Dr. Carlos Vallejo. Asztúria központi kórháza, Oviedo.
BEVEZETÉS
A medulláris apázia (AM) a legtöbb esetben a csontvelő hematopoietikus (vérképző) szövetének támadásával jön létre a beteg saját T-limfocitái által, aktiválva vagy nem valamilyen külső ágens által (autoimmun mechanizmus). Az agresszió következtében csökken a hematopoietikus szövet, és ennek következtében hiány alakul ki a vér sejtkomponenseinek termelésében: vörösvérsejtek (vörösvértestek), fehérvérsejtek (leukociták) és vérlemezkék.
JÁRVÁNYTAN
Úgy tűnik, hogy az AM előfordulása évente 1 és 4 új eset között mozog millió lakosra számítva. A tipikus AM a fiatal felnőtt betegsége, bár a 60 évnél idősebbeknél az előfordulás második csúcsa van. Nincs jelentős különbség mindkét nem között.
A legtöbb esetben a betegség kiváltó okát nem azonosítják, idiopátiának minősül. Kisebbségben a betegséget fizikai tényezőknek (ionizáló sugárzás), farmakológiai tényezőknek (citosztatikumok, kloramfenikol, butazonok, indometacin, aranysók, görcsoldók, maláriaellenes szerek, acetazolamid, antitireoid gyógyszerek, antidepresszánsok, penicillamin, szulfonamid, allopurinol, tiklopidin) tulajdonítják ( benzol és más szénhidrogének származékai - például toluol vagy xilol -, rovarölő szerek - például DDT, lindán vagy pentaklór-fenol-) vagy vírusos (nem-A nem-B nem-C hepatitis vírusok, hepatitis A és B vírusok, Epstein Barr vírus, humán herpeszvírus 6, humán immunhiányos vírus). AM eseteit figyelték meg bizonyos betegségek (thymoma, thymás hiperplázia, eozinofil fasciitis, reumás ízületi gyulladás, lupus erythematosus, graft-versus-host betegség) vagy terhesség (a "terhességgel összefüggő AM" néven ismert entitás) során.
KLINIKA
A vér képződött elemeinek hiányából származik: a vörösvértestek hiánya vérszegénység-szindrómát (fáradtság, tachycardia, sápadtság, ödéma, fejfájás stb.) Idéz elő, amely jól tolerálható, ha lassan megállapítható, a thrombocyta hiány vérzést okoz (bőr, nyálkahártya, ...), és a leukociták hiánya különböző helyeken baktériumok vagy gombák által okozott fertőzéseket és nyálkahártya fekélyeket okoz.
DIAGNÓZIS
Alapvető vérvizsgálaton anaemia, thrombopenia és/vagy neutropenia megléte figyelhető meg, változó intenzitással. De az AM diagnózisának alapvető tesztje a csontbiopszia, ahol megfigyelhető a vérképző szövetek redukciója és zsírszövetekkel történő helyettesítése.
ELŐREJELZÉS
Paul Ehrlich 1888-ban betegségként való leírásától egészen a 20. századig az AM változatlanul halálos volt. Még napjainkban is, ha csak támogató kezelést alkalmaznak (transzfúzió, antibiotikumok,…), a súlyos AM túlélése kevesebb, mint 20% a diagnózist követő első évben. Klasszikusan a legfontosabb prognosztikai tényező a hemogramon jelen lévő citopéniák, elsősorban a neutropenia és a thrombopenia intenzitása volt. Ezek alapján létrehoztak egy prognosztikai besorolást, amely bár ma kevésbé használható, mégis érvényben van: nagyon súlyos AM (neutrofilek kevesebb, mint 200/mikroliter), súlyos AM (neutrofilek 200 és 500/mikroliter között) és kevésbé súlyos AM (neutrofilek) nagyobb, mint 500/mikroliter). Jelenleg azonban az alapvető prognosztikai tényező a betegek korai és megfelelő kezelése, amelyek mellett a gyógyulás esélye magas (> 75%).
KEZELÉS
Az alkalmazott terápiás alternatívától függetlenül fontos a kezelés mielőbbi megkezdése a diagnózis után (ideális esetben a diagnózis utáni első három hétben), mivel a korai kezelés egyértelműen kedvező hatást mutatott a betegek kezelésre adott válaszára és a túlélésre. Ennek oka lehet, hogy minél előbb leállítjuk az immunrohamot, annál visszafordíthatóbb a vérképző szövet károsodása.
A fő terápiás alternatívák a következők:
2. Immunszuppresszív kezelés (TIS).
3.1) Androgének. A fő típusok a következők: oximetolon, danazol, sztanozonol, metil-tesztoszteron, noretandrolon, fluoxymesterone, menadienone és mesterolone. Általában más kezelésekkel (ATG, CsA, szteroidok) kombinálva alkalmazzák, kivéve, ha utóbbiak ellenjavallt, ebben az esetben az androgének monoterápiaként alkalmazhatók. Ezek a gyógyszerek nagyobb valószínűséggel hatékonyak nőknél, fiataloknál és az AM kevésbé súlyos formáinál. A kezelésre adott válasz általában késik (a kezdetektől számított 3-6 hónap), és vannak androgénfüggő AM esetek, vagyis tartós androgénkezelést igényelnek. Ennek a gyógyszercsoportnak a lehetséges mellékhatásai a nők virilizációjának jelei (pattanások, klitorális hipertrófia, hajeloszlás és virilis hangszín), hányinger vagy hányás, görcsök, hepatotoxicitás és májadenómák.
3.2) BMT az alternatív donoroktól a HLA-val azonos testvérig. A fő egy nem rokon donor BMT-je, amelynek túlélése, mivel a donor és a recipiens közötti kompatibilitás nagy felbontású molekuláris módszerek alapján jön létre, közel áll a HLA-val azonos testvér BMT-jéhez tapasztalattal rendelkező központokban és 20 év alatti betegek. Egyéb allogén hematopoietikus transzplantációkat (például részben kompatibilis - nem egyező donor BMT, haploidenticalis vagy köldökzsinórvér), valamint az autotranszplantációt jelenleg nem szabad első vonalbeli kezelésnek tekinteni.
3.3) Egyéb kezelések (például mikofenolát-mofetil, nagy dózisú ciklofoszfamid, sirolimus, alemtuzumab vagy daclizumab) szintén gyógyszernek vagy klinikai vizsgálatoknak tekinthetők.