FOGALOMMEGHATÁROZÁS ÉS ETIOPATOGENEZIS

kábítószer

A gyógyszerek, gyógynövénykészítmények vagy étrend-kiegészítők által kiváltott májkárosodás a májfunkció biokémiai paramétereinek növekedését okozza (ALT, ALP, bilirubin). Ennek oka lehet állandó közvetlen gyógyszeres hepatotoxicitás (dózisfüggő, kiszámítható, viszonylag gyakori, pl. Paracetamol) vagy egy gyógyszerre vagy annak metabolitjára adott idioszinkratikus válasz (kiszámíthatatlan, alacsony előfordulási gyakorisággal, 1/1000-100000 esetben fordulhat elő). szinte bármilyen gyógyszerrel) vagy allergiás reakció.

Fő klinikai formák.

1) Az aminotranszferáz aktivitás átmeneti és tünetmentes növekedése (pl. Izoniazid, sztatinok, fibrátok).

2) Akut hepatocelluláris toxicitás (pl. Paracetamol, kloxacillin, diklofenak, halotán, izoniazid, lovasztatin, gyógynövénykészítmények, kokain, amfetamin): az akut vírusos hepatitisben leírt tünetek. Általában a gyógyszer abbahagyása után 1-2 hónapon belül megszűnik, de szervátültetést igénylő májelégtelenségig terjedhet. Prognosztikai tényezők az akut vagy szubakut májelégtelenség megjelenésére: súlyos sárgaság, vízvisszatartás (ascites, ödéma), előrehaladott koagulopathia, encephalopathia és/vagy májkóma, a plazma aminotranszferáz aktivitásának enyhe növekedésével.

3) Akut kolesztatikus toxicitás (a kolesztázia a gyógyszer abbahagyása után 6 hónapig fennmaradhat)

a) Intrahepatikus kolesztázis: (pl. orális fogamzásgátlók, anabolikus szteroidok, tamoxifen, citarabin, azatioprin) viszketés és sárgaság jelentkezik, az aminotranszferáz aktivitás általában a normális határokon belül marad.

b) Akut kolesztatikus hepatitis (pl. karbamazepin, kotrimoxazol, eritromicin, kaptopril, tiklopidin): viszketés, sárgaság, a jobb felső negyedben fellépő fájdalom vagy a máj érzékenysége jelenik meg, és az aminotranszferázok aktivitása fokozott (kevesebb, mint TO P). Ha túlérzékenységi reakció következménye, láz, kiütések, ízületi fájdalom vagy ízületi gyulladás jelenhet meg.

4) A gyógyszer által kiváltott májkárosodás vegyes formája (pl. Amoxicillin klavulanáttal, karbamazepinnel, ciklosporinnal). Ez a gyógyszer által kiváltott hepatotoxicitás leggyakoribb típusa.

5) Krónikus májkárosodás, amely gyakran klinikailag hasonlít autoimmun hepatitisre; a gyógyszerekkel összefüggő krónikus májbetegségek speciális formái:

a) evansens epevezeték szindróma (pl. klórpromazin, karbamazepin, triciklusos antidepresszánsok); a klinikai kép primer biliaris cholangitisre hasonlít, egy progresszív betegségre, amely krónikus kolesztáziává és májcirrhosissá alakul

b) máj veno-okkluzív betegség → Chap. 7,15 (citosztatikumok, pl. Buszulfán és vérképző sejt transzplantáció után); gyorsan fejlődő ascites, fájdalmas hepatomegalia és sárgaság

c) máj adenómák (ösztrogének)

d) fokális noduláris hiperplázia vagy máj peliosis (tiopurinok, citosztatikumok).

1. A legfontosabb a hepatitis egyéb okainak kizárása, különösen:

1) A, B, C vagy D típusú vírusos hepatitis

2) obstruktív kolesztázis

3) alkoholos májbetegség

4) közelmúltbeli szívelégtelenség vagy sokk

5) autoimmun hepatitis

6) Wilson-kór

7) primer biliaris cholangitis.

A májkárosodás klinikai formáinak diagnosztikai kritériumai és a differenciáldiagnózisban alkalmazott tesztek → 4-1. Táblázat.

2. A gyógyszer szedése és a májkárosodás közötti ok-okozati összefüggés meghatározása:

1) a tünetek az első gyógyszer beadásától számított 5-90 nap elteltével jelentkeztek

2) a hepatocelluláris típusú károsodás tünetei 1-15 napig, kolesztatikus vagy vegyes típusú károsodásoknál a kezelés újrakezdése után 1-90 nap között jelentkeztek, ha a gyógyszert korábban használták

3) a hepatotoxicitás biokémiai paramétereinek értéke ≥50% -kal csökkent, miután a gyógyszer alkalmazását abbahagyták 8. napon hepatocelluláris károsodás esetén, vagy 180. napon kolesztatikus vagy vegyes károsodás esetén.

4) a gyógyszer újbóli (véletlenszerű vagy szándékos) alkalmazása esetén megnövekedett ALT vagy ALP aktivitás (formától függően) ≥2 × ULN.

Elengedhetetlen a többi májbetegség kizárása.

1. Azonnal hagyja abba a gyógyszert, amely a hepatotoxicitás oka lehet .

2. Akció paracetamolmérgezésben → fejezet. 20.10.

3. A kolesztázissal kapcsolatos viszketés tüneti kezelése → Chap. 1,33 (33-1. Táblázat).

4. Glükokortikoidok: csak gyógyszer által kiváltott májkárosodás esetén előnyösek és immunológiai reakciókkal kapcsolatosak.

5. Heveny májelégtelenségben fellépő akció → Fejezet. 7.13.

4-1. Táblázat A gyógyszer okozta májkárosodás differenciáldiagnózisa a 2014. évi ACG irányelvek szerint

Kapcsolat az ALT a és az ALP a (R) aktivitás között

Először ajánlott tesztek

Ajánlott tesztek második

(az ALT növekedése sokkal nagyobb, mint az ALP)

- hepatitisz, HCV RNS szerológiai tesztjei

- a HAI szerológiai vizsgálata

- képalkotó tesztek
(pl. ultrahang)

- a ritkább vírusok (HEV, CMV, EBV) szerológiai vizsgálata

(Az ALP növekedése nagyobb, mint az ALT)

Képalkotó vizsgálatok (ultrahang)

- primer cholangitis szerológiai vizsgálatok

2 a A normalitás felső határának (ULN) többszöröseként kifejezve; R = ALT/ALP LSN: ALP/ALP LSN .

ALP - alkalikus foszfatáz, ALT - alanin-aminotranszferáz, CMV - citomegalovírus, HAI - autoimmun hepatitis, EBV - Epstein-Barr vírus, HCV - hepatitis C vírus, HEV - hepatitis E vírus

Leggyakrabban alkalmazott módszerek

Egyéb lehetséges cselekvési módszerek

A bőr hidratálása, a dialízis és a táplálkozási állapot optimalizálása kizárja a hiperparatireoidizmust, az aktív szén 6 g/nap, az UVB sugárzást, az alacsony dózisú gabapentint, p. volt. 100 mg 3x héten a hemodialízis után, 5 µg nalfurafin iv. hemodialízis után (Chilében nem elérhető), lokalizált viszketéses kapszaicinben, 0,025-0,075% -os krém formájában; γ-linolénsav (2,2% kenőcs), takrolimusz (0,03% kenőcs)

A szertralin 25-100 mg dózisban vegye figyelembe a veseátültetést, a naltrexont 50 mg/nap (Chilében nem elérhető), a talidomidot 100 mg éjjel, az akupunktúrát; mások: kolesztiramin, doxepin, montelukaszt, dinátrium-kromoglikát, cink-szulfát, omega-3 többszörösen telítetlen zsírsavak, ondansetron vagy granisetron

Stentek elhelyezése az epevezetékekben, kolesztiramin (Chilében csak magiszterális készítményként és Argentínában 4 g por tasakban), sertralin (25) 50-100 mg/nap (végül paroxetin 5-20 (40) mg/d, fluvoxamin 25-100 mg/nap), rifampicin (75) 150-600 mg/nap, naltrexon 12,5-250 mg/nap (vagy parenterális naloxon nagyon alacsony dózisokban)

Alacsony dózisú transzdermális buprenorfin (ha a beteg egy másik opioidot szedett fájdalomcsillapításként, próbáljon átállni a buprenorfinra az opioidok rotációs adagjainak kiszámítási szabályai szerint), mások: nalfurafin, androgének, ondansetron, tropisetron, propofol, ursodeoxycholsav a terhesség intrahepatikus kolesztázisa során), plazmaferezis vagy albumin dialízis

A bőr hidratálása, AAS

Szertralin 25-100 mg/nap vagy Paroxetin 5-20 (40) mg/nap, vagy fluvoxamin 25-100 mg/nap, IFN-α (ha citoruktív kezelés javasolt), talidomid, ciproheptadin, cimetidin, nyugtatók (hidroxi-zin, benzodiazepinek), PUVA, kolesztiramin

Hodgkin-limfóma

Cimetidin 800 mg/nap (Chilében csak injekciós kiszerelés van), mirtazapin (7,5) 15-30 mg éjjel, szertralin (25) 50-100 mg/nap, karbamazepin 200 mg 2x d

Paraneoplasztikus viszketés szilárd daganatokban

5-20 (40) mg/nap paroxetin vagy 25-100 mg/nap szertralin, vagy 25-100 mg/nap fluvoxamin

Mirtazapin (7,5) 15-30 mg éjjel

Epidurális vagy subarachnoid úton alkalmazott opioidokkal történő kezelés

Intratekális bupivacain, profilaktikusan gabapentin, mirtazapin, ondansetron

Nem szteroid gyulladáscsökkentők, ondansetron, nalbufin (Chilében nem elérhető), butorfanol (Chilében vagy Argentínában nem elérhető), naloxon vagy naltrexon, gabapentin, propofol, prometazin (Chilében nem elérhető)

Szisztémás kezelés morfiummal vagy más opioidokkal

A bőr hidratálása, a környezeti hőmérséklet csökkentése, H 1 receptor antagonisták

Váltás egy másik opioidra (különösen a morfin esetében), ha a viszketés néhány nap alatt nem oldódott meg, és nagyon bosszantó; ondanszetron, paroxetin

Helyi kapszaicin notalgia paresthetica-ban (és valószínűleg más befogási szindrómákban), epilepszia elleni gyógyszerek (különösen gabapentin, pregabalin), antidepresszánsok