Összegzés

Jelen tanulmány a miliárius tuberkulózis egy olyan esetét emeli ki, amelyben a miliárius kifejezés a köles magvakhoz hasonló kis fehéres csomók tüdőfelületének kóros anatómiájában történő megfigyelésére utal. De ma ezt a kifejezést a tuberkulózis progresszív és széles körben elterjedt formáinak leírására használják. Több szervre hematogén terjedés útján termeli, és lehet elsődleges fertőzés (gyermekek) vagy látens fókusz reaktivációjának eredménye. Ez egy súlyos formája, amely főleg az időseket, az alultápláltakat és a károsodott sejtek immunitását szenvedő betegeket érinti, például HIV-fertőzötteket, krónikus vesebetegségeket, szilárd szervátültetéseket és anti-TNF kezelést. (From et al., 2015)

KULCSSZAVAK:

Miliaris tuberkulózis, idősek, krónikus vesebetegség (CKD).

Szerzők: * Med. Luis Alberto Valle Imaicela ** Med. Cristian Alfonso Galarza Sánchez *** Med. Diego Fabián León Ojeda **** Med. Julio César Peña Córdova ***** Med. Jaime Alfredo Rodríguez Soto. ****** Stephanie Michelle Murillo Cárdenez orvos. ******* Med. Juan Carlos Poma Chalan.

* Lojai Nemzeti Egyetem. Av. Pío Jaramillo Alvarado és Reinaldo Espinoza, Loja, Ecuador. Általános orvos. Loja, Ecuador.

** Lojai Nemzeti Egyetem. Av. Pío Jaramillo Alvarado és Reinaldo Espinoza, Loja, Ecuador. Belgyógyász szakorvos. Cukorbetegség mesterképzés a San Francisco de Quito Egyetemen, a Loja Nemzeti Egyetem Emberi Egészségügyi Karának orvosprofesszora. Loja, Ecuador.

*** Loja Nemzeti Egyetem. Av. Pío Jaramillo Alvarado és Reinaldo Espinoza, Loja, Ecuador. Általános orvos. Traumatológus. Professzor a Lojai Nemzeti Egyetemen. Loja, Ecuador.

***** Loja Nemzeti Egyetem. Av. Pío Jaramillo Alvarado és Reinaldo Espinoza, Loja, Ecuador. Általános orvos. Loja, Ecuador.

***** Loja Nemzeti Egyetem. Av. Pío Jaramillo Alvarado és Reinaldo Espinoza, Loja, Ecuador. Általános orvos. Loja, Ecuador.

****** Loja Nemzeti Egyetem. Av. Pío Jaramillo Alvarado és Reinaldo Espinoza, Loja, Ecuador. Általános orvos. Loja, Ecuador.

******* Loja Nemzeti Egyetem. Av. Pío Jaramillo Alvarado és Reinaldo Espinoza, Loja, Ecuador. Általános orvos. Loja, Ecuador.

Levelezési cím: Cristian Alfonso Galarza Sánchez, postacím: 110101 Loja, Ecuador.

  • Bevezetés

A tuberkulózist tekintik a leggyakoribb haláloknak, amelyet egyetlen fertőző kórokozó okoz. Az extrapulmonalis tuberkulózis diagnosztizálása hagyományos módszerekkel nem mindig lehetséges a bacillus lassú növekedése és a minták paucibacilláris jellege miatt, ezért szükséges molekuláris technikákhoz folyamodni. A tuberkulózis kockázata, valamint a mortalitás nő a HIV-fertőzésben szenvedő betegeknél (*), akiknél az extrapulmonalis érintettség gyakoribb. (Zsűri, Murcia, Hidalgo, Leguizamón és González, 2015)

HIV, HIV: emberi immunhiányos vírus - Robert Gallo által 1984-ben izolált vírus (Humán Virológiai Intézet - Marylandi Egyetem) HTLV III névvel.

Loja Ecuador

A miliáris tuberkulózis az extrapulmonalis tuberkulózis ritka bemutatása immunkompetens betegeknél. Bár bármely életkorban előfordulhat, időskorúak és immunszuppresszív betegek esetében gyakoribb. Nem specifikus klinikát mutat be, ahol a hosszan tartó láz a legjellemzőbb megállapítás. A diagnózis érdekében a miliáriás radiológiai minta nagyon hasznos, bár mikrobiológiai megerősítést kell megkísérelni a légzőszervi mintákban, a vérben vagy a cerebrospinalis folyadékban. A gyors diagnózis és a kezelés megkezdése csökkenti a halálozás kockázatát e még mindig magas letalitási betegség miatt. Bemutatjuk a miliárius tuberkulózis ritka esetét fiatal és immunkompetens betegeknél, mint hosszan tartó láz okát. (M. Fontana-Campos, S. Alarcón-Frutos, 2008)

A miliárius tuberkulózis tünetei nem specifikusak és nehezen azonosíthatók. Ezek közé tartozik a fogyás, láz, hidegrázás, gyengeség, rossz közérzet és légszomj. Ha a fertőzés a csontvelőt érinti, súlyos vérszegénységet és egyéb vérbeli rendellenességeket okozhat, ami leukémiára utalhat.

Ha egy baktérium a rejtett sérülésből időnként felszabadul a véráramba, akkor az érintett személy ingadozó lázat tapasztalhat, és fokozatosan fogyhat, amíg el nem pazarolódik.

A Mycobacterium tuberculosis hematogén úton vagy a prevertebrális nyirokcsomókon keresztül jut el a gerincig. A sérülés progresszív csigolya pusztulást eredményez, amely folyamatos fájdalmat okoz a betegnek. Ez kedvezőtlenül alakulhat ki, ha nem diagnosztizálják korán, és súlyos deformációkat okozhat a gerincben és jelentős gerincvelői sérüléseket okoz. (From et al., 2015).

  • Az ügy ismertetése

73 éves, özvegy, vegyes fajú férfi beteg, akinek kórelőzményében 3 hónapos fejlődési vesebetegség volt, mint egy nem specifikus betegnél, jobb meniscopathia, 2 hónapos evolúcióval kezelés nélkül, és gerincdaganat egy hétig diagnosztizálták kezelés nélkül, elment az "Isidro Ayora" Loja Általános Kórházba, kb. 1 éve mutatkozott be, és nyilvánvaló esési okokkal, körülbelül 5 vagy 6 évvel ezelőtt fájdalmat mutatott a jobb térdízületben, ez súlyosbodott 6 hónappal ezelőtt a fájdalom nagy intenzitású, a szakrális régióba sugárzik, ez súlyosbodik a páciens mozgósításakor, amelyhez fájdalomcsillapítókat adnak be a gyógyszer nevének vagy adagjának meghatározása nélkül.

A beteg arról is beszámol, hogy 5 hónapja akaratlanul is lefogyott, körülbelül 10 kg-ot, a gyakoriság, a dysuria, a vizeletáramlás csökkenése mellett. Ezzel egyidejűleg arról számol be, hogy 48 órával ezelőtt számtalan hőemelkedése és száraz köhögése volt. Jelenleg a beteg nem jár a jobb térdízület fájdalmának súlyosbodása miatt.

A beteg nem utal műtéti kórtörténetre vagy ismert allergiára, és nem utal jelentős családi kórelőzményre sem.

A nem kóros személyes szokásokon belül napi háromszor kiegyensúlyozott étrendre, 24 óra alatt 6–7-szeres diurézisre és napi 2-szeres katarzisra utal; A kóros szokásokban a páciens 26 éves kortól, minden 15 napos gyakorisággal utal alkoholos italokra, és nem dohány- vagy drogfogyasztásra, valamint öngyógyításra sem.

Fizikai vizsga

Életjelek

  • TA: 83/56 Hgmm
  • HR: 87 ütés/perc
  • FR: 24 fordulat/perc
  • Hónaljhőmérséklet: 38,3 ° C
  • Ült. O2: 90%
  • Kapilláris feltöltés: 2 másodperc

Antropometriai mérések

  • Súly: 56 kg
    • Mérete: 175 cm
    • BMI: 18,29 (elfogadható vékonyság)

Világos, időben, térben és személyben orientált beteg, allergiás és nyugtalan vonásokkal. Bőr konzervált turgorral, normál neurológiai vizsgálat, 15/15-ös értékkel a Glasgow-skálán.

Evolúció

A beteg jelenleg hemodinamikailag stabil, kórházi fekvése alatt Isoniazid, hétfőtől péntekig 2 Rifampicin tabletta, hétfőn, szerdán és pénteken Ethambutol 4 tabletta; és hétfőn, szerdán és pénteken a pirazinamid 5 tabletta, a hidratálást az irányelvek szerint fenntartják, 0,9% sóoldat 1000 ml IV-en 60 ml/h-nál, hiperkalórikus hipoprotein étrendet tart fenn, enterális táplálkozási fehérjék 8 óránként 2-szer, B-komplex naponta egy tabletta.

A beteg javulást mutat be, amiért felmentik az "Isidro Ayora" Loja Általános Kórház belgyógyászati ​​szolgálatától.

  • Képalkotó tanulmányok

Lásd: Mellékletek - Ízületi fájdalom, fogyás. Eset tárgyában, a cikk végén

TRAUMATOLÓGIAI KONZULTÁCIÓ: A traumatológiai vizsgálat után a beteg a következő diagnózisokkal működik együtt: osteopenia, sacroiliitis a Pott-kór kizárása érdekében.

Rx. Ágyéki gerinc: Súlyos jobb oldali konvex rotoscoliosis, a lordosis megfordulása. Normál igazítás, S1 lumbarizációja. Az L3-L4 testtér csökkent, figyelembe véve a lemez érintettségét. Csigolyatestek elülső osteophyta csúcsokkal. A bal sacroiliitis jelei. Csökkent csont mineralizáció.

Lásd: Mellékletek - Ízületi fájdalom, fogyás. Eset tárgyában, a cikk végén

Rx: Jobb térd

A marginális osteophyták a femor condylusok, a sípcsont lemezek és a spinálisok, valamint a patella felső és alsó pólusa felé láthatók. Egyéb osteoperiostatikus vagy lágyrész elváltozás nem nyilvánvaló. Nem látott közelmúltbeli vagy régi traumás sérülést. Következtetés: Gonarthrosis

Lásd: Mellékletek - Ízületi fájdalom, fogyás. Eset tárgyában, a cikk végén

Kismedencei visszhang

Jobb vese 8,2 x 4,8 cm, 1,3 cm parenchyma, jó cortico-medullaris kapcsolat, nincs tágulás, nincs lithiasis. Bal vese 10,1 x 5,9 cm, 1,1 cm parenchima, jó kortikomedulláris kapcsolat, nincs lithiasis, nincs tágulás.

Hólyag megfelelő kitöltéssel, vastag falakkal, 1 cm, nem tartalmaznak foglalkozási echogén képeket, 133 köbcentis előrejelzési térfogat.

Maradék vizelet: 133 cm3

A prosztata mérete 4,2 * 5,6 * 4,5 56 gramm térfogat mellett, megőrzött echogenitás.

ID: BENIGN PROSTATIC HYPERPLASIA

Lásd: Mellékletek - Ízületi fájdalom, fogyás. Eset tárgyában, a cikk végén

Oldalsó PA mellkasröntgen

A lepedék decubitust eredményez: Központi légcső. Nem értékelhető szívsziluett. Hosszúkás aorta. A pulmonalis hiperklaritás jelei. Nincs tüdőgyulladás. Ingyenes költség és kardiofrén szögek.

Lásd: Mellékletek - Ízületi fájdalom, fogyás. Eset tárgyában, a cikk végén

A medence csontjának vagy az AP csípőjének röntgenfelvétele

Eredmények: Megfelelő csontsűrűség. Nincsenek traumás csontkárosodás jelei. Acetabularis tető szklerózis. Kétoldali csípőtér megmaradt. Lágyrész kóros adatok nélkül.

  • Laboratóriumi vizsgák

Kémia

Összes fehérje

  • LDH folyékony cito/Bac: 1829,0 U/L (0,0 - 400,0)
  • Fehérjék folyadékban: 5,2 G/Dl (6,5 - 8,7)

Hematológia és koaguláció

Perifériás vérkenet

  • Vörös sorozat: enyhe anizocitózis, mikrocitózisra hajlamos. Normokróm.
  • Fehér sorozat: Cayados 5
  • Trombociták: Normál

Uroanalízis

  • Félkvantitatív mikroalbuminuria:> 15 Mg/L
  • Sárga szín
  • Megjelenés: Fény zavaros
  • Sűrűség: 1,015
  • Ph: 6,0
  • Glükóz: Neg.
  • Leukociták:> -Ca500/Ul
  • Nitritek: Neg.
  • Ketonikus testek: Neg.
  • Bilirubins: Neg.
  • Urobilinogén: 0,2 Mg/Dl
  • Vér: Ca25/Ul
  • Leukociták: Campollen/Field
  • Vörösvérsejtek: 9 - 14
  • Hámsejtek: normál/mező
  • Baktériumok: szűkösek
  • Vese sejtek: negatív/mező
  • Élesztők: Negatív

Mikrobiológia

Cito/Bac folyadékok

  • Vörös vérsejtek folyadékban: 1250,0 Ul
  • Folyékony fehérvérsejtek: 1600,0 Ul
  • Polimorfonukleáris: 82,0%
  • Mononukleáris: 18,0%

Folyékony tulajdonságok

  • Szín: Opace sárga
  • Megjelenés: felhős
  • Centrifuga utáni megjelenése: átlátszatlan sárga, hematikus és leukocita gombbal
  • Filancia: Csökkent (1 Cm)
  • Térfogat: 25 Ml

Diagnózis

  • Miliaris pulmonalis tuberkulózis (ICD-10: A19.2)
  • Csigolyatuberkulózis vagy Pott-kór (ICD-10: A18.0)
  • Disszeminált tuberkulózis (ICD-10: A19.0)
  • Vese tuberkulózis
  • Gyulladásos synovitis (ICD-10: M65)
  • Krónikus vesebetegség súlyosbodása (ICD-10: N18.9)
  • Kellgren és Lawrence IV. Fokozatú jobb térd osteoarthritis (ICD-10: M19.9)
  • II. Fokú prosztata hiperplázia (ICD-10: N40)
  • Húgyúti fertőzés (ICD-10: M39.0)

Kezelés

A beteg kreatinin-clearance-e 30, ezért a tuberkulózis 1. kezelési sémájára összpontosított dózisok a következők:

  1. 5 mg/kg izoniazid 24 óránként; 2 tabletta hétfőtől péntekig.
  2. Rifampicin 300-600 mg 24 óránként; 2 tabletta hétfőtől péntekig.
  3. 12–25 mg/kg etambutol 34–48 óránként; 4 tabletta hétfőn, szerdán és pénteken.
  4. 25 mg/kg pirazinamid 24 óránként: 5 tabletta hétfőn, szerdán és pénteken.
  5. 0,9% sóoldat 1000 ml IV

Vita

Az extrapulmonális tuberkulózis klinikai esetéről beszélünk egy 73 éves betegnél, klinikai, képalkotó és mikrobiológiai adatokkal, amelyek megerősítették diagnózisát és az azt követő kezelést.

A csigolyatuberkulózis diagnózisa jellemzően késői, átlagosan több mint három hónapos (GL Mandell, 2010) (Danza A, 2007), ez annak a ténynek köszönhető, hogy a tünetek nem specifikusak, késik a A konzultációra érkező betegeknél a klinikai gyanú indexe alacsony, a kiegészítő vizsgálatok hatékonysága néha nem túl elérhető, és bizonyos esetekben nagyobb felbontású képekre vagy invazív technikákra van szükség az eset megerősítéséhez. Ennek eredményeként mindezek a körülmények azt sugallják, hogy a betegnek vannak neurológiai következményei, amelyek irreverzibilis és progresszív módon korlátozzák motoros autonómiájukat a betegség folyamán (GA., 2011).

A deréktáji fájdalom és a jobb térd ízületi fájdalma kiemelkedik a fő betegünknél. (Trecarichi EM, 2012) szerint az ágyéki fájdalom letiltása az összes elemzett sorozatban a leggyakoribbnak jelzett tünet, amely a paravertebrális izmok görcséhez és a gerinc merevségéhez kapcsolódik. A láz, csakúgy, mint a tanulmányban elemzett esetek 60% -ában, hiányzott, mint a többi légzési tünet. A páciensnek a kép megjelenése óta is nagy hatása van az általános állapotra és a jelentős súlycsökkenésre (10 kg).

Az ágyéki és a háti topográfia egybeesik a különböző sorozatban nagyobb gyakorisággal elismert, az esetek több mint 80% -át lefedő hematogén vagy nyirok disszeminációnak tulajdonítható a szomszédos mediastinalis és pleuralis topográfiákból (Danza A, 2007) (Diego Graña, 2015 ).

Ebben az esetben elsősorban a csigolyatestek és az intervertebrális lemez másodlagos érintettségét vették figyelembe. Ellentétben azzal, ami a pyogén fertőzéseknél történik, ahol a korong érintettsége kezdettől fogva bekövetkezik, és leginkább a csigolyatestet érintik később (GA., 2011). A specifikus baktériumok részvételének eseteinek 7-25% -ában leírt távolságban egynél több csigolyahelyen történő érintkezést tapasztalataink szerint nem igazoltuk, ahol a topográfia szomszédos volt, két és három testben, a megfelelő intervertebrális lemezzel (Diego Graña, 2015).

Tekintettel arra, hogy a beteg kezdetben a jobb térd ízületi fájdalmaira összpontosított, bizonyos esetekben Rx és MRI képalkotó értékelést végeztek, amelyet a diagnózis első sorának kértek. Ezt követően csigolya képalkotó vizsgálatokat végeztek, amelyek hozzájárultak a tuberkulózis klinikai gyanújához, amelyek lehetővé tették a fent említett struktúrák osteoarticularis érintettségének lokalizálását és mértékének értékelését is.

Az NMR felbecsülhetetlen értékű technikává vált, amikor a szúrást mikrobiológiai kenetminta megszerzésére irányították, ahogyan azt a bemutatott esetben tettük (Diego Graña, 2015), mivel jelenleg a választás vizsgálata azzal a képességgel, hogy objektiválja a epidurális tér és a gerincvelő, a porckorong és az intervertebrális tér érintettsége, csökkent csontsűrűség és a csigolya véglemezek eróziója. (GL Mandell, 2010)

Végül a diagnózis abszolút megerősítését a finom tűszívással vagy szükség esetén műtéti biopsziával végzett szúrással kapott minta mikrobiológiai vizsgálata végzi, a két technika teljesítménybeli különbségei nélkül. Az anatomopatológiai vizsgálat a limfocitákkal és óriási Langhans-sejtekkel körülvett granulomák, kazeusos nekrotikus szövetek jelenlétét irányítja, amelyek az esetek több mint 90% -ában szuggesztívak. (A tánc, 2007). Ezen túlmenően, amikor a jelen esetben egyidejű vese kompromisszumot találtak, úgy döntöttek, hogy vizeletkenet tesztet alkalmaznak. A tenyészet megerősíti a Mycobacterium tuberculosist a csontszúrással nyert mintában és a vizeletben. A HIV kimutatási teszt negatív volt, amit fontos megjegyezni, mivel a jelentett esetek többsége a két betegség együttes kombinációja.

Az antifimikumokkal történő kezelést azonnal a kórokozó megerősítését követően kezdték meg a Közegészségügyi Minisztérium tuberkulózis elleni gyógyszerek országos rendszere szerint, amelyeket a kreatinin-clearance-indexhez (DCr