Bevezetés

malignus

Az adenomatózus polipok jóindulatú epitheliális neoplasztikus daganatok, amelyek változóan rosszindulatúak lehetnek. Az adenoma-carcinoma szekvencia jól ismert, és elfogadott tény, hogy az összes colorectalis rák több mint 95% -a adenomából származik. Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) az adenómákat a következőkbe sorolja: tubulusos (kevesebb, mint 20% szőrös építészet), tubulo-villous és villous [1], körülbelül 87% tubulus adenoma, 8% tubulo-villous és 5% szőrös. Az adenomák csupán 5% -át fenyegeti rosszindulatúvá válás. A magas fokú dysplasia és a carcinomatous transzformáció valószínűsége növekszik a polip méretével, különösen akkor, ha 1 cm-nél nagyobbak, van egy villamos alkotórészük, sok polip van, vagy a diagnózis feletti életkor meghaladja a 60 évet. A neoplazma akkor tekinthető fejlettnek, ha a polipok átmérője 1 cm vagy annál nagyobb, van egy villamos komponens vagy magas fokú dysplasia. Az előrehaladott polipok [2] és a vastagbélrákok több mint 25% -a a lép hajlításához közel helyezkedik el [3]. A kevert polipok képesek rosszindulatúvá válni, csakúgy, mint a hiperplasztikus polipózis szindróma.

járványtan

A rákos polipok prevalenciája az endoszkóposan reszektált polipok sorozatában 0,2% és 11% között van [4-7]. Jelenleg a kataszteri programok miatt nő a rosszindulatú polipok eltávolításának száma. A közvetlen kolonoszkópián átesett, 50 év feletti emberek tünetmentes populációjában 0,8% -os volt az adenokarcinómák előfordulása, amelyek 50% -a in situ vagy I. stádiumú karcinóma volt [8,9]. A kataszterprogramok során az endoszkópián átesett személyek 3–4,6% -ában detektáltak adenokarcinómát a széklet okkult vérének immunológiai vizsgálatának pozitív eredménye után [1,10]. 2006-ban Rubio és mtsai. [11] 10 hiperplasztikus polyposis coli szindrómában szenvedő betegről számolt be, és az irodalom áttekintése azt mutatta, hogy a hiperplasztikus polyposis coli szindrómában szenvedő betegek 50% -ánál (74/147) colorectalis rák (CRC) alakult ki.

Szövettan

A carcinoma in situ, az intramucosalis carcinoma, a magas fokú dysplasia vagy az epithelialis neoplasia az a szakasz, amelyben a muscularis mucosae nem vesz részt. Általában ez a tumor szakasz nem okoz metasztázisokat. A TNM staging rendszerben pTis vagy 0. szakasz besorolású. Ezeket a kifejezéseket a bécsi osztályozásban magas fokú non-invazív neoplaziaként (NNAG) definiálják [12]. Az in situ karcinóma vagy a magas fokú dysplasia vagy az intraepithelialis neoplazia olyan karcinómának felel meg, amely a hámsíkra korlátozódik, a lamina propria inváziója nélkül. Az intramucosalis carcinoma egy karcinóma, amelyet a lamina propria inváziója jellemez.

Amikor a karcinóma kiterjed a submucosára, akkor a polip rosszindulatúvá vált, és képes terjedni a nyirokcsomókba vagy a távoli helyekre. A submucosát befolyásoló daganatok T1 besorolásúak és megfelelnek a TNM stádiumrendszer I. szakaszának. Ezt a kifejezést a bécsi besorolás alatt submucosalis carcinomaként [12] vagy rosszindulatú polipként határozzák meg.

Prognosztikai tényezők

Számos tényező társult a fennmaradó betegség vagy visszatérő karcinóma nagy valószínűségével.

ASZTAL 1: Gödörminta osztályozása

A sérülés típusa Leírás
1. típus Lekerekített mirigyek deformáció nélkül
2. típus Csillagkép vagy papilláris megjelenés
3 L típusú Megnagyobbodott vagy lekerekített csőszerű megjelenés
3 S típus Kicsi vagy lekerekített cső alakú
4. típus A deformált ágak vagy a trabekuláris együttesek megjelenése
5. típus Teljes rombolás

Polipektómia reszekciós margó
Alapvető fontosságú, hogy a patológus azonosítsa a kocsányt vagy a diatermia égési mélységét. Az 1 mm-nél nagyobb reszekciós margóval rendelkező rosszindulatú polipokban a megismétlődés kockázata 0% és 2% között mozog. Ha a reszekciós margó szintén sérül, vagy kisebb, mint 1 mm, akkor a megismétlődési arány 21% és 33% között mozog [25]. A legtöbb szerző úgy véli, hogy a reszekciós margó > 2 mm biztonságos, és hogy ezekben az esetekben a maradék betegség vagy a visszatérő karcinóma valószínűsége alacsony [4,5,25,26]. Azonban még mindig vita tárgya, hogy a rák és a reszekciós margó közötti távolság követelményének> 1,> 2 vagy> 3 mm-nek kell-e lennie, vagy csak egyértelmű reszekciós margónak.

A műtéti kezelés ajánlott a kocsányos morfológiájú rosszindulatú polipok számára is, amelyek kedvezőtlen szövettani kritériumokkal bírnak (a polip részleges reszekciója, rosszul differenciált carcinoma, nyirok- vagy érrendszeri invázió, reszekciós margó 3 mm-re a muscularis mucosae-tól) [1,33]. Másrészt a kocsányos morfológiájú, de kedvező szövettani kritériumokkal rendelkező rosszindulatú polipok esetében a polipektómiát gyógyítónak tekintik.

Mindazonáltal sok kóros jelentés nem említi a szövettani kritériumokat. Például a Minnesotai Egyetemen 1987 és 2000 között a betegek 83% -ában nem számoltak be angiolymfatikus vaszkuláris invázióról, 69% -ban nem jelentettek rákos sejtek inváziójának mélységét, 22% -ában pedig nem. differenciálódás jött létre [45]. Ráadásul a tapasztalt patológusok között nem volt megfelelő az egyetértés a carcinoma szövettani differenciálódásának és az angiolymphaticus erek inváziójának tekintetében [45].

Az elmúlt években számos szérummarkert azonosítottak annak megállapítására, hogy mely betegek részesülhetnek előnyben a műtéti kezelésből és a szigorú nyomon követésből. Ezek a markerek magukban foglalják a metalloproteinase 7 [46], a vaszkuláris adhéziós fehérjéket [47], a vaszkuláris endoteliális növekedési faktorokat [48] és a citokeratinokat [49]. A markerek nagy részét olyan betegeknél vizsgálták, akiket vastagbélrák miatt operáltak a muscularis propria beszivárgásával (egyenértékű vagy nagyobb, mint a T2), így az eredményeket nem lehet könnyen extrapolálni rosszindulatú colorectalis polipokra.

Ezektől az irányelvektől kivételt képeznek azok a betegek, akik rosszindulatú polipokkal rendelkeznek, ülő vagy lapos morfológiájúak és a végbélben helyezkednek el. A távoli metasztázisok előfordulása korrelál a T stádiummal, és a T1 tumorok radikális reszekciója után a metasztázis aránya körülbelül 10% [50], hasonlóan a rosszindulatú polipok más helyeken előfordulásához. Elengedhetetlen a betegek általános egészségi állapotának megfelelő preoperatív értékelése, mielőtt a T1 rektális rákos beteg kezelésének módjáról döntene. A helyi reszekciókat követő helyi kiújulások körülbelül 50% -a gyógyítható, ha a betegeket intenzív nyomonkövetési programba veszik be. A T1 végbélrákot legalább két (alacsony és magas kockázatú) alcsoportba kell sorolni. A T1 rákok alacsony kockázatúként történő osztályozásának legelterjedtebb kritériuma a tumor átmérője 80 év) és a társbetegségben szenvedők esetében [51].

A transzanalis endoszkópos mikrosebészet (MET) egy minimálisan invazív műtéti technika, amely lehetővé teszi a sebész számára, hogy a középső és a felső végbél elváltozásait operálja anélkül, hogy be kellene metszenie a hasát. A MET biztonságos, kevés komplikációval járó technika. A lokális kiújulási arány nagymértékben változik, alacsony kockázatú betegeknél kevesebb, mint 10%. A MET-sel történő helyi reszekció ideális betegének ezért kicsi, alacsony kockázatú T1 rákja van, amely az anális peremtől 5-10 cm-re helyezkedik el (5-15 cm-rel a hátsó rektális fal felett) [51].

Olyan rosszindulatú kocsányos polipokról számoltak be, amelyek kedvezőtlen szövettani kritériumokkal jártak, amelyek annak ellenére, hogy a bélfalban nem találtak maradék karcinómát vagy a nyirokcsomók érintettek voltak, hosszú távú nyomon követéskor távoli metasztázisokat mutattak ki, akár öt évvel a műtét után [4,5]. Ezek az adatok szükségessé teszik ezen betegek monitorozásának fontosságát a karcinoembrionális antigén szérumszintjének és képalkotó technikák, például számítógépes tomográfia alkalmazásával, amelyek lehetővé tehetik a kiújulás korai felismerését.

A rosszindulatú vastagbél-polipok közzétett sorozata általában kevesebb, mint 100 esetet tartalmaz, és többségük retrospektív vizsgálat. Következésképpen érdekes lehet új prospektív vizsgálatokat végezni e betegek előrehaladásának értékelésére, valamint a számukra legmegfelelőbb kezelési és nyomonkövetési rend kialakítására.

Következtetés

A rosszindulatú polipok prevalenciája az endoszkóposan eltávolított polipok sorozatában 0,2% és 11% között van. Jelenleg a kataszteri programok miatt növekszik azon esetek száma, amikor a rosszindulatú polipokat eltávolították. Az in situ karcinóma, az intramucosalis carcinoma, a magas fokú dysplasia vagy az intraepithelialis carcinoma az a szakasz, amelyben a muscularis mucosae nem érintett. Ezeket a kifejezéseket a bécsi osztályozásban magas fokú non-invazív neopláziaként határozzák meg. Amikor a carcinoma átterjed a submucosára, akkor a polipot rosszindulatúnak tekintik, amely képes távoli nyirokcsomókra vagy helyekre terjedni. Ezt a kifejezést submucosalis carcinomaként határozzák meg a bécsi osztályozásban. A kedvezőtlen szövettan meghatározása az, amikor az invazív tumor és a biopszia cauterizált pereme közötti távolság ♦ Megjegyzés és objektív összefoglalás: Dr. Rodolfo D. Altrudi