztetővel a transzplantációt követő 10., 11. és 30. napon.

A takrolimusz javasolt plazmaszintje nyomon követéskor az első hónapban 10–12 ng/ml, az 1. – 6. Hónapban 8–10 ng/ml, a hatodik hónaptól pedig 7–9 ng/ml volt. A CD19 +/CD20 + limfocita populációkat és az opportunista fertőzések lehetséges előfordulását a CMV PCR kimutatásával, az Epstein-Barr vírus szerológiájával, a parvovírus B-19 és a BK 8 poliomavírus kimutatásával figyeltük meg. A citomegalovírus fertőzés-megelőzését a ganciklovir/valganciklovir és a Pneumocystis jirovecii trimetoprim-szulfametoxazollal. Tájékozott beleegyezést kaptak minden betegnél.

A vesefunkció bármilyen romlása esetén, amely nem nyilvánvaló ok miatt másodlagos, graft biopsziát és C4d festést végeztek 9,10. Az akut antitest által közvetített kilökődéseket három napi plazmaferezissel és 2-5 alkalommal alternatív napokon kezeltük, immunglobulinok (0,25 g/kg) infúzióval együtt minden egyes foglalkozás után és 1 g/kg az utolsó 11 után. Ezenkívül két dózist adtak, amelyeket egy 12-14. Hét választ el, 375 mg/m2 rituximabot. Ha az elutasítás súlyos sejttípusú volt, metilprednizolon és ATG vagy OKT3 bolusokkal kezelték. .

Bemutatjuk szolgáltatásunk 4 betegére alkalmazott protokollunk eredményeit.

Klinikai esetek

46 éves, interstitialis nephropathiás férfi, aki 8 éve volt hemodialízisen (HD), két korábbi transzplantációval 2000-ben és 2004-ben, maximálisan keringő és jelenlegi anti-HLA-I és II antitestekkel, 75-80% -kal. Az első graft a transzplantáció után 4 hónappal elveszett a III fokozatú akut vaszkuláris kilökődés miatt, a második graft pedig soha nem volt működőképes. Hemolitikus urémiás szindróma és antitestek által közvetített kilökődés alakult ki nála, amely a transzplantáció után egy hónappal átültetést igényelt. Politranszfúziós beteg volt, és az anti-HLA-I luminex specifitása az A1, B5, B5c, B35, B53, B51, B8, B15 antigének ellen irányult, az anti-HLA-II specifitások pedig a DR3, DR6, DR11, DR12, DR13, DR14, DR16, DR 51, DR52.

A harmadik veseátültetést 2008. július 2-án hajtották végre egy 16 éves donorral, akinek típusa A24, A32, B40, B57, DR4, DR- volt. A vevő típusa A23, A68, B41, B47, DR1, DR4 volt.

A páciensnek korábban nem volt specifikus antitestjeinek pozitív luminex-pozitivitása új donora HLA antigénjeivel szemben (negatív virtuális keresztezés). A beteg a korábban leírtak szerint megkapta az indukciós immunszuppresszív protokollt, és az azt követő evolúció nagyon kedvező volt, azonnali vesefunkcióval és 0,9 mg/dl kibocsátás mellett a kreatininnel. Az 1. táblázat és az 1. ábra a vesefunkció paramétereinek és más alakulását mutatja be a követés során. A betegnek nem voltak azonnali mellékhatásai a gyógyszer infúziójával. A CMV, a BK és a hepatotrop vírusok PCR-je negatív volt az evolúció során. A CD19 + szám 0,90 ± 0,02% volt.

Asztal 1. A betegek analitikai és klinikai paramétereinek alakulása

UTI: húgyúti fertőzés; BK vírus: poliomavírus; CMV: citomegalovírus.
A beteg teljes túlélése az első évben: 100%.
A graft teljes túlélése az első évben: 100%.


1.ábra. A kreatinin alakulása az első évben

Egy 40 éves, 1-es típusú cukorbetegségben és diabéteszes nephropathiában szenvedő férfi, aki 15 éve volt HD-ben. Nem kapott veseátültetést, a maximális anti-HLA-I antitest arány 100% volt, a jelenlegi pedig 98%. Politranszfúziós beteg volt, és a luminex nem mutatott ki anti-HLA-II antitesteket. Az anti-HLA-I specifitások a B5, B5c, B15, B15c, B13, B7, B45, B12 antigének ellen irányultak. 2008. június 27-én ültették át. A címzett gépelése A2, A24, B14, B27, DR3, DR4 volt, és a donorjának, 43 éves, A2, A68, B39, B-, DR4, DR16. A virtuális crossover teszt negatív volt, és kezdetben azonnali vesefunkcióval alakult ki, 1,1 mg/dl kibocsátás mellett elérte a kreatinint (1. táblázat és 1. ábra). A transzplantáció utáni időszakban nem voltak akut kilökődés vagy azonnali mellékhatások a gyógyszeres kezelés során. A BK-vírus CRP-je a vizeletben a kibocsátás alatt kevesebb mint 107 kópia/ml, a plazmában pedig 22 kópia/ml volt. A CD19 + szám 0,9 ± 0,012% volt.

A transzplantációt követő negyedik hónapban a páciens kreatininszintjének növekedése 1,1-ről 2,2 mg/dl-re emelkedett. A graft biopsziában a BK vírus B1 stádiumú nephropathiáját detektáltuk. A BK vírus PCR-je a plazmában 91 905 137 példány/ml, a vizeletben pedig 260 002 582 000 példány/ml volt. Úgy döntöttek, hogy csökkentik az immunszuppressziót, és elkezdik a cidofovirral való együttérző kezelést 4 heti 0,5 mg/kg/adag adaggal és további 4 adaggal kéthetente 2009 márciusáig. A kreatinin 1,5 mg/dl-re csökkent az ötödik hónapban.

Az átültetést követő hatodik hónapban a beteg a vesefunkció új romlását szenvedte, a kreatinin 2,2 mg/dl-re emelkedett. A második biopszia az Ia fokozatú akut sejtek kilökődését eredményezte, bőséges plazmasejtekkel az interstitiumban és alkalmanként citopátiás változásokkal a tubuláris epitheliumban (negatív SV40 antigén) és negatív C4d festéssel, a BK vírus nephropathiájának bizonyítéka nélkül. A BK PCR-je a plazmában nagyobb volt, mint 104 példány, a vizeletben pedig nagyobb mint 107 példány/ml. Ezen megállapítások alapján a beteget MP bolusokkal, nagy dózisú intravénás immunglobulinokkal (0,5 g/testtömeg-kg három dózisban adva) kezelték, és a negyedik cidofovir-dózist kapta. Az opportunista fertőzések PCR- és vírusszerológiája negatív volt, a kreatinin pedig 1,6 mg/dl-nél stabilizálódott.

A transzplantációt követő nyolcadik hónapban ismét romlást mutatott, a kreatinin 3 mg/dl-re emelkedett. Harmadik vesebiopsziát hajtottak végre, amelyben akut Ia sejtes kilökődést figyeltek meg, negatív C4d festéssel és a BK vírus okozta nephropathia bizonyítéka nélkül (negatív SV-40 immunfestő és negatív vírus PCR a veseszövetben). A beteget három bolus 250 mg metilprednizolonnal és intravénás immunglobulinokkal (0,5 g/testtömeg-kg három dózisban adva) kezeltük. A kreatinin 2,1 mg/dl-re csökkent. A transzplantáció után tíz hónappal tünetmentes CMV-fertőzést mutatott be valganciklovirral. A transzplantáció után 14 hónappal a beteg veseműködése stabil, 2,5 mg/dl kreatininszint és proteinuria 200 és 300 mg között mozog 24 óra alatt. Az evolúció során a luminex által alkalmazott PRA 33-36% -os arányban maradt, a transzplantáció előtt megtartotta ugyanolyan specifitási profilt és donor-specifikus antitestek megjelenése nélkül.

50 éves, ismeretlen alapbetegségben szenvedő nő, aki 4 éve volt HD-ben. Az anti-HLA-I antitest maximális és jelenlegi aránya 85-95% volt. Politranszfúziós beteg volt, korábban nem volt terhessége. 2004-ben vesetranszplantációt kapott, amelyet 4 hónaposan elveszített az akut vaszkuláris kilökődés és vaszkuláris trombózis miatt. Az anti-HLA-I specifitások az A1, A11, A23, A24, B7, B7c, B12c, B13, B15, B27, B37, B40, B41, B44, B45, B47, B48, B49, B60, A B61, B63 és anti-HLA-II antitestek negatívak voltak. A receptor tipizálása A2, A68, B7, B51, DR4, DR13 volt. A beteg néhány hónappal a második transzplantációja előtt plazmaferezissel és intravénás immunglobulinokkal (2 g/testtömeg-kg) deszenzitizáló kezelést kapott, de az antitestek szintjének csökkenése nélkül, ezért két adag rituximabot adtak hozzá. A kezelés befejezése után az antitestek szintjének jelentős csökkenését nem figyelték meg, de egyes sajátosságok eltűntek, ezért részletes beszámoló készült a vesetranszplantációra megengedett I. osztályú antigénekről.

A páciens 2008. szeptember 27-én egy 34 éves donortól kapott kadaverikus veseátültetést, amelynek típusa A30, A-, B35, B-, DR13, DR- volt. Azonnali vesefunkcióval fejlődött, 0,7 mg/dl kibocsátás mellett elérte a kreatinint (1. táblázat és 1. ábra). Nem szenvedett akut kilökődéseket vagy azonnali mellékhatásokat a gyógyszeres kezelés miatt. A BK vírus és a CMV PCR-je a követés során negatív volt. A CD19 + szám 0,3 ± 0,02% volt.

2009 júliusában a veseműködés romlását mutatta be, kreatininszint emelkedéssel 2,3 mg/dl-re. A biopsziában nem figyeltek meg akut kilökődésre vonatkozó adatokat, az anticinurinikumok miatt azonban tubuláris és vaszkuláris toxicitást. A vesefunkció részben javult, amíg el nem érte az 1,6 mg/dl kreatininszintet az anticinurin szint optimalizálása után.

Valamennyi beteg csökkentette a CD19 + sejtek számát a rituximab infúziója után az összes B-limfocita átlagos százalékos arányára, 0,56 ± 0,02% -ra, ami arról szól, hogy ezek a gyógyszerek középtávon erőteljesen kimerítő hatást fejtenek ki. progresszív multifokális leukoencephalopathiára vagy súlyos vírusfertőzésre utaló tüneteket észleltek a transzplantáció után 19,20. A gyógyszerek beadása után nem észleltek azonnali mellékhatásokat, valószínűleg az infúzió előtt alkalmazott premedikáció miatt.

Összefoglalva, magas dózisú immunglobulinokkal, rövid plazmaferezis-kezelésekkel és alacsony dózisú rituximab-kezeléssel kombinált kezelés indukciós kezelésként magas PRA-arányú betegeknél lehetővé teszi a vesetranszplantáció elvégzését egy rokkant donorból, rövid és közepes eredményekkel. kifejezés. Az immunszuppresszióból származó súlyos mellékhatások nélkül. Meg kell nézni, hogy ezek a jó eredmények hosszú távon fennmaradnak-e nemkívánatos fertőző vagy tumoros mellékhatások nélkül. Hosszabb távú longitudinális vizsgálatok tisztázzák ezeket a kérdéseket.

Bibliográfiai hivatkozások

1. Jordan SC, Tyan D, Stablein D, McIntosh M, Rose S, Vo A és mtsai. Az intravénás immunglobulin értékelése az alloszenzitizáció csökkentése és a transzplantáció javítása érdekében végső stádiumú vesebetegségben szenvedő, nagyon érzékeny felnőtt betegeknél: az NIH IG02 vizsgálat jelentése. J Am Soc Nephrol 2004; 15: 3256-62. [Linkek]

2. Jordan SC, Vo AA, Nast CC, Tyan D. Nagy dózisú intravénás immunglobulin terápia alkalmazása transzplantációra váró túlérzékenységben szenvedő betegeknél: a Cedars-Sinai tapasztalat. Felülvizsgálat. Clin Transpl 2003; 193-8. [Linkek]

3. Jordan S, Cunningham-Rundles C, McEwan R. Az intravénás immun-globulin hasznossága a veseátültetés során: hatékonyság, biztonság és költségvonzatok [áttekintés]. Am J Transplant 2003; 6: 653-64. [Linkek]

4. Vo AA, Lukovsky M, Toyoda M, Wang J, Reinsmoen NL, Lai CH és mtsai. Rituximab és intravénás immun-globulin veseátültetés alatti deszenzitizációra. N Engl J Med 2008; 359: 242-51. [Linkek]

5. Sivakumaran P, Vo AA, Villicana R, Peng A, Jordan SC, Pepkowitz SH és mtsai. Terápiás plazma csere deszenzitizálásra transzplantáció előtt ABO-inkompatibilis vese allograftokban. Clin Apher 2009; 24: 155-60. [Linkek]

6. Montgomery RA, Zachary AA, Racusen LC, Leffell MS, King KE, Burdick J és mtsai. A plazmaferezis és az intravénás immun-globulin hatékony mentő terápiát biztosít a refrakter humorális kilökődéshez, és lehetővé teszi a vesék sikeres átültetését kereszt-meccs pozitív recipiensekbe. Transzplantáció 2000; 70: 887-95. [Linkek]

7. Stegall MD, Gloor J, Winters JL, Moore SB, Degoey S. A plazmaferezis és a nagy dózisú IVIG deszenzitizálás összehasonlítása vesealograft befogadókban magas donor specifikus alloantitest szinttel. Am J Transplant 2006; 2: 346-51. [Linkek]

8. Medeiros M, Alberú J, García GR, Fuentes Y, Velasquez L. Polyoma vírus transzplantált betegeknél [áttekintés]. Nefrologia 2008; 28: 203-11. [Linkek]

9. Solez K, Colvin RB, Racusen LC, Haas M, Sis B, Mengel M és mtsai. A vese allograft patológiájának Banff 07 osztályozása: frissítések és jövőbeli irányok. Am J Transplant 2008; 4: 753-60. [Linkek]

10. Ding R, Medeiros M, Dadhania D, Muthukumar T, Kracker D, Kong JM és mtsai. A BK vírus nephritisének nem invazív diagnosztizálása a messenger RNS mérésével a vizeletben a BK vírus VP1-re. Transzplantáció 2002; 74: 987-94. [Linkek]

11. White NB, Greenstein SM, Cantafio AW, Schechner R, Glicklich D, McDonough P és mtsai. Sikeres mentő terápia plazmaferezissel és intravénás immunglobulinnal az akut humorális vesetranszplantációs kilökődés érdekében. Transzplantáció 2004; 78: 772-4. [Linkek]

12. Fehr T, Rüsi B, Fischer A, Hopfer H, Wüthrich RP, Gaspert A. Rituximab és intravénás immunglobulin kezelés krónikus antitest-közvetített vese allograft kilökődésben. Transzplantáció 2009; 87: 1837-41. [Linkek]

13. Becker YT, Becker BN, Pirsch JD, Sollinger HW. A rituximab a veseátültetés refrakter kilökődésének kezelésére. Am J Transplant 2004; 4: 996-1001. [Linkek]

14. Venetz JP, Pascual M. A vesealograftok akut humorális kilökődésének új kezelési módjai [áttekintés]. Expert Opin Investig Drugs 2007; 16: 625-33. [Linkek]

15. Webster A, Pankhurst T, Rinaldi F, Chapman JR, Craig JC. Poliklonális és monoklonális antitestek akut kilökődési epizódok kezelésére vesetranszplantált betegeknél [áttekintés]. Cochrane Database Syst Rev 2006; 2: CD004756. [Linkek]

16. Muro M, Llorente S, Gónzalez-Soriano MJ, Minguela A, Gimeno L, Álvarez-López MR. Előre kialakított donor-specifikus alloantitestek (DSA) csak luminex technológiával detektálhatók HLA-val bevont mikrogömbök alkalmazásával, és akut humorális kilökődést és vesetranszplantációs diszfunkciókat okoznak. Clin Transpl 2006; 379-83. [Linkek]

17. Lee PC, Ozawa M. A HLA antitestelemzés átértékelése és keresztbeillesztés vesetranszplantációban. Clin Transpl 2007; 219-26. [Linkek]

18. Reinsmoen NL, Lai CH, Vo A, Cao K, Ong G, Naim M és mtsai. Elfogadható donor-specifikus antitestszintek, amelyek lehetővé teszik az elhunyt és élő donor vese sikeres transzplantációját deszenzitizációs terápia után. Transzplantáció 2008; 86: 820-5. [Linkek]

19. Kamar N, Milioto O, Puissant-Lubrano B, Esposito L, Pierre MC, Mohamed AO és mtsai. Veseátültetett betegeknél a rituximab terápia után a fertőző betegségek előfordulása és prediktív tényezői. Am J Transplant 2009. Megjelent online: 2009. július 28. [Linkek]

20. Kumar D, Gourishankar S, Mueller T, Cockfield S, Weinkauf J, Vethanayagam D és mtsai. Pneumocystis jirovecii tüdőgyulladás rituximab terápia után antitest által közvetített kilökődésre veseátültetett betegben. Transpl Infect Dis 2009; 2: 167-70. [Linkek]

Levelezési cím:
Margarita Rufino Hernndez,
Nefrológiai szolgálat,
Kanári-szigeteki Egyetemi Kórház, Tenerife, Spanyolország
E-mail: [email protected]

В A folyóirat minden tartalma, kivéve, ha azonosítják, a Creative Commons Licenc alatt áll