Az UC legmegfelelőbb kezelési stratégiájának eldöntésekor figyelembe kell venni az aktivitás mértékét, a megoszlást (proktitis, bal és kiterjedt vastagbélgyulladás) és a betegség mintáját. Általános gyakorlatnak kell lennie az aktív UC jelenlétének szigmoidoszkópiával és biopsziával történő megerősítésével, hogy kizárják a betegség aktivitását utánzó tünetek egyéb váratlan okait, például: CMV-fertőzés, végbél nyálkahártya prolapsusa, Crohn-betegség, neoplazmák, irritábilis bél és hemorrhoidális vérzés. A relapszusok lehetnek ritkák (≤1 évente), gyakori (≥2 évente) vagy folyamatosak (az aktív UC tartós tünetei remissziós periódusok nélkül).

kezelés

Kezelés a helyszín és a betegség aktivitása szerint

A végbélre korlátozott aktív UC első vonalbeli kezelése a lokális mezalazin (5-amino-szalicilát, 5-ASA). 1 g kúp. A mesalazin napi adagolása az enyhe vagy közepesen súlyos proktitis elsődleges kezelési módja. A mezalazin hab beöntés alternatív megoldás. A kúpok hatékonyan juttathatják a gyógyszert a végbélbe, és jobban tolerálhatók, mint a beöntések. A lokális mezalazin, orális vagy helyi szteroidok kombinációja hatékonyabb, mint a három közül bármelyik önmagában, és optimalizálási kezelésnek kell tekinteni. A refrakter proctitis immunszuppresszánsokkal és/vagy biológiai szerekkel történő kezelést igényelhet.

B. Bal vastagbélgyulladás

Az enyhe vagy közepesen súlyos bal vastagbélgyulladás első vonalbeli kezelése az orális és helyi mezalazin-terápia kombinációja. Ezt kezdetben napi 1 g 5-ASA beöntéssel,> 2 g-mal kombinálva kell kezelni. orális mesalazin naponta. A szteroidokkal vagy önmagában az 5-ASA-val végzett lokális kezelés, valamint az orális 5-ASA monoterápia kevésbé hatékony, mint a kombinált orális 5-ASA-kezelés helyi kezeléssel. A helyi mesalazin terápia hatékonyabb, mint a helyi szteroid terápia. Az 5-ASA napi adagja ugyanolyan hatékony, mint az osztott adag. A mesalazin hab beöntés ugyanolyan hatékony, mint a folyékony beöntés a remisszió kiváltásában, ezért bármelyik megfelelő kezelés a bal vastagbélgyulladás esetén. A szisztémás kortikoszteroidok megfelelőek, ha az UC tünetei nem reagálnak a mesalazinra. A súlyos bal vastagbélgyulladás általában az intenzív osztályon történő kórházi kezelésre utal, szisztémás kezeléssel.

A szteroidok bevezetésének küszöbértéke enyhe vagy közepesen súlyos bal vastagbélgyulladásban szenvedőktől függ a mesalazinra adott választól és toleranciától, a betegek preferenciájától és az orvos tapasztalatától. Tehát, ha a beteg tünetei súlyosbodnak, a végbélből származó vérzés 10-14 napon túl is fennáll, vagy a tünetek tartós enyhülését nem sikerült elérni 40 napos megfelelő mesalazin-kezelés után, további kezelést kell kezdeni. Ez általában magában foglalja az orális kortikoszteroidok hozzáadását.

C. kiterjedt vastagbélgyulladás

Az enyhe vagy közepesen súlyos kiterjedt vastagbélgyulladást kezdetben> 2 g/nap orális 5-ASA-val kell kezelni, amelyet lokális mezalazinnal kombinálva növelhető a remisszió esélye, ha tolerálható. Az 5-ASA napi egy adagja ugyanolyan hatékony, mint az osztott adagok. A szisztémás kortikoszteroidok megfelelőek, ha az UC tünetei nem reagálnak a mesalazinra. A súlyos kiterjedt vastagbélgyulladás az intenzív kórházi kezelés indikációja. A mezalazinra adott válasz hiánya enyhe vagy mérsékelt UC esetén az orális prednizolon beindításának javallata. Hasonlóképpen, ha a beteget már napi 2 g-mal kezelik karbantartó terápiaként mesalazinnal vagy immunmodulátorokkal, és súlyosbodása van, indokoltnak tartják a szteroidokkal történő kezelés megkezdését. A mérsékelt betegség megfelelő kezelési rendje a prednizolon 40 mg/nap 1 héten át, heti 5 mg-mal csökkentve minden héten egy 8 hetes kúra alatt.

D. bármilyen mértékű súlyos UC

Minden olyan beteget fel kell venni a kórházi intenzív osztályra, aki megfelel a súlyos UC kritériumainak, multidiszciplináris csoport felügyelete mellett, amely gasztroenterológust és vastagbél-sebészt is magában foglal.

Minden súlyos UC-ban felvett betegnek megfelelő megközelítést igényel a diagnózis megerősítése és a fertőző ok kizárása. Az intravénás kortikoszteroidok továbbra is a választott terápia maradnak ezekben az esetekben. Alapvető fontosságú annak biztosítása, hogy a szteroid-refrakter betegek (ciklosporin, takrolimusz vagy infliximab) alternatív mentési terápiáit időben (a szteroidterápia 3. napján) fontolóra vegyék, és hogy a döntéshozatali folyamat ne késlekedjen.

A kortikoszteroidokat általában intravénásan adják be, 60 mg/24 óra dózisban. metilprednizolon vagy 100 mg hidrokortizon naponta négyszer. A bolus injekció ugyanolyan hatékony, mint a folyamatos infúzió. A kezelést meghatározott ideig kell elvégezni, mivel a terápia 7-10 napnál hosszabb meghosszabbítása nem jár további haszonnal. A ciklosporin monoterápia (általában 2 mg/kg/nap) hasznos lehetőség súlyos UC-ban szenvedő betegeknél, akiknél szteroidok nem alkalmazhatók, például szteroid pszichózisra fogékonyak, egyidejűleg csontritkulásban szenvedő betegek vagy kontrollálatlan cukorbetegségben szenvedők. Az intravénás szteroid kezelés mellett további intézkedések:

A legjobb, ha a harmadik napon értékeljük az intravénás szteroidokra adott választ. A kezelési lehetőségeket, beleértve a kolektómiát is, meg kell vitatni olyan súlyos UC-s betegekkel, akik nem reagálnak az intravénás szteroid kezelésre. A második vonalbeli terápia a ciklosporint, az infliximabot vagy a takrolimot tartalmazza, és mentő terápiaként alkalmazzák őket. Ha az első 4-7 napon belül nincs javulás a mentési terápiában, a colectomia ajánlott.

A klinikai markerek olyan méréstől függenek, mint a széklet gyakorisága és a pyrexia. Az Oxford-kritériumok alkalmazhatók: a kortikoszteroidok megkezdésének napján a széklet gyakorisága> 12/nap a colectomia 55% -os kockázatával jár, míg a napi> 8/nap vagy 3-8 közötti széklet gyakorisága a CRP-vel együtt> A harmadik napon 45 mg/l a kolektómia előrejelzője a betegek 85% -ánál.

A biokémiai markerek közé tartozik az emelkedett CRP, alacsony albumin és pH. Az ESR> 75 vagy> 38 ° C hőmérséklet a felvételkor 5–9-szeresére nőtt a colectomia iránti igény.

A radiológiai és endoszkópos kritériumok közé tartozik a vastagbél dilatációjának jelenléte ≥5,5 cm (a colectomia 75% -os szükségességével jár együtt) vagy a nyálkahártya szigetei egy sima hasi röntgenfelvételen (75% kolectomia esetén). A felvételkor végzett endoszkópos eredmények szintén megjósolhatják a colectomia szükségességét (bár a súlyos UC-ben szenvedő betegeknél a perforáció megnövekedett kockázata miatt nem szabad teljes kolonoszkópiát elvégezni).

Tehát egy adott stratégia abszolút vagy relatív ellenjavallatának hiányában az egyes betegek egyéni körülményeit figyelembe kell venni a mentési terápiás lehetőségek közötti döntés során. A colectomia késleltetésének (vagy elkerülésének) kockázatait és lehetséges előnyeit gondosan meg kell beszélni az egyes betegekkel. A ciklosporin rövid felezési ideje potenciális előnyt jelent az infliximabbal szemben. Abban az esetben, ha a mentési terápia kudarcot vall és kolektómiára van szükség, a ciklosporin gyorsabban ürül ki a keringésből, mint az infliximab.

Általában csak egy kísérletet szabad megtenni a kalcineurin inhibitorokkal vagy az infliximabbal történő megmentés előtt, mielőtt a beteget kolektómiára utalnák. Sikerről számoltak be azonban a kalcineurin gátlók szekvenciális kezelése, majd az infliximab intravénás kortikoszteroidok után. Éppen ezért nagyon kiválasztott esetekben, a pácienssel, a gasztroenterológussal és a vastagbél-végződõvel folytatott gondos megbeszélést követõen egy harmadik vonalbeli terápia jöhet szóba egy beutaló központban.