Chilei sebész. 63. évfolyam - 4. szám, 2011. augusztus P. 399-403
KLINIKAI ESETEK
Laparoszkópos gyomorplikáció, új bariatrikus eljárás: klinikai eset tárgyában *
Laparoszkópos gyomorplikáció, új bariatrikus eljárás: egy eset jelentése
Dr. JUAN EDUARDO CONTRERAS P. 1, DIVA VILLAO M. 1, JORGE BRAVO L. 1, JULIO NÚÑEZ V. 1, JUAN PABLO CAMACHO M. 1, GUSTAVO CZWIKLITZER S. 1, CARLOS DÍAZ-VALDÉS A. 1, ISZÁMELI UDVAR R. 1
1 Salvadori Kórház, a Chilei Egyetem Orvostudományi Karának keleti központjának sebészi és sebészeti osztálya, Santiago, Chile.
A bariatrikus műtét a kóros elhízás hatékony kezelése. Különböző technikákat fejlesztettek ki, különböző eredményekkel és komplikációkkal. A szakirodalomban nemrégiben leírt ígéretes eredményekkel járó új technika: a gyomor plikációja, amelynek nem lennének komplikációi a mechanikus varrat használatával, és a költségek csökkenését jelentené. Az első esetet Chilében jelentjük e technika alkalmazásával.
Kulcsszavak: Morbid elhízás, bariatrikus műtét, gasztroplasztika, gyomorplikáció.
A bariatrikus műtét a kóros elhízás hatékony kezelése. Különböző technikákat fejlesztettek ki, különböző eredményekkel és komplikációkkal. A szakirodalomban nemrégiben egy ígéretes eredményekkel járó új technikát írtak le: a gyomor plikációja, amelynek nem lennének komplikációi a mechanikus varrat használatával, és a költségek csökkenését jelentené. Bemutatjuk az első chilei beteg klinikai esetét, amelyet ennek a technikának vetettek alá.
Kulcsszavak: Morbid elhízás, bariatrikus műtét, gasztroplasztika, gyomorplikáció.
Bevezetés
Az elhízás a 21. század járványa. Az egészségügyi világszervezet adatai szerint Szaúd-Arábiában és az Egyesült Államokban a lakosság 72,5% -a, az Egyesült Államoké pedig 66,9%, testtömeg-indexe (BMI) legalább 25 kg/mt 2, vagy azzal egyenlő 1. Hazánkban ez a százalék nemrégiben 67% -ra nőtt 2. Az elhízás olyan társbetegségekhez kapcsolódik, mint a magas vérnyomás, a cukorbetegség, a diszlipidémia, az alvási apnoe, a szívkoszorúér-betegség és a stroke 3,4. A bariatrikus műtét csökkenti a kalóriabevitelt azáltal, hogy módosítja a gyomor-bél traktus anatómiáját. Ezek besorolhatók korlátozó, felszívódó és kombinációik közé 4. Az elmúlt évtized tanulmányai kiegészítették az anyagcsere-műtét fogalmát, amely később megmutatta az inkretinek szabályozásában bekövetkezett változásokat, valamint a társbetegségek javulását, sőt eltűnését 5,6 .
A manapság leginkább elvégzett eljárások egyike a függőleges tubulus gasztrektómia, azonban az olyan költségek és szövődmények, mint a szivárgás vagy a szűkület, más alternatívák keresését ösztönzik ennek az eljárásnak. Így a közelmúltban a gyomor plikációjának nevezett új technikáról számoltak be 7-12 .
Ennek a munkának az a célja, hogy bemutassa az első Chilében elvégzett eset műtéti technikáját.
Klinikai eset
Egy 34 éves nőbeteg az elhízást sikertelen kezeléssel tüntette fel az alapellátásban. Társuló társbetegségek: artériás magas vérnyomás, diszlipidémia, alvási apnoe, inzulinrezisztencia, máj steatosis, visszér, aktív dohányzás és depresszió kezelés alatt. A Salvadori Kórház bariatrikus sebészeti osztályára irányítják. 2009 júliusában egy táplálkozási szakértő jelentése megerősítette 111 kg kezdeti súlyát és 38,4 kg/mt BMI-t .
Úgy döntöttek, hogy a kalóriabevitelt 1400 Kcal/napra csökkentik. 2009 decemberében a súly 106,9 kg, a BMI pedig 36,9 kg/mt. A páciens a térd íngyulladása miatt nem vett be napi fizikai aktivitást a kineziológiai kezelésbe heti 2 alkalommal.
A sikertelen orvosi kezelés miatt úgy döntöttek, hogy ütemezik a műtétet, a kórház del salvadori protokolljának felvételére gyomorplikáció céljából.
Az etikai bizottság és a Salvadori Kórház sebészeti szolgálata szigorúan értékelte és jóváhagyta ezt a protokollt, a közzétett bibliográfia alapján.
Külön tájékoztatáson alapuló beleegyezés készült, kiemelve, hogy ez egy klinikai kutatási protokollon belül végzett művelet.
A műtét előtti vizsgálatok a következők: bazális glikémia 84 mg/dl, postload glikémia 126 mg/dl, bazális inzulin 23,7 uU/ml, trigliceridek 262 mg/dl, összes koleszterin 162 mg/dl, HDL koleszterin 27 mg/dl, hematokrit 41,8% TSH 0,66 uIU/ml és T3 1,93 ng/ml.
Felső gasztrointesztinális endoszkópia: nincsenek kóros leletek, pozitív ureázpróba mellett. Mellkas röntgen és spirometria normál határok között. Ultrahang: máj zsíros beszivárgással, normális pihenés. A műtét előtt a beteget 1 hétig folyékony kezelésnek vetik alá.
Sebészeti technika
Általános érzéstelenítésben a beteget fekvő helyzetbe helyezik francia technikával. Veress tű elhelyezése a bal felső negyedben, hátul pneumoperitoneum 15 Hgmm nyomáson. Trocarok behelyezése a laparoszkópos függőleges tubulus gasztrektómia szokásos technikája szerint: az első trocar 15-15 cm távolságra van a xiphoid folyamattól, amelyhez Visiport®-on keresztül lehet hozzáférni, és amelyen keresztül 30 ° -os kamerát helyeznek be. A második 12 mm-es trokárhoz a Visiport®-on keresztül is el lehet jutni, az elülső résztől körülbelül 8 cm-re, a beteg bal felső sarkában, amely a kamera fő működési portjaként és második alternatívaként működik. Ezután 3 db 5 mm-es trokár: az első a beteg jobb szárnyában, 8 cm-rel jobb, mint az első elhelyezett trocar jobbja, a sebész bal kezéhez; a második a xiphoid függelék alatt, a máj elválasztására az asszisztens által; a harmadik pedig az axilláris vonal szintjén, az asszisztens számára (1. ábra).
 |
| 1.ábra. Port elhelyezése a klasszikus technika szerint a laparoszkópos vertikális gasztrektómia számára. |
A Harmonic® szikével a gyomrot a pylorustól 6 cm-re, a His szögéig vázolják, a nagyobb görbület peremén kívül 2 cm-es metszővonallal, a gyomor határának károsodásának elkerülése érdekében. A 42-es szondával és egyidejű endoszkópos támogatással végzett kalibrálás alatt a nagyobb gyomor görbületének első invazálását külön 2/0 selyemöltésekkel hajtottuk végre. Ezután egy második invagináció folytonos 2/0 prolénponttal (2., 3., 4. és 5. ábra). A vérzéscsillapítást, a gézszámot és az endoszkóptól a disztálisig történő jó átjutást igazolták. A portokat laparoszkópos látás alatt elektrofulgurálják, a falakat pedig repülőgépek hajtják végre.
| 2. ábra. A teljes gyomorplikáció vizualizálása egyidejű endoszkópos képpel. Az endoszkópos képen invaginációval előállított intraluminális redő figyelhető meg. |
| 3. ábra. Laparoszkópos gyomorplikációs séma külön selyemöltések elhelyezése után. |
| 4. ábra. Laparoszkópos gyomorplikációs séma folyamatos prolénvarrás után. |
| 5. ábra. A teljes laparoszkópos gyomorplikáció keresztmetszeti diagramja. Különálló fekete selyempontokban és kékben folytonos prolénpontokban. |
A posztoperatív periódus alatt, az első 24 órában a beteg hányingerrel és hányással jelentkezett, amely korán megszűnt.
A beteget 48 órás folyadékfogyasztás után engedték ki. Folyékony étrendet ajánlott 15 napig, majd zabkását 2 hétig.
A béltranzitot a második héten végeztük, ami bizonyította, hogy a kontrasztanyag könnyen, szivárgások nélkül átjut a duodenumba (6. ábra).
| 6. ábra. Béltranzit a második posztoperatív héten. A gyomor lumenjének jelentős csökkenése figyelhető meg. |
Az elhízás az egyik legnagyobb probléma, amelyet a következő évtizedekben meg kell oldani, társbetegségekkel jár, amelyek növelik a lakosság morbiditását és mortalitását, ezen a ponton van a kezelés fontossága 1-4 .
Az étrend, a testmozgás és az orvosi terápia kudarcai, a rendkívüli elhízásban szenvedő betegek számának növekedése mellett, megnövelték a bariatrikus műtétek számát 3,13. Különböző technikák léteznek, amelyek hatásmechanizmusuk szerint feloszthatók: korlátozó, felszívódási zavarok és kombinációik 4,5. A társbetegségek, mint például a cukorbetegség, az artériás magas vérnyomás, a diszlipidémia, az eljárás után nagy százalékban javulást és/vagy remitálást mutatnak; Az inkretineknek fontos szerepük van 5,14. A mortalitás csökkenését még a műtéten átesett betegeknél is kimutatták a 15 kontrollcsoporthoz képest. Mivel viszonylag fiatal eljárásról van szó, indikációi és technikája az elmúlt 20 évben nagyban változott, és még mindig felfedezhetők patofiziológiai mechanizmusok .
A jelenlegi bariatrikus eljárások költségei és szövődményei más alternatívák keresését ösztönözték a műtétben .
2005-ben Neumayer cikket publikált, amelyben sikerült statisztikailag szignifikáns súlycsökkenést objektíven meghatározni a Nissen fundoplikáción áteső betegeknél. Ezt a munkát referenciaként használta a Fusco vezetésével brazil csoport. Ezt a vizsgálatot patkányokon végezték, 3 csoportra osztva őket: az egyik nagyobb görbületi plikációval, a másik 15 perces zsigeri manipulációval és egy másik kontroll. Jelentős súlycsökkenés nyilvánvaló az első csoportban, összehasonlítva a másik kettővel 7. Egy másik, szintén patkányokon végzett vizsgálatnak, ugyanannak a csoportnak sikerült bizonyítania, hogy a nagyobb gyomor görbületének plikálása hatékonyabban csökkenti a súlyt, mint az elülső fal plicsija .
Ezen eredmények alapján az emberek első sorozatának cikkei nem sokáig jelennek meg. 2007-ben a Talebpour 100 olyan esetet tett közzé, amelyekben gyomorplikációt végeztek, 10 évre 60% -kal csökkentve a túlsúlyt. A 2008. évi értékesítés során a Colombian Journal of Surgery bemutatta a túlsúly 69,6% -os csökkentését az eljárás után, azonban nem említi az ellenőrzés pillanatát 9 .
Nemrég, 2010-ben, Almino Ramos csoportja 42 betegből álló sorozatot tett közzé, amely 18 hónap alatt 9 esetben átlagosan 62% -kal csökkentette a túlsúlyt. Ezek az előzetes eredmények hasonlóak lennének a laparoszkópos függőleges gasztrektómiával. Végül a Clevelandi Klinika csoportja egy 15 betegből álló kis sorozatot mutat be, amelyet 2 csoportra osztottak: 9 betegnek elülső gyomor- és 6 nagyobb görbületű gyomor-plikáción esett át. 6 és 5 beteg teljesítette a követés évét, súlycsökkenéssel 23,3% ± 24,8%, illetve 53,4% ± 22,7% -kal. Ezekkel az eredményekkel nagyobb súlyvesztést figyeltünk meg a nagyobb görbület 12 plikálásával .
A tűző varratok használata a szivárgás, a vérzés és az eljárás visszafordíthatatlanságának komplikációival jár, emellett a mechanikus varrat használatának költsége is. A gyomorplikációnak nem lennének ilyen típusú szövődményei. Ennek a beavatkozásnak az alacsonyabb agresszivitása más technikákkal, például a gyomor megkerülésével és a gyomor hüvelyével szemben az intenzív ágyak nem rutinszerű alkalmazása következménye. Ezen túlmenően ennek az előnynek a következménye lenne a műtét utáni kórházi kezelés rövidebb ideje, amit az előzetes eredmények bemutattak 7,12,13 .
A bariatrikus műtét és a konzervatív kezelés közelmúltbeli költség-hatékonysági vizsgálata a betegesen elhízott populációban azt mutatta, hogy az elején jelentős befektetés van, de hosszú távon a műtéti döntés jobb alternatíva. Ily módon releváns kérdés a költségcsökkentés, amelyet ez az új eljárás magában foglal, mindkettő miatt, hogy nem alkalmazzák tűzőgép, a rutin intenzív ágyak iránti igény hiánya és a rövidebb kórházi idő. Mindezek hatalmas hatással lesznek a közegészségügyre, ami valószínűleg az erőforrások átirányításához vezet 17,18 .
Bár még mindig meg kell érteni a patofiziológiai mechanizmusokat és hosszú távú eredményeket kell elérni ezzel az új technikával, az irodalomban leírt eredmények ígéretesek, a túlsúly egy év alatt történő csökkenése hasonló a laparoszkópos függőleges gasztrektómiához 9-12 .
Hivatkozások
1. A testtömeg-index globális adatbázisa, interaktív felügyeleti eszköz a táplálkozás átmenetének nyomon követésére Elérhető: http://apps.who.int/bmi/index.jsp (Hozzáférés: 2011. január 9.). [Linkek]
2. Egészségügyi Minisztérium. Országos egészségügyi felmérés 2009-2010. Elérhető: http://www.redsalud.gov.cl/portal/url/item/99bbf09a908d3eb8e04001011f014b49.pdf (Hozzáférés: 2011. január 17.). [Linkek]
3. Haslam DW, James WPT. Elhízottság. Lancet 2005; 366: 1197-209. [Linkek]
4. Demaría Eric J. Bariatric Surgery a kóros elhízás miatt. N Engl J Med 2007; 356: 2176-83. [Linkek]
5. Korner J, Leibel R. Enni vagy nem enni - Hogyan beszél a bél az agyhoz. N Engl J Med 2003; 349: 10. [Linkek]
6. Silecchia G, Boru C, Pecchia A, Rizzello M, Casela G, Leonetti F és mtsai. A laparoszkópos hüvelyes gasztrektómia (a biliopancreatikus elterelés első szakasza a nyombél átkapcsolásával) hatékonysága az együttes megbetegedéseknél szuper-elhízott, magas kockázatú betegeknél. Elhízási sebészet 2006; 16: 1138-44. [Linkek]
7. Fusco P, Poggetti R, Younes R, Fontes B, Birolini D. A gyomor nagyobb görbületének bevonása a súlycsökkenéshez patkányokban. Elhízási sebészet 2006; 16: 172-7. [Linkek]
8. Fusco P, Poggetti R, Younes R, Fontes B, Birolini D. A gyomor elülső falának és a nagyobb gyomor görbületének összehasonlítása a patkányok fogyásakor. Elhízási sebészet 2007; 17: 1340-5. [Linkek]
9. Értékesítés C. Értékesítési gyomorpanasz: a korlátozó bariatrikus műtét alternatívája. Rev Colomb Cir 2008; 23: 131-5. [Linkek]
10. Talebpour M, Amoli B. Laparoszkópos totális gyomor vertikális plikáció kóros elhízásban. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2007; 17: 793-8. [Linkek]
11. Ramos A, Galvao MA, Galvao G, Evangelista L, Marins J, Ferraz Á. Laparoszkópos nagyobb görbület plikáció: Alternatív korlátozó bariatrikus eljárás kezdeti eredményei. Obes Surg 2010; 20: 913-8. [Linkek]
12. Brethauer S, Harris J, Kroh M, Schauer Ph. Laparoszkópos gyomorplikáció súlyos elhízás kezelésére. Elhízás és a kapcsolódó betegségek műtéte (sajtócikk). [Linkek]
13. Steinbrook R. Súlyos elhízás műtéte. N Engl J Med 2004; 350: 1075-9. [Linkek]
14. Kini S, Herron D, Yanagisawa R. Med Bariatric Surgery for Morbid Obesity. Gyógyszer a metabolikus szindrómára? Clin N Am 2007; 91: 1255-71. [Linkek]
15. Sjöström L, Narbro K, Sjöström D, Karason K, Larsson B, Wedel H és mtsai. A bariatrikus műtét hatása a halálozásra svéd elhízott alanyokban. N Engl J Med 2007; 357: 741-52. [Linkek]
16. Neumayer C, Ciovica R, Gadenstatter M, Erd G, Leidl S, LEH S. Jelentős fogyás a laparoszkópos Nissen fundoplikáció után. Surg Endosc 2005; 19: 15-20. [Linkek]
17. Chilei elhízási társaság. Bariatrikus sebészet: Megoldás az elhízás problémájára? Elérhető: http://www.sochob.cl/web/?p=833. Hozzáférés: 2011. január 15.
18. Mc Ewen L, Coelho R, Baumann L, Bilik D, Nota-Kirby B, Herman W. A bariatrikus műtétek költségei, életminőségének hatása és költség-hasznossága a kezelt gondozó populációban. Obes Surg 2010; 20: 919-28. [Linkek]
* 2011. január 12-én érkezett és elfogadásra került 2011. május 4-én.
Levelezés: Dr. Juan E. Contreras P. El Salvador # 364, Santiago, Chile. [email protected]
A magazin teljes tartalma, kivéve, ha azonosítják, a Creative Commons Licenc alatt van
Román Díaz # 205, Of. 401
Tel .: (56-2) 22362831
Fax: (56-2) 22351741