A nefrológia a spanyol Nefrológiai Társaság hivatalos kiadványa. A folyóirat cikkeket közöl a nephrológiával, a magas vérnyomással, a dialízissel és a vesetranszplantációval kapcsolatos alapvető vagy klinikai kutatásokról. A folyóirat követi a szakértői értékelési rendszer előírásait, így minden eredeti cikket a bizottság és a külső bírálók is értékelnek. A folyóirat spanyol vagy angol nyelven írt cikkeket fogad el. A nefrológia az International Journal of Medical Journal Editors (ICMJE) és az Etikai Kiadványok Bizottsága (COPE) publikációs szabványait követi.

Indexelve:

MEDLINE, EMBASE, IME, IBEC, Scopus és SCIE/JCR

Kövess minket:

Az impakt faktor az előző két évben a kiadványban megjelent művek átlagosan egy évben kapott idézetek számát méri.

A CiteScore a közzétett cikkenként kapott idézetek átlagos számát méri. Olvass tovább

Az SJR egy tekintélyes mutató, amely azon az elképzelésen alapul, hogy az összes idézet nem egyenlő. Az SJR a Google oldalrangjához hasonló algoritmust használ; a publikáció hatásának mennyiségi és minőségi mértéke.

A SNIP lehetővé teszi a különböző tantárgyakból származó folyóiratok hatásának összehasonlítását, korrigálva az idézés valószínűségében a különböző tantárgyak folyóiratai között fennálló különbségeket.

kezelés

A legújabb indukciós kezelések plazmaferezis vagy immunadszorpció kombinációjával, valamint intravénás immunglobulinok és/vagy rituximab beadásával lehetővé tették a transzplantációt magas immunológiai kockázatú betegeknél, elfogadható közepes és hosszú távú graft túléléssel 1-7 .

A Hospital Universitario de Canarias-ban 2008 májusában indukciós kezelési protokollt indítottunk túlérzékenységben szenvedő betegek számára intravénás immunglobulinokat, plazmaferezist és rituximabot, valamint prednizonnal, takrolimusszal és mikofenolát-mofetillel (MMF) végzett tripla immunszuppressziót alkalmazva. Bemutatjuk ennek a protokollnak az eredményeit, amelyet központunkból 4 betegre alkalmazunk.

A túlérzékeny betegeket akkor vettük figyelembe, ha a HLA antigén panel (PRA) elleni reaktív antitest-titerük meghaladja a 75% -ot, amelyet az antitest által közvetített citotoxicitás (CDC) és a luminex határoz meg. A központunkban a túlérzékeny betegeknél a transzplantáció elvégzésének követelményei a következők voltak: a) citotoxicitás miatt a vesetranszplantáció előtt negatív kereszteződés és b) a vesetranszplantációt megelőzően negatív "virtuális kereszteződés", vagyis a HLA I. osztályú antigének hiánya vagy II. A donorban, amelyek történelmileg aloreresponzist váltottak ki a recipiensben.

Az immunszuppresszív kezelés a következőkből állt:

1. Műtét előtt: orális takrolimusz 0,1 mg/kg, MMF 2 g.
2. Intraoperatív módon: metilprednizolon 500 mg iv. és az első adag ATG (timoglobulin) (1,25 mg/testtömeg-kg), amíg a következő napokban 7 adagot nem fejez be.
3. MMF 2 g/nap.
4. Prednizon 1 mg/kg/nap az első 48 órában, majd ezt követően a transzplantációt követő első hónapban 0,2 mg/kg/nap-ra csökkent.

A deszenzitizáló kezelés a következőkből állt:

1. A transzplantáció utáni első nap: 375 mg/m 2 rituximab, amelyet a hetedik napon ugyanazzal az adaggal megismételtünk.
2. Plazmaferezis a transzplantációt követő 3., 5. és 7. napon, i.v. immunglobulinok infúziójával. 0,5 g/testtömeg-kg dózisban minden kezelés után, majd ezt követően 1 g/kg-os emlékeztetővel a transzplantációt követő 10., 11. és 30. napon.

A takrolimusz javasolt plazmaszintje nyomon követéskor az első hónapban 10–12 ng/ml, az 1. – 6. Hónapban 8–10 ng/ml, a hatodik hónaptól pedig 7–9 ng/ml volt. A CD19 +/CD20 + limfocita populációkat és az opportunista fertőzések lehetséges előfordulását a CMV PCR kimutatásával, az Epstein-Barr vírus szerológiájával, a parvovírus B-19 és a BK 8 poliomavírus kimutatásával figyeltük meg. A citomegalovírus fertőzés-megelőzését ganciklovir/valganciklovirral, a Pneumocystis jirovecii esetében pedig trimetoprim-szulfametoxazollal végezték. Tájékozott beleegyezést kaptak minden betegnél.

A vesefunkció bármilyen romlása esetén, amely nem nyilvánvaló ok miatt másodlagos, graft biopsziát és C4d festést végeztek 9,10. Az akut antitest által közvetített kilökődést három napi plazmaferezissel és 2-5 alkalommal alternatív napokon kezeltük, immunglobulinok (0,25 g/kg) infúzióval együtt minden kezelés után, és 1 g/kg-mal az utolsó 11 után. Ezenkívül két dózist adtak, amelyeket egy 12-14. Hét választ el, 375 mg/m2 rituximabot. Ha az elutasítás súlyos sejttípusú volt, metilprednizolon és ATG vagy OKT3 bolusokkal kezelték. .

Bemutatjuk szolgáltatásunk 4 betegére alkalmazott protokollunk eredményeit.

46 éves, interstitialis nephropathiás férfi, aki 8 éve volt hemodialízisen (HD), két korábbi transzplantációval 2000-ben és 2004-ben, maximálisan keringő és jelenlegi anti-HLA-I és II antitestekkel, 75-80% -kal. Az első graft a transzplantáció után 4 hónappal elveszett a III fokozatú akut vaszkuláris kilökődés miatt, és a második graft soha nem volt működőképes. Hemolitikus urémiás szindróma és antitestek által közvetített kilökődés alakult ki nála, amely a transzplantáció után egy hónappal átültetést igényelt. Politranszfúziós beteg volt, és az anti-HLA-I luminex specifitása az A1, B5, B5c, B35, B53, B51, B8, B15 antigének ellen irányult, az anti-HLA-II specifitások pedig a DR3, DR6, DR11, DR12, DR13, DR14, DR16, DR 51, DR52.

A harmadik veseátültetést 2008. július 2-án hajtották végre egy 16 éves donorral, amelynek típusa A24, A32, B40, B57, DR4, DR– volt. A vevő típusa A23, A68, B41, B47, DR1, DR4 volt.

A páciensnek korábban nem volt specifikus antitestjeinek pozitív luminex-pozitivitása új donora HLA antigénjeivel szemben (negatív virtuális keresztezés). A beteg a korábban leírtak szerint kapta meg az indukciós immunszuppresszív protokollt, és az azt követő evolúció nagyon kedvező volt, azonnali vesefunkcióval és 0,9 mg/dl kibocsátás mellett a kreatininnel. Az 1. táblázat és az 1. ábra a vesefunkció paramétereinek és más alakulását mutatja be a követés során. A páciensnek nem voltak azonnali mellékhatásai a gyógyszer infúziójával. A CMV, a BK és a hepatotrop vírusok PCR-je negatív volt az evolúció során. A CD19 + szám 0,90 ± 0,02% volt.

Egy 40 éves, 1-es típusú cukorbetegségben és diabéteszes nephropathiában szenvedő férfi, aki 15 éve volt HD-ben. Nem kapott veseátültetést, a maximális anti-HLA-I antitest arány 100% volt, a jelenlegi pedig 98%. Politranszfúziós beteg volt, és a luminex nem mutatott ki anti-HLA-II antitesteket. Az anti-HLA-I specifitások a B5, B5c, B15, B15c, B13, B7, B45, B12 antigének ellen irányultak. 2008. június 27-én ültették át. A címzett gépelése A2, A24, B14, B27, DR3, DR4 volt, és a donorjának, 43 éves, A2, A68, B39, B–, DR4, DR16. A virtuális crossover teszt negatív volt, és kezdetben azonnali vesefunkcióval alakult ki, 1,1 mg/dl kibocsátás mellett elérte a kreatinint (1. táblázat és 1. ábra). A transzplantáció utáni időszakban nem volt akut kilökődés vagy azonnali mellékhatások a gyógyszeres kezelés során. A BK-vírus CRP-je a vizeletben a kibocsátás alatt kevesebb mint 107 példány/ml, a plazmában pedig 22 kópia/ml volt. A CD19 + szám 0,9 ± 0,012% volt.

A transzplantációt követő negyedik hónapban a páciens kreatininszintjének növekedése 1,1-ről 2,2 mg/dl-re emelkedett. A graft biopsziában a BK vírus B1 stádiumú nephropathiáját detektáltuk. A BK vírus PCR-je a plazmában 91 905 137 példány/ml, a vizeletben pedig 260 002 582 000 példány/ml volt. Úgy döntöttek, hogy csökkentik az immunszuppressziót, és megkezdik a cidofovirral való együttérző kezelést 4 heti 0,5 mg/kg/adag adaggal és további 4 adaggal kéthetente 2009 márciusáig. A kreatinin 1,5 mg/dl-re csökkent az ötödik hónapban.

A transzplantációt követő hatodik hónapban a páciens új vesefunkció-romlást szenvedett, a kreatinin 2,2 mg/dl-re emelkedett. A második biopszia az Ia fokozatú akut sejtek kilökődését eredményezte, bőséges plazmasejtekkel az interstitiumban és alkalmanként citopátiás változásokkal a tubuláris epitheliumban (negatív SV40 antigén) és negatív C4d festéssel, a BK vírus nephropathiájának bizonyítéka nélkül. A BK PCR-je a plazmában nagyobb volt, mint 104 példány, és a vizeletben nagyobb volt, mint 107 példány/ml. Ezen megállapítások alapján a beteget MP bolusokkal, nagy dózisú intravénás immunglobulinokkal (0,5 g/testtömeg-kg három dózisban adva) kezelték, és a negyedik cidofovir-dózist kapta. Az opportunista fertőzések PCR- és vírusszerológiája negatív volt, a kreatinin pedig 1,6 mg/dl-nél stabilizálódott.

A transzplantációt követő nyolcadik hónapban ismét romlást mutatott, a kreatinin 3 mg/dl-re emelkedett. Harmadik vesebiopsziát hajtottak végre, amelyben akut Ia sejtes kilökődést figyeltek meg, negatív C4d festéssel és a BK vírus okozta nephropathia bizonyítéka nélkül (negatív SV-40 immunfestő és negatív vírus PCR a veseszövetben). A beteget három bolus 250 mg metilprednizolonnal és intravénás immunglobulinokkal (0,5 g/testtömeg-kg három dózisban adva) kezeltük. A kreatinin 2,1 mg/dl-re csökkent. A transzplantáció után tíz hónappal tünetmentes CMV-fertőzést mutatott be valganciklovirral. A transzplantáció után 14 hónappal a beteg veseműködése stabil, 2,5 mg/dl kreatininszint és proteinuria 200 és 300 mg között mozog 24 óra alatt. Az evolúció során a luminex által alkalmazott PRA 33-36% -os arányban maradt, a transzplantáció előtt megtartotta ugyanolyan specifitási profilt és donor-specifikus antitestek megjelenése nélkül.

50 éves, ismeretlen alapbetegségben szenvedő nő, aki 4 éve volt HD-ben. Az anti-HLA-I antitest maximális és jelenlegi aránya 85-95% volt. Politranszfúziós beteg volt, korábban nem volt terhessége. 2004-ben vesetranszplantációt kapott, amelyet 4 hónaposan elveszített az akut vaszkuláris kilökődés és vaszkuláris trombózis miatt. Az anti-HLA-I specifitások az A1, A11, A23, A24, B7, B7c, B12c, B13, B15, B27, B37, B40, B41, B44, B45, B47, B48, B49, B60, A B61, B63 és anti-HLA-II antitestek negatívak voltak. A receptor tipizálása A2, A68, B7, B51, DR4, DR13 volt. A beteg néhány hónappal a második transzplantációja előtt plazmaferezissel és intravénás immunglobulinokkal (2 g/testtömeg-kg) deszenzitizációs kezelést kapott, de az antitestek szintjének csökkenése nélkül, ezért két adag rituximabot adtak hozzá. A kezelés befejezése után az antitestek szintjének jelentős csökkenését nem figyelték meg, de egyes sajátosságok eltűntek, ezért részletes beszámoló készült a vesetranszplantációra megengedett I. osztályú antigénekről.

A páciens 2008. szeptember 27-én egy 34 éves donortól kapott kadaverikus veseátültetést, amelynek típusa A30, A–, B35, B-, DR13, DR– volt. Azonnali vesefunkcióval fejlődött, 0,7 mg/dl kibocsátás mellett elérte a kreatinint (1. táblázat és 1. ábra). Nem szenvedett akut kilökődéseket vagy azonnali mellékhatásokat a gyógyszeres kezelés miatt. A BK vírus és a CMV PCR-je a követés során negatív volt. A CD19 + szám 0,3 ± 0,02% volt.

2009 júliusában a veseműködés romlását mutatta be, kreatininszint emelkedéssel 2,3 mg/dl-re. A biopsziában nem figyeltek meg akut kilökődésre vonatkozó adatokat, az anticinurinikumok miatt azonban tubuláris és vaszkuláris toxicitást. A vesefunkció részben javult, amíg el nem érte az 1,6 mg/dl kreatininszintet az anticinurin szint optimalizálása után.

Valamennyi beteg csökkentette a CD19 + sejtek számát a rituximab infúziója után az összes B-limfocita átlagos százalékos arányára, 0,56 ± 0,02% -ra, ami arról szól, hogy ezek a gyógyszerek középtávon erőteljesen kimerítő hatásúak. progresszív multifokális leukoencephalopathiára vagy súlyos vírusfertőzésre utaló tüneteket észleltek a transzplantáció után 19,20. A gyógyszerek beadása után nem észleltek azonnali mellékhatásokat, valószínűleg az infúzió előtt alkalmazott premedikáció miatt.

Összefoglalva, magas dózisú immunglobulinokkal, rövid plazmaferezis-kezelésekkel és alacsony dózisú rituximab-kezeléssel kombinált kezelés indukciós kezelésként magas PRA-arányú betegeknél lehetővé teszi a vesetranszplantáció elvégzését egy rokkant donorból, rövid és közepes eredményekkel. kifejezés. Az immunszuppresszióból származó súlyos mellékhatások nélkül. Meg kell nézni, hogy ezek a jó eredmények hosszú távon fennmaradnak-e nemkívánatos fertőző vagy tumoros mellékhatások nélkül. Hosszabb távú longitudinális vizsgálatok tisztázzák ezeket a kérdéseket.

1. ábra A kreatinin alakulása az első évben