Klinikai esetek

serdülőkori

Méhnyálkahártya-polip, a serdülőkori rendellenes genitális vérzés ritka oka

Constanza Ralph T. 1, Claudia Zajer A. 1, Valentina De Petris V. a, Roger Gejman E. 2, Mauricio Cuello F. 1

1 Szülészeti és Nőgyógyászati ​​Osztály, 2 Kóros Anatómiai Osztály. Orvostudományi Kar, Pontificia Universidad Católica de Chile.
egy diák. Orvostudományi Kar, Pontificia Universidad Católica de Chile.

Háttér: A kóros nemi szervi vérzés gyakori oka a konzultációnak serdülőkorban. Ebben az időszakban a vérzés fő oka az anovulációs ciklusokhoz kapcsolódó metrorrhagia, a hipotalamusz-hipofízis-gonád tengely éretlensége miatt. Ebben a periódusban a nemi rendellenes vérzés ritka okai között szerepel az endometrium polipja. Klinikai eset: Bemutatjuk egy 13 éves lány esetét, akinek a vérzés oka egy méhnyálkahártya-polipnak felelt meg, ultrahanggal gyanús, hiszteroszkóppal reszektált és szövettani tanulmány megerősítette. Vita: Alacsony előfordulása ellenére a méhnyálkahártya-polipokat a differenciáldiagnózis részének kell tekinteni azoknál a serdülőknél, akik menstruációs rendellenesség miatt konzultálnak, különösen azokban az esetekben, amikor hormonterápiára nincs válasz, és ahol az ultrahang endometrium megvastagodását mutatja.

KULCSSZAVAK: Méhnyálkahártya-polip, serdülőkor, metrorrhagia .

Háttér: A kóros nemi szervi vérzés gyakori oka az orvosi konzultációnak a serdülőkorban. Ebben az időszakban a nemi szervek vérzésének fő oka a metrorrhagia az anovulációs ciklusokhoz viszonyítva, a hipotalamusz - hipofízis - gonád tengely éretlensége miatt. Ebben a korban a vérzés ritka okai között szerepel az endometrium polipja. Esetleírás: Beszámolunk egy 13 éves lányról, akinek méhvérzése kóros méhvérzéssel jár az endometrium polip miatt, kismedencei ultrahang során gyanítható, hiszteroszkópiával eltávolítva és szövettani elemzéssel megerősítve. Vita: Alacsony előfordulása ellenére az endometrium polipokat be kell vonni a menstruációs rendellenességeket mutató serdülők differenciáldiagnózisába, különösen azoknál, akik nem reagálnak a hormonterápiára és az ultrahang endometrium vastagságára.

KULCSSZAVAK: Méhnyálkahártya-polip, serdülőkor, metrorrhagia .

BEVEZETÉS

A menstruációs ritmuszavarok miatti rendellenes nemi vérzés a serdülőkori nőgyógyászati ​​konzultációk 50% -át teszi ki (1,2,3). Az esetek többsége az anovulációs menstruációs ciklusokból eredő metrorrhagiának tulajdonítható a hipotalamusz-agyalapi mirigy-gonád tengely éretlensége következtében. A vérzés további gyakori okai a nemi szervek traumája, az idegen test jelenléte a hüvelyben, a nemi szervek fertőzései és a méh rendellenességei.

A méhnyálkahártya-polipok ritkák a 20 évesnél fiatalabb nőknél (4), és szokatlan oka a kóros nemi szervi vérzésnek a serdülőkorban. Entitriumként a méhnyálkahártya polipok az endometrium körülírt proliferációjának felelnek meg, vaszkularizált konjunktív tengellyel, amely elszigetelten vagy több formában jelen lehet a méh üregében. Előfordulása az életkor előrehaladtával fokozatosan növekszik, az élet ötödik évtizedében eléri a maximális előfordulási gyakoriságot, majd később fokozatosan csökken a menopauza során.

Az endometrium biopszián vagy méheltávolításon átesett nők körében az endometrium polipok prevalenciája 10% és 24% között mozog (5). Legtöbbjük jóindulatú, tünetmentesek lehetnek, ezért ritkán a kismedencei ultrahangvizsgálat vagy a szövettani vizsgálat megállapítása műtéti műtéteken, amelyek más okra utalnak.

Az endometrium többi részéhez hasonlóan a polipoknak is vannak ösztrogén- és progeszteron-receptorai (6), és keletkezésük nagyobb ösztrogén-expozícióval társult. Emiatt azokat a körülményeket, ahol túlzott az ösztrogén stimuláció, kockázati tényezőknek tekintik annak kialakulásában. Közülük a tamoxifen hosszan tartó alkalmazása (az endometrium ösztrogénreceptorának agonista hatása miatt) (7,8), elhízás (9,10), inzulinrezisztencia (11) és hormonpótló kezelés nagy dózisú ösztrogénekkel vagy alacsony antiandrogén hatású progesztinekkel együtt (12,13). Mindennek ellenére az elmélet által támasztott ezen tényezők esetében a rendelkezésre álló bizonyítékok még mindig nem elegendőek ahhoz, hogy megerősítsék szerepüket az endometrium polipok genezisében.

Központunkban Merino és munkatársai (4) a jóindulatú megbetegedések előfordulásának vizsgálatában bebizonyították, hogy a méheltávolításon átesett betegeknél az endometrium polip előfordulása nem alacsony. Az 1991-2005 közötti időszakban elemzett 5683 méheltávolításban az endometrium polip előfordulása elérte a 7,4% -ot, és csak 2,4% -uk mutatta rák jelenlétét. Ez a sorozat megerősítette, hogy az endometrium polip gyakori azoknál a nőknél, akiknek nőgyógyászati ​​patológia miatt méheltávolító kezelésre van szükségük, és hogy ez legtöbbször jóindulatú entitásnak felel meg. Központunk ezen időszakra vonatkozó kazuisztikájának későbbi elemzésében áttekintették azon 409 beteg esetét, akiket méhnyálkahártya-gyanú miatt műtöttek. Egyik eset sem felelt meg serdülő betegeknek, mindegyik 30 évnél idősebb nő volt (tartomány: 32-84 év).

Ennek a kommunikációnak az a célja, hogy bemutassa az első esetet, amelyet egy serdülőben rendellenes menstruációs vérzés központjában regisztráltak az endometrium polip miatt.

Klinikai eset

Egy 13 éves serdülőkorú, eutrofiás (BMI: 19,9 kg/m2), akinek anamnézisében inzulinrezisztencia volt a diéta során, aki kóros genitális vérzéssel konzultált. Menarche 10 hónappal a normál jellemzőkkel kapcsolatos konzultáció előtt. A rendszeres menstruációra utal az utolsó 2 hónapig, amikor a metrorrhagia epizódjai kezdődnek. Miután egy másik központban értékelték, elkezdték a kezelést nagy dózisú orális fogamzásgátlókkal. E konzultáció során biopsziát készítenek a hüvelyben található anyagból, amely felfedi a "menstruációs endometriumot". Annak ellenére, hogy csökkentette a vérzés mennyiségét, a beteg továbbra is fennáll metrorrhagiában és szabálytalan ciklusokban, megfigyelve a hematokrit 34,5% -ra való csökkenését.

Egységünkbe kerülve a serdülő jó általános állapotban volt, anaemia vagy endokrinopathia klinikai jelei nem voltak. Alvadási tesztek: a protrombin idő, a TTPK, a vérzési idő, a thrombocyta aggregációs vizsgálat, a thrombocytaszám és a Von Willebrand-kór vizsgálata mind normál tartományon belül voltak. Ezzel szembesülve a progeszteront jelezték ciklusaik szabályozására, a vérzési epizódokat a hipotalamusz-hipofízis-gonád tengely fiziológiai éretlenségének tulajdonítva.

6 hónapig stabil marad, és visszatér a metrorrhagia új epizódjához. Ebből az alkalomból a kismedencei ultrahangvizsgálat kimutatta az endometrium 32 mm vastagodását. 10 mg/dl hemoglobin. Ismét nagy dózisú orális fogamzásgátlókkal kezelték a vérzés szabályozására és orális vasal a vérszegénység kezelésére. Ennek az orvosi kezelésnek a ellenére a beteg csepegtetve maradt fenn, és a hasi medence ultrahanggal végzett kontrollja megvastagodott és szabálytalan méhnyálkahártya fennmaradását mutatta. A képeket kiértékelő orvos véleménye szerint ez a megvastagodás lenyűgöző volt, amelyet egy fokális elváltozás, valószínűleg egy polip jelenléte okozott (1. ábra).

Ezzel a hipotézissel szemben egy hiszteroszkópos vizsgálatot jeleztek, a szülők előzetes tájékoztatásával. Miután előző este elkészítettük a méhnyakot 200 ug misoprostollal, szájon át, a méhnyakot Hegar-gyertyákkal tágítottuk, majd incidens nélkül hysteroszkópiát végeztünk. A megállapítás két méhnyálkahártya-polip jelenléte volt, amelyeket hysteroszkópiával reszektáltunk, és az eljárást kurettázással fejeztük be. A kóros vizsgálat megerősítette az endometrium polipok és egy endometrium diagnózisát a progesztogének hatására (2., 3. és 4. ábra). A kontroll kismedencei ultrahangvizsgálat normális endometriumot mutatott. Azóta a páciens kedvezően fejlődött, folytatva a ciklikus menstruációs ritmust, normális mennyiségű és időtartamú áramlással és az anaemia megszűnésével.

A serdülő betegek konzultációjának egyik leggyakoribb oka a menstruációs rendellenességek miatti rendellenes nemi vérzés. Valójában nem ritka, hogy a serdülők, a menarche utáni első években, szabálytalan ciklusokat mutatnak be, amelyek súlyos vérzéssel járnak, amelyek motiválják a konzultációt, és még a másodlagos vérszegénység megjelenését is meghatározzák (14).

Ebben a forgatókönyvben az első megfontolandó ok a hipotalamusz-hipofízis-gonád tengely éretlensége. Ennek a rendellenességnek az eredete még nem teljesen világos. Fontos azonban felismerni, mint a serdülőkori menstruációs rendellenességekkel járó vérzés leggyakoribb okát, és ki kell zárni a diagnózist, különösen, ha a vérzés mértéke jelentős (14).

A serdülőknél előforduló kóros vérzés okai különbözőek. Szembesülve egy olyan páciens jelenlétével, aki emiatt konzultál, fontos mindig figyelembe venni a kórtörténetet, a korábbi menstruációs ciklusok feljegyzését, a menarche idejét, a fizikális vizsgálatot, a laboratóriumi vizsgálatokat és végül a képalkotó vizsgálatot. a tanulmány.

Azoknál a betegeknél, akiknek kórtörténetében rendszeres és normális menstruációs ciklusok szerepelnek, amelyek egyik pillanatról a másikra kóros vérzést mutatnak, fontos figyelembe venni azokat a kevésbé gyakori okokat, amelyek megmagyarázhatják ezt a rendellenességet. Ebben az összefüggésben mindig ki kell zárnunk a terhesség lehetőségét, a véralvadási rendellenességek megnyilvánulását és végül a méh anatómiai elváltozásait, amelyek megmagyarázhatják a menstruációs ciklus normális mintázatának változását.

A méh anatómiai elváltozásai esetén mindig gyanítani kell a mióma vagy az endometrium polip jelenlétét, mint a betegünk esetében. Emlékeztetni kell arra, hogy alacsony gyakorisága ellenére - akárcsak a felnőtt nőknél - mindkét patológia serdülőkorban is előfordulhat.

A mai napig kevés jelentett endometrium-polip eset serdülőknél. Mint a bevezetőben említettük, megfelel egy olyan patológiának, amelynek prevalenciája a perimenopauza közelében növekszik, és ritkán fordul elő serdülőkorban. Ezért sokszor a klinikusok nem veszik figyelembe ezt a feltételt a differenciáldiagnózisban.

Menstruációs rendellenességekkel rendelkező serdülőknél a vizsgálatnak tartalmaznia kell egy kismedencei ultrahangot, akár hasi, akár transzvaginális, a méh és az adnexa anatómiai normális állapotának, valamint az endometrium jellemzőinek, különösen vastagságának értékelése érdekében. Az egyik vagy másik út kiválasztása attól függ, hogy a beteg szexuális tevékenységet kezdeményezett-e vagy sem. Ebben a korban a szokásos dolog az, hogy normális méretű méhet találunk az életkor számára, funkcionális petefészkekkel, amelyek nem ritkán tartalmaznak több apró tüszőt, és olyan endometriummal, amelynek méretei és jellemzői hasonlóak a felnőtt betegeknél megfigyeltekhez a ciklus szakaszától függően, de ahol sokan Néha a proliferatív aspektus dominál, jellemző az anovulációs ciklusok ösztrogén ingerére. Ebben az összefüggésben a serdülők túlnyomó többsége nem mutat rendellenességet, ezért még mindig nincs egyetértés abban, hogy az ultrahangvizsgálat költséghatékony-e, és hogy be kell-e vonni a kezdeti vizsgálatba (15,16). Az orvosi kezelésre adott válasz hiánya miatt azonban gyulladás gyanúja merül fel. Itt az ultrahangvizsgálat jelenti a legjobb alternatív értékelési eszközt (14,17).

A kóros vérzés okaként fokális elváltozás (polip vagy submucosalis myoma) gyanújával szembesülve a diagnosztikai megerősítést hiszteroszkópiával kell elvégezni. Kiskorú betegeknél fontos megjegyezni, hogy amellett, hogy a betegnek el kell fogadnia a vizsgálatot és az eljárást, meg kell szerezni a szülők tájékozott beleegyezését is. Azoknál a serdülőknél, akik nem kezdtek szexuális tevékenységet, mind a nemi szervek vizsgálatát, mind a hiszteroszkópiát altatásban kell elvégezni.

Konszenzussal minden tüneti polipot ki kell rezekálni, függetlenül a beteg életkorától (13). Az ideális megoldás a polip hiszteroszkópos reszekciójának elvégzése és a kapott anyag szövettani vizsgálatra történő elküldése. Serdülőknél el kell kerülni az elváltozást körülvevő endometrium erőteljes curettázását annak érdekében, hogy elkerüljék a jövőbeni termékenységet veszélyeztető hegeket.

A szövettani vizsgálat nemcsak az endometrium polipjának megerősítésére indokolt, hanem a rosszindulatú daganat lehetőségére is. Felnőtt nőknél a rosszindulatú daganatok legnagyobb gyakorisága a tamoxifen és a nagy (általában 15 mm átmérőnél nagyobb) polipok hosszú távú alkalmazásával függ össze (18,19,20). A poliphoz társuló rák előfordulása serdülőkorban kivételesnek tűnik, figyelembe véve mindkét korosztály alacsony gyakoriságát ebben a korcsoportban. Valójában mindeddig csak egy esetről számoltak be endometrium rákról, amely hiperplasztikus endometrium poliphoz társult egy Turner-szindrómás, spontán menarche és szabálytalan periódusú nőnél 9 éven át, akinek 21 évesen diagnosztizálták a rákkal társult polipot (21 ).

Annak ellenére, hogy serdülőkorban alacsony az előfordulási gyakorisága, a méhnyálkahártya-polipokat figyelembe kell venni a differenciáldiagnózisban azoknál a serdülőknél, akik menstruációs rendellenességek miatt konzultálnak, különösen akkor, ha a rendellenesség a hormonális kezelés után is fennáll. Ebben a forgatókönyvben a kismedencei ultrahang használatának nagyon hasznosnak kell lennie a gócos elváltozás, mint a probléma oka felkutatásában.

HIVATKOZÁSOK

1. Appelbaum H, Acharya SS. Súlyos menstruációs vérzés serdülőknél. Minerva Gynecologic 2001; 63: 547-61. [Linkek]

2. Chung PW, Chan SS, Yiu KW, Lao TT, Chung TK. Menstruációs rendellenességek gyermek- és serdülőkori nőgyógyászati ​​klinikán: betegbemutatók és longitudinális eredmények. Hong Kong Med J 2011; 17: 391-7. [Linkek]

3. Bevan JA, Maloney KW, Hillery CA, Gill JC, Montgomery RR, Scott JP. Vérzési rendellenességek: serdülőknél a menorrhagia gyakori oka. J Pediatrics 2001; 138: 856-61. [Linkek]

4. Merino P, Doren A, Saez N, Valenzuela P, Etchegaray A, Gejman R, Cuello M. A méh corpus műtéti patológiájának megoszlása ​​chilei nőknél, akik méheltávolításon esnek át egy egyetemi klinikai kórházban. Rev Chil Obstet Ginecol 2009; 74: 15–29. [Linkek]

5. Catalán A, Corvalán J, Pantoja V, García K, Godoy M. Endometrium polipok: kezelés sebészeti hiszteroszkópiával és szövettani korrelációval. Rev Chil Obstet Ginecol 2007; 72: 116-9. [Linkek]

6. Gul A, Ugur M, Iskender C, Zulfikaroglu E, Ozaksit G. Ösztrogén és progeszteron receptorok immunhisztokémiai expressziója endometrium polipokban és kapcsolata a klinikai paraméterekkel. Arch Gynecol Obs tet 2010; 281: 479-83. [Linkek]

7. Cohen I. A posztmenopauzális tamoxifen kezeléssel összefüggő endometrium patológiák. Gynecol Oncol 2004; 94: 256-66. [Linkek]

8. 8-Runowicz CD, Costantino JP, Wickerham DL, Cecchini RS, Cronin WM, Ford LG, Vogel VG, Wolmark N. Nőgyógyászati ​​feltételek a tamoxifen és raloxifene (STAR) NSABP emlőrák-megelőzési vizsgálatának résztvevőiben. Am J Obstet Gynecol 2011; 205: 535. e1-5 [Linkek]

9. Oguz S, Sargin A, Kelekci S, Kelekci S, Aytan H, Tapisiz OL, et als. A hormonpótló terápia szerepe az endometrium polip kialakulásában. Maturitas 2005; 50: 231-6. [Linkek]

10. Onalan R, Onalan G, Tonguc E, Ozdener T, Dogan M és mtsai. A testtömeg-index független rizikófaktor az in vitro megtermékenyítésben részesülő betegeknél az endometrium polipok kialakulásához. Fertil Steril, 2009; 91: 1056-60. [Linkek]

11. Kacalska-Janssen O, Rajtar-Ciosek A, Zmaczy ń ski A, Wyroba J, Milewicz T, Krzyczkowska-Sendrakowska M, Krzysiek J. Az inzulinrezisztencia markerei endometrium patológiában szenvedő perimenopauzális nőknél. Ginekol Pol 2013; 84: 922-9. [Linkek]

12. Maia H Jr, Maltez A, Studard E, Athayde C, Couthino EM. A korábbi hormonpótló kezelés hatása az endometrium polipjaira a menopauza idején. Gynecol Endocrinol 2004; 18: 299-304. [Linkek]

13. Wolfman W, Leyland N, Heywood M, Singh SS, Rittenberg DA, Soucy R, et als. Tünetmentes endometrium megvastagodása. J Obstet Gynaecol Can 2010; 32: 990-9. [Linkek]

15. Boswell HB. Menorrhagiában szenvedő serdülő: miért, ki és hogyan értékelje a vérzési rendellenességet. J Pediatr Adolesc Gynecol 2011; 24: 228-30. [Linkek]

16. Davis VJ, Dizon CD, Minuk CF. A hüvelyi vérzés ritka oka a pubertás korai szakaszában. J Pediatr Adolesc Gynecol 2005; 18: 113-5. [Linkek]

17. Garel L, Dubois J, Grignon A, Filiatrault D, Van Vliet G. USA a gyermekgyógyászati ​​női medence: klinikai perspektíva. Radiográfia 2001; 21: 1393-1407. [Linkek]

18. Baiocchi G, Manci N, Pazzaglia M és mtsai. Malignitás endometrium polipokban: 12 éves tapasztalat. Am J Obstet Gynecol 2009; 201: 462.e1. [Linkek]

19. Ferrazzi E, Zupi E, Leone FP, Savelli L, Omodei U, Moscarini M és mtsai. Az endometrium polipjai milyen gyakran rosszindulatúak a tünetmentes posztmenopauzás nőknél? Többközpontú tanulmány. Am J Obstet Gynecol 2009; 200: 235.e1-6 [Linkek]

20. Ben-Arie A, Goldchmit C, Laviv Y, Levy R, Caspi B, Huszar M, et als. Az endometrium polipjainak rosszindulatú potenciálja. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2004; 115: 206-210. [Linkek]

21. Kocova M, Basheska N, Papazovska A, Jankova R, Toncheva D, Popovska S. A spontán menarche-s Turner-szindrómás lányoknál fokozott az endometrium carcinoma kockázata: esettanulmány és áttekintés a szakirodalomból. Gynecol Oncol 2005; 96: 840-5. [Linkek]

22. Sassi F, Devaux M. Obesity Update 2012. OECD Health Division. Elérhető: http://www.oecd.org/health/49716427.pdf. Hozzáférés: 2014. május 10. [Linkek]

A magazin teljes tartalma, kivéve, ha azonosítják, a Creative Commons Licenc alatt van

Román Díaz # 205, Apt. 205, Providencia

Tel .: (56-2) 22350133

Fax: (56-2) 22351294


[email protected]