Mindennapi Klinika
Cikk információk
Cikkelőzmények:
2017. március 6-án érkezett
Elfogadva 2017. december 9-én
Online 2018. március 20-án
Kulcsszavak:
Hátfájás
Klinika története
Megkülönböztető diagnózis
Fertőző spondylodiscitis
* Levelezési cím
Kulcsszavak:
Hátfájás
Klinikai előzmények
Megkülönböztető diagnózis
Fertőző spondylodiscitis
Francisco Javier Pérez Delgado a, *, María Monserrat Pérez Pérez szül
egy kritikus gondozó és sürgősségi orvos. b Belgyógyászat. Fertőző betegségek osztálya. La Línea de la Concepción (Cádiz) kórház.
Összegzés
A hátfájás az általános lakosság körében gyakori tünet, amely az alapellátás és a sürgősségi, kórházi és nem kórházi konzultációk nagy részét elfoglalja, talán a hátfájás ritkább, mint az ágyéki és a nyaki gerincre utaló fájdalom. A legtöbb esetben mechanikus hátfájásról van szó, de nem szabad megfeledkeznünk arról, hogy vannak esetek, amikor a hátfájás nem más, mint egy súlyos kóros folyamat kifejeződése. A technikai fejlődés és a kifinomult és hozzáférhető kiegészítő tesztek idején a klinikai előzmények továbbra is olcsó, egyszerű és hatékony eszköz, amely lehetővé teszi számunkra a differenciáldiagnózis elvégzését és a szabályozott cselekvés alapjainak megteremtését, és két alapvető feltételnek van kitéve.: jó érzék és hatékonyság. Bemutatjuk annak az embernek az esetét, aki többször felkeresi az ügyeletet a mellkasi gerinc fájdalma miatt, és ennek eredményét kihasználva röviden bemutatjuk az alapul szolgáló entitást: fertőző spondylodiscitis.
A betegnek ismét hátfájása van?
Absztrakt
A hátfájás az általános lakosság körében gyakori tünet, amely az elsődleges és sürgősségi ellátások konzultációinak nagy részét elfoglalja, kórházi és nem kórházi kezelésben egyaránt, a dorsalgia ritkább, mint az ágyéki és a nyaki gerinchez kapcsolódó fájdalom. A legtöbb esetben ezek mechanikus dorsalgiak, de nem felejthetjük el, hogy vannak olyan esetek, amikor a dorsalis fájdalom csak egy súlyos kóros folyamat kifejeződése. A technikai fejlődés, valamint a kiegészítő és kifinomult tesztek idején a kórtörténet továbbra is olcsó, egyszerű és hatékony eszköz, amely lehetővé teszi számunkra a differenciáldiagnózis felállítását és a szabályozott teljesítmény alapját, és két alapvető feltételnek van kitéve: érzékeny és eredményesség . Bemutatjuk annak az embernek az esetét, aki többször is ellátogat a sürgősségi osztályra a háti gerinc fájdalma miatt, és eredményét felhasználva röviden bemutatjuk az alapul szolgáló entitást: fertőző spondylodiscitis.
Bevezetés
56 éves férfi, 2-es típusú cukorbeteg, hipertóniás és elhízott. Az elmúlt 3 hétben többször meglátogatta a kórház sürgősségi osztályát hátfájás miatt, amelyet eredetileg annak tulajdonított, hogy bútorokat mozgatott vállalkozásában (egy bár tulajdonosa).
A háti-ágyéki gerinc röntgenfelvételeit készítették, fájdalomcsillapítókkal és izomlazítókkal történő kezelést javasoltak.
Ezúttal orvosa a tartós fájdalom miatt utal rá, amelyet progresszívnek nevez, és amely nem ad utat az előírt fájdalomcsillapítással; 38,2 ° C-ig terjedő láz, főleg éjszaka, hidegrázással; Ezek olyan tünetek, amelyeket a beteg már megélt, és amelyeket korábbi látogatásai során nem rögzítettek. Csatlakoztasson két hátsó-ágyéki gerinc röntgenfelvételt, amelyekben nincsenek érdekes érdeklődésre utaló leletek.
A beteg tagadja a fejfájást vagy a tüneteket a fül-orr-gége, a légzés, az emésztés vagy a vizelet területén; nem utal rovar- vagy ízeltlábúak harapására utaló bőrkiütésekre vagy elváltozásokra, valamint nem ismeri el a nyers étel elfogyasztását vagy a közelmúltban utaztak.
Érkezéskor a beteget elfogadható általános állapotban, lázas állapotban (38,0 ° C), hemodinamikailag stabilan és hátfájással figyelték meg, a vizuális analóg skálán 5-6/10 értéket ért el; mély inspirációval, mozdulatokkal és a Valsalva manőverrel növekszik. A meningizmusnak nincs semmiféle merevsége vagy egyéb jelei; nincs neurológiai fókusz, és a kardiopulmonalis auscultation nem mutat zörejeket vagy zajokat.
A rutin vér-, vizelet-, mellkasröntgen-, vér- és vizeletkultúrákat elemezték, és az esetet megvitatták a fertőző betegségek szolgálatával. A felvételt elfogadják, és kiterjesztik a mellkas-has-medence kontrasztdal kiegészített szerológiai és komputertomográfiai (CT) teszteket.
Az elemzés leukocitózist mutat a polimorfonukleázok túlsúlyával, megnövekedett fibrinogén és C-reaktív fehérje (CRP) mellett. A máj és a vese profilja nem mutat változásokat.
A mellkas röntgenfelvételen nem találhatók kondenzáció.
1.ábra -
A vérkultúrában elszigetelt E. coli és megkezdődik a harmadik generációs cefalosporinokkal végzett empirikus kezelés.
24-36 órával a felvétel után CT-vizsgálatot végeztek, amely a D10-D11 csigolyaközi tér csökkenését mutatta, a D10 alsó lemezének és a D11 felső lemezének központi eróziójával, amelyek spondylodiscitisre utalnak; magmágneses rezonancia képalkotás (MRI) ajánlott.
Aminoglikozidokat adnak a kezeléshez.
A háti MRI (1. ábra) egy csigolya hemangioma meglétét mutatja D5-ben, a spondylodiscitis jeleit a D10-D11-ben és a kitüremkedést a D12-L1-ben a tér kompromisszuma nélkül.
Echokardiográfiát végeztek, amely kissé hipertrófiás bal kamrát mutatott, a kontraktilitás megváltozása nélkül és megmaradt globális szisztolés funkcióval; a bal pitvar és a jobb kamra normál méreteket mutat; nincsenek adatok szívbillentyűbetegségről, vegetációkról vagy pericardialis effúzióról.
A felvétel során a beteg fokozatosan javul. A szerológiai elem negatív.
Húsz nappal a felvétel után, és figyelembe véve a klinikai javulást, elhatározták, hogy otthagyják. A betegnek a Nappali Kórházba kell mennie a kezelés befejezéséhez (2 g ceftriaxon és 24 óránként intravénásan 240 mg gentamicin), és a kezelés végéig hetente egyszer el kell végeznie a vesefunkció analitikai ellenőrzését.
A felvétel során nem sikerült meghatározni a fertőzés elsődleges fókuszát.
Kommentár
A hátfájás gyakori klinikai entitás, bár ritkább és kevesebb vizsgálatot végez, mint a nyaki és az ágyéki fájdalom. A legtöbb esetben van egy mögöttes mechanikai ok, de nem feledkezhetünk meg arról, hogy a hátfájás néha utalhat és más patológiák megnyilvánulásaként jelentkezhet.
A kísérő tünetektől függően a hátfájás a potenciálisan súlyos folyamatok figyelmeztető jelévé válhat. Emiatt, és bár nyilvánvalónak tűnhet, az anamnézis továbbra is létfontosságú a differenciáldiagnózis felállításakor, 1 mint ahogyan a jelen esetben is. Bár igaz, hogy a beteg maga is bútorok mozgatásának tulajdonította, nem felejthetjük el, mennyire fontos a teljes anamnézis elvégzése, különösen akkor, ha a beteg továbbra is látogatott, és megismételte a fájdalom fájdalom progresszióját és gyenge reakcióját az fájdalomcsillapításra.
A fertőző spondylodiscitis olyan entitás, amelynek diagnózisa gyakran nehéz a hátfájás gyakorisága miatt az általános populációban 2, 3. A bakteriális eredetűek előfordulása megközelítőleg 1/100 000–250 000 lakos/év 2. Az elsődleges hangsúly általában a bőrben vagy a genitális-húgyúti traktusban található, bár nagyon gyakran, mint esetünkben, nem lehet azonosítani. A leggyakoribb csíra S. aureus és E. coli 4 .
A gerincfájdalom a leggyakoribb tünet, és a láz az esetek 75% -ában is fennáll 2. A laboratóriumi adatok közül kiemelkedik a CRP emelkedése, amelyet evolúciós markerként is használnak; a magas számok állandósága általában rossz klinikai evolúcióval jár együtt 2. A vérkultúrák az idő 50% -áig pozitívak, és az endocarditis szűrése nagyon fontos, tekintettel annak súlyosságára 2,3,5 .
A sima röntgenfelvétel késői véglemez pusztulást mutathat. A CT jó technika a csigolyák pusztulásának kimutatására, és útmutatóként szolgál a szúrás-biopszia számára; A legérzékenyebb és legkorábbi teszt azonban kétségtelenül az MRI 2,4: hipointenzív csigolyaterületek láthatók a T1-en, és megnövekedett jel a csigolyatestektől és a T2 lemezektől 2 .
A szúrás-biopszia nagyon jövedelmező (az esetek 75% -ában pozitív), bár véres, ezért csak akkor hajtják végre, ha a vérkultúrák és a szerológiák nem teszik lehetővé az etiológiai diagnózis elérését 6 .
Az antibiotikum-terápiának specifikusnak kell lennie az izolált csíra függvényében: esetünkben a vérkultúráktól és az antibiotogramtól vezérelve ceftriaxont és gentamicint használtunk. A megfelelő empirikus séma kloxacillin (2 g 4 óránként), valamint cefotaxim (2 g 6 óránként) vagy ceftriaxon (2 g 24 óránként) intravénás beadását tartalmazhatja vankomicinnel (15-20 mg/kg 8 óránként). ha a fertőzés súlyos 7. A kezelésnek 6-8 hétig kell tartania; A második hét után szájon át adható, a 2,7-es antibiotogram alakulásától és eredményétől függően .
A műtét azon betegek kisebbségének van fenntartva, akiknél a kezelés nem képes megállítani a betegség előrehaladását, gerincvelői kompresszió van vagy vízelvezetésre van szükség 3 .