RÖVID KOMMUNIKÁCIÓ

vérzésre

Klinikai módszer vérzésre hajlamos beteg vizsgálatában: kórtörténet és fizikális vizsgálat

Klinikai módszer vérzésre hajlamos beteg vizsgálatában: kórtörténet és fizikai vizsgálat

Dr. Dunia Castillo González

Hematológiai és Immunológiai Intézet. Havana Kuba.

A vérzés a konzultáció egyik fő oka a hematológus mindennapi orvosi gyakorlatában. Különböző vérzéses megnyilvánulások vannak, és ezeket nem mindig a vérzéscsillapítás rendellenességei okozzák; Emiatt a klinikai módszer helyes alkalmazása elengedhetetlen e betegek megfelelő irányításához. A haemostasis-rendellenességekben szenvedőknél gyakran elhúzódó, visszatérő és általában túlzott vérzés lép fel. Ez az áttekintés néhány megfontolást mutat be, amelyeket figyelembe kell venni, amikor ilyen típusú esetekkel kell szembenéznünk, amikor a pontos kihallgatás pontos fizikai vizsgálattal olyan diagnosztikai benyomást kelthet, amely lehetővé teszi a kiegészítő vizsgálatok irányítását és ésszerű felhasználását.

Kulcsszavak: vérzési hajlam, vérzéscsillapítás, klinikai módszer, vérzés.

A vérzés a konzultáció egyik vezető oka a hematológus napi orvosi gyakorlatában. A különböző vérzéses megnyilvánulásokat nem mindig a hemosztázis rendellenességei okozzák. A betegek helyes eligazodásához elengedhetetlen a klinikai módszer megfelelő alkalmazása. A hemosztázis rendellenességeiben szenvedő egyéneknek gyakran elhúzódó, visszatérő és általában túlzott vérzése van. Ebben az áttekintésben bemutatunk néhány szempontot, amelyet szem előtt kell tartanunk, amikor ilyen betegekkel szembesülünk, amikor a hatékony interjú megfelelő fizikai vizsgálattal olyan diagnosztikai benyomást kelthet, amely lehetővé teszi számunkra a további vizsgálatok irányítását és okos felhasználását.

Kulcsszavak: vérzési hajlam, vérzéscsillapítás, klinikai módszer, vérzés.

BEVEZETÉS

Huszonöt évszázaddal ezelőtt Hippokratész és iskolájának tagjai nagy jelentőségűnek ítélték meg a beteg klinikai megfigyelését, és létrehozták a klinikai módszert. Ez a szisztematikus eljárás első pillanataiban négy lényeges szempontot tartalmazott, amelyek az orvostudomány fejlődésével a 19. században egy ötödik szakasszal egészültek ki. Ezek a fázisok a következők: megfogalmazás tünetek, amikor a beteg a betegségeire utal; információ, amely megfelel az orvosi résznek, ahol gondosan kérdeznek és részletes fizikai vizsgálatot végeznek; akkor az orvos megfogalmazza a hipotézis vagy diagnosztikai benyomás, amely megerősíti azt a kontrasztos, kiegészítõ vizsgákon keresztül a igazolás a kezdeti hipotézis vagy annak elvetése. 1.2

A laboratórium és a klinika között nincsenek ellentétek; mindkettő kiegészíti egymást anélkül, hogy maximalizálni akarná sem az egyiket, sem a másikat. Kétségtelen, hogy ha megfelelő orvos-beteg kapcsolat jön létre, az orvosi szemológia erőforrásainak gondos felhasználásával lehetséges a valósághoz nagyon közel álló hipotézisek megfogalmazása. Fernández Sacasas professzor kijelenti, hogy „... a diagnózis megállapítása a mentális folyamatok csúcspontját képezi, amelyek megkülönböztetik a szakértő orvost. A diagnózis a jó orvosi ellátást magában foglaló tevékenységek láncolatának alapvető eleme. Ha ez helytelen, akkor ez nagy valószínűséggel helytelen viselkedéshez vagy döntésekhez vezet, nem kockázat nélkül ”. 3

Ez a közlemény azokat a szempontokat tárgyalja, amelyeket figyelembe kell venni, amikor az orvos vérzésre hajlamos pácienssel néz szembe.

A haemostasis betegségben szenvedő betegeknél a vérzéses megnyilvánulások általában elhúzódóak, visszatérőek és általában túlzottak, és vérzési hajlamnak vagy diatézisnek nevezik őket, ezért ebből következik, hogy nem minden esetben a napi orvosi gyakorlatban előforduló vérzéses állapotok másodlagosak a vérzéscsillapító rendszer.

Ha vérzésre hajlamos pácienssel kell szembenézni, elengedhetetlen a gondos és közelmúltbeli anamnézis figyelembevétele, elengedhetetlen a családi és személyes előzmények kivizsgálása, részletes fizikai vizsgálat elvégzése, a vérzés helyi vagy szerves okainak kizárása, végül laboratóriumi vizsgálatokat javasol, amelyek lehetővé teszik a differenciáldiagnózis felállítását hasonló entitásokkal.

Íme néhány alapvető kérdés, amelyet nem szabad kihagyni a vérzésre hajlamos beteg kihallgatásakor (ábra).

- Valódi vérzés? Vannak olyan emberek, akiket vérzéses események miatt kezelnek, ezek másodlagosak a családon belüli erőszak miatt, vagy önmaguk okozzák őket.

- Az élet melyik szakaszában jelentkezett ez az állapot, az élet első éveitől kezdve, több éven át, vagy a közelmúltban kezdődött? Vannak olyan entitások, amelyek születésüktől kezdve megjelennek, például néhány örökletes koagulopathia; a fibrinogén, az V. és a XIII faktor hiányosságai általában a köldökcsonk esése során nyilvánulnak meg; mások, például a hemofília, korán nyilvánulnak meg, ha a szülés disztociás volt, cefalohematoma, nyaki véraláfutás vagy intracerebrális vérzés formájában. Ellenkező esetben a betegség első megnyilvánulása akkor figyelhető meg, amikor a gyermek elkezd mozogni a kiságy belsejében, amikor elkezd kúszni vagy megteszi az első lépéseket; az időzítés a betegség súlyosságához viszonyítva lesz. 4

Ha vérzés következik be a posztnatális szakasz első heteiben, ki kell zárni az újszülött vérzéses betegségét, ezért érdeklődni kell a K-vitamin profilaktikus beadásáról.

- Van-e a betegnek olyan betegsége, amely összefüggésbe hozható a vérzéscsillapító rendszer romlásával? Vannak olyan betegségek, mint például a kollagén, a pajzsmirigy, a bél gyulladásos és fertőző betegsége, amelyeknek általában klinikai megnyilvánulásai vannak, például nagy vérömleny, orrvérzés, ínyérzés. 5.

- A vérzéses megnyilvánulások evolúciójával, Ez egy megszerzett folyamat vagy örökletes? Emlékeztetni kell arra, hogy az örökletes betegségek a sokféle klinikai kifejezés miatt sok esetben enyhe módon nyilvánulnak meg az egész életen át, ami nem motiválja a szakorvoshoz fordulást, amíg teljesen ki nem fejeződik, például amikor a beteg műtéti folyamat, menarche alatt vagy más agresszív klinikai helyzet miatt

Ezzel a vonatkozással kapcsolatban fontos tudni, hogy a család többi tagjának is vannak-e hasonló vagy hasonló tünetei, mivel ez vezet bennünket a rendellenesség örökletes átadásához. Az orvosi gyakorlatban vannak olyan betegek, akiknek személyes és családi kórtörténetében szerepel a menorrhagia, és csak egy olyan családtag révén, akinek ugyanazok a tünetei vannak, de a tényt eltérő módon érzékeli, meg lehetett tudni, hogy sok családtag volt, aki von Willebrand-betegségben szenvedett vagy thrombocytafunkciós rendellenességek, és soha nem diagnosztizálták őket. A negatív családi kórtörténet azonban nem zárja ki az örökletes rendellenességet.

- Ha a rendellenesség mindkét nemben dominál, vagy megkülönbözteti őket. Például a hemofília, néhány klinikai helyzet kivételével, kizárólag a férfiakra jellemző. Az örökletes koagulapathiák többi része autoszomális öröklődési mintázattal rendelkezik, így mindkét nembeli betegeket megtalálhatunk.

A kezdeti konzultációt ösztönző vérzéses események vagy események vonatkozásában meg kell határozni a megjelenés pillanatát, spontán vagy könnyű vagy súlyos traumát követő, műtét utáni, utáni exodontia, szülés után, bizonyos ételekhez, gyógyszerekhez, oltásokhoz kapcsolódóan. vagy környezeti noxa. Meg kell adni, hogy a vérzés lokalizált vagy szisztémás; általában lokalizált vérzésben, például a műtétekkel kapcsolatosakban, anamnézis vagy más hely nélkül, műtéti állapotokat kell felderíteni, mielőtt más okokat keresnek. 6.

- Hogyan javulnak vagy súlyosbodnak a hivatkozott tünetek? A megjelenés gyakorisága, egyéb kísérő jelek vagy tünetek. Meg kell vizsgálni a különböző vérzési módokat (orrvérzés, gingivorrhagia, bőr-nyálkahártya megnyilvánulások, menorrhagia, izomvérzés (izom hematoma) vagy intraartikuláris vérzés (hemarthrosis), hematuria, emésztési vérzés, intracerebrális vérzés, többek között. A XIII faktor hiánya együtt jár a sebgyógyulás késleltetése Megfigyelték, hogy a 3–8 év közötti gyermekeknél az orrvérzés néhány olyan betegség tükröződése lehet, amely nem kapcsolódik a vérzéscsillapításhoz.

Ha vérkomponens transzfúzióra volt szükségük a vérzés szabályozására, vagy krónikus vérszegénység esetén szájon át alkalmazott antianémiás gyógyszerek szisztematikus alkalmazására. A gyógyszerek felhasználásának története nagyon értékes, mivel sok olyan gyógyszer létezik, amely különböző etiopatogén mechanizmusok révén befolyásolja a vérlemezkék működését, vagy különböző mértékű thrombocytopeniát vagy érkárosodást okoz. A vérszegénység a krónikus vérvesztéssel szorosan összefüggő tünet lehet.

FIZIKAI VIZSGA

Fontos, hogy általános és apparátus fizikális vizsgálatot végezzünk a kísérő egyéb szisztémás betegségek, például a hepatomegalia, a splenomegalia, a lymphadenopathia, a sárgaság és a pókvénák stigmáinak felkutatása céljából. A purpurikus megnyilvánulásokkal kapcsolatban meg kell határozni, hogy azok viszketnek-e, csakúgy, mint általában a vaszkuláris lila okozta elváltozások, ha felemelkednek, ha az in vitro nyomással eltűnnek, vagy maradnak. Elengedhetetlen annak a területnek a felülvizsgálata, ahol a hivatkozott elváltozás található; például a legtöbb esetben Shönlein-Henoch-szindrómában az elváltozások általában nem a felső törzsön vagy a test felén jelentkeznek. Ellenőrizni kell a szájüreg és az orr nyálkahártyáját. Örökletes vérzéses telangiectasia esetén tipikus pókvénás elváltozások gyakoriak a nyelven, az ajkakon és az orrban. A bőr hiperelaszticitása és az ízületek túlzott rugalmassága elengedhetetlen elem az Ehlers-Danlos-szindróma vagy valamilyen kapcsolódó diagnosztikai változat diagnosztizálásában. 4.7.8

Véres heges elváltozások vannak a sebzáródási rendellenességek miatt, mint a XIII faktor csökkenésével járó betegeknél, ami a köldökzsinór leesése és az ismételt abortuszok vérzésével együtt szinte pontosan meghatározza ennek a hiánynak a diagnózisát.

Sokszor a gyomor-bélrendszert, az urogenitális traktust és az orrjáratokat, többek között, képalkotó vizsgálatokkal kell feltárni a szerves elváltozások kizárása érdekében. Általában a haemostasis rendellenességekben szenvedő betegeknél nem jelentkezik szerves struktúrákból származó vérzés, hanem helyi kiváltó tényezővel rendelkeznek.

Miután a kezelőorvos alapos anamnézist és fizikai vizsgálatot kapott, fel kell tüntetnie a diagnosztikai benyomását alátámasztó kiegészítő elemeket. Általában ezen orvosi gyakorlat elvégzése után a diagnosztikai gyanú valószínűleg alátámasztja az elvégzendő vizsgálatokat. Még ezeknél a hasonló klinikai megnyilvánulásokkal járó betegségeknél sem szabad elhanyagolni a klinikai módszer gyakorlását.

BIBLIOGRÁFIAI HIVATKOZÁSOK

1. Morales Peralta E. Anamnézis és fizikai vizsgálat az örökletes süketség klinikai genetikai vizsgálatában. Rev Cubana Pediatr [magazin az interneten]. 2004. jún. [Idézve: 2014. nov. 05]; 76. (2) bekezdése. Elérhető: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-75312004000200005&lng=es.

2. Moreno-Rodríguez M. ¿Kiegészítő elemzés vs. Klinikai módszer? Habanera Orvostudományi Magazin [magazin az interneten]. 2014 [idézve: 2014. november 5.]; 13. (5) bekezdése. Elérhető: http://www.revhabanera.sld.cu/index.php/rhab/article/view/506.

3. Fernández Sacasas JA. Az E klinikai módszer a klinikai tudomány tudományos módszere. Rev Cubana Public Health. 2012; 38 (3): 422-37.

4. Loughery TG-ből. Hemostasis és trombózis. 2. kiadás Georgetown: Landes Bioscience; 2004.

5. Zárt zárt E, López Olmeda C, Gómez Rodríguez BM, Bouzas Senande E, Moreno Jiménez G. Vérzéses folyamatok szűrése: a koaguláció VIII-as faktorának szerzett hiánya esetén. FMC 2003; 10 (8): 549-55.

6. Dasí MA. A vérzéses diatézis diagnózisának és kezelésének megközelítése gyermekeknél. VII. Trombózis és vérzéscsillapító kurzus | BEMUTATÁSOK KÖNYVE; 2012. (Irodalomjegyzék az interneten)
Elérhető: http://cursotrombosisyhemostasia.com/pdf2012/13.%20Aproximacion.pdf (megtekintve 2014. július 20.)

7. Martínez-Murillo C, Collazo Jaloma J. Hogyan kell vizsgálni a vérzéses beteget? In: Martínez-Murillo C. Hemostasis, trombózis és koagulációs laboratórium. Gyakorlati útmutató. 2. kiadás Mexikó DF: Sajtóosztály; 2012. 45.-52.

8. Rocha E, Panizo C, Lecumberri R, Pérez Salazar M, Sánchez Antón P, Zarza J. Diagnosztikai orientáció egy vérzéses diatezissel szemben. Haematologica. (Ed. Esp) 2002; 87 (1): 16-27.

Beérkezett: 2015. január 9-én.
Elfogadva: 2015. március 9-én.