26. A magzat növekedésének korlátozása és a magzat alkalmazkodása a hipoxiához
- Meghatározás, epidemiológia, patofiziológia, osztályozás (súlyosság, kezdési idő, szimmetrikus és aszimmetrikus, prognózis, kockázati tényezők és a magzati növekedés korlátozásának diagnózisa szerint
- Hivatkozási kritériumok, a progresszió és súlyosság értékelése, kezelése, prognózisa és a magzati növekedés korlátozásának szövődményei
A méhen belüli magzati növekedés korlátozása (IUGR) a terhesség egyik fő szövődménye, a perinatális morbiditás és mortalitás fokozott kockázatával jár együtt, és a felnőtt életbe is kiterjedő hosszú távú negatív hatásokkal jár.
A méhen belüli növekedés korlátozását a genetikai potenciálja miatt képtelen elérni az optimális intrauterin növekedést.
Az Amerikai Szülészek és Nőgyógyászok Főiskolája úgy határozott, hogy az IUGR-t definiálja '' A magzat, amelynek becsült súlya a terhességi kor 10. százaléka alatt van '', mert a perinatális mortalitás és morbiditás nő, ha a születési súly ennél a percentilisnél alacsonyabb.
Úgy véljük, hogy az IUGR-magzatok 2/3-a (GA10 esetén a pc10 alatt) alkotmányos lenne, és csak 1/3-a felelne meg a valódi IUGR-nek. (Manual PUC 2014)
Igaz IUGR-nek tekintendő:
- A magzat növekedése a 10. percentilis alatt terhességi korra a magzati kompromisszum jeleivel beleértve a Doppler által azonosított magzati-placenta keringési rendellenességek, csökkent magzatvíz vagy a magzati jólét tesztjeinek változásai (magzati biofizikai profil, nem stresszes monitorozás).
- A magzat a súlya kevesebb, mint 3. percentilis ultrahanggal számított terhességi korhoz .
- Magzat has kerülete a 2,5 percentilis alatt terhességi korra más biometriai paraméterek megváltozása nélkül
A terhességi életkor szempontjából kicsi magzat (SGA) olyan magzat, amelynek magzati súlya a 3. és a 10. percentilis között van, normál anatómiai értékelést mutat ultrahanggal, normális magzati jóléti teszteket mutat be, és egy prospektív értékelés alapján hasonló növekedésben áll fenn percentilisek.
- Szimmetrikus (I. típus): megadva, minden testrész kisebb.
- Aszimmetrikus (II. Típus): lesoványodott magzat, csökkent hasi átmérő, de normális koponya- és combcsont.
- Súlyos, alacsony 3. percentilis
- Korán, 28 hét előtt
- Késő, 28 hét után
Az IUGR szindrómának tekinthető, többféle etiológiával, és prognózisa annak okától függ.
Az IUGR okai a károsodás mechanizmusa szerint csoportosíthatók: Hypoxicus, fejlődési rendellenességek, fertőzések és végül a magzat növekedésének normális változata, vagyis a genetikai növekedési potenciáljukat teljes mértékben kielégítő magzatok a 10. percentilis alatt vannak.
Magzati okok
- Kromoszóma-rendellenességek és genetikai szindrómák: a 21., 18. és 13. trisomia vagy a monoszómia (Sd. De Turner) általában nő a pc 10 alatt.
- Veleszületett rendellenességek: csaknem egyharmaduk IUGR-t mutat
- Fertőzések: például TORCH (toxoplazmózis, mások, például bárányhimlő és szifilisz, rubeola, citomegalovírus és herpes simplex); általában súlyos IUGR-t mutat 24-26 hét előtt.
- Többszörös terhesség: 20-25% jelen van IUGR.
Placenta okai:
- Placenta elégtelenség: a méhlepény képtelenség a táplálkozás és a magzat oxigénellátásának funkcióinak helyes gyakorlására. Megerősített köldökartériás Doppler-rel, megnövekedett rezisztenciával.
Anyai okok:
- Krónikus orvosi patológiák: IUGR-t termelhetnek placenta elégtelenség (HTN, terhesség előtti cukorbetegség, veseelégtelenség) révén, alacsony tápanyagbevitel vagy krónikus anyai hipoxia (cianotikus anyai szívbetegség) miatt.
- Alultápláltság és alacsony anyai súly
- Mérgező
- Anyai vesebetegségek
- Alacsony társadalmi-gazdasági helyzet
- Alkohol fogyasztás
- Dohányzás (az IUGR kockázatának 35% -os növekedésével jár)
- Elhízás (BMI> 29 négyszeresére növeli az IUGR kockázatát)
Kockázati tényezőkkel rendelkező nőknél a méhartériák Doppler-vizsgálatát kell elvégezni 11-13 hét + 6 napos időtartam alatt, majd 20-24 héten keresztül követni. (Perinatális útmutató 2015)
Ultrahang segítségével történik, mivel ez a legpontosabb és legérzékenyebb módszer. Valami nagyon fontos szempont, hogy a lehető legpontosabb becsléssel kell rendelkeznie a terhességi korról. (Perinatális útmutató 2015)
Az IUGR diagnosztizálásához intrauterin növekedési mintákra (súly-terhességi kor görbék) van szükség, amelyekkel összehasonlítható a becsült magzati súly ultrahanggal. (Manual PUC 2014)
Chilében 2 gyakran használt görbe van
Középpontjában a placenta elégtelenség kórélettana áll.
Magzati válasz:
Az értékelés legjobb módja a vaszkuláris területek Doppler-je:
| Doppler: | Intézkedés |
| Méhartéria | A placenta területének ellenállása |
| Nyaki artéria | A placenta területének ellenállása |
| Középső agyartéria | Az agy területének ellenállása |
| Ductus | Jobb kamrai ellenállás. |
Az IUGR-ben a mérés fázisairól vagy pillanatairól beszélünk:
- Értékelik az artériás fázist à méhartériát és a köldökartériát
- Az újraelosztási szakasz felméri az agy középső artériáját
- A vénás fázis a köldökvénát, az alsó vena cava-t és a ductus venosust értékeli
- A szívfázist à véglegesnek vagy visszafordíthatatlannak tekintik.
A kompromisszum előrehaladása egy IUGR-ben ebben a sorrendben lenne: megnövekedett ellenállás a méh és a köldökartériában, majd amikor áramlás újraeloszlás következik be, a középső agyartériában a diasztolés áramlás növekedése figyelhető meg. Ha a kompromisszum folytatódik, akkor a szív kontraktilis kapacitása sérül, és a vénás terület (alsó vena cava, köldökvénák és ductus venosus) érintett lesz. Ha a kompromisszum végül olyan, hogy amikor a szív összehúzódik, a vér visszatér a vénás területre, akkor egy fordított áramlású ductus venosus látható.
(az Occidente osztályokból és Dr. Muñoz Norte 2015. osztályból vették)
Az RCF Doppler-vizsgálatán belül azonosítani lehet korai változások Y késői változások. A korai változások 7-10 nappal megelőzik a magzati hipoxémiát és az acidémiát; míg a késői változások 4-5 nappal megelőzik a magzat halálát.
Korai változások:
- Megnövekedett indexek a köldökartériában a megnövekedett placenta érellenállás miatt
- Az indexek csökkentése a középső agyi artériában (MCA): a magzat alkalmazkodik a
hipoxémia, az áramlás újraelosztása a kritikus területekre (agy, szív, mellékvese) és csökkenő áramlás más területekre (kevesebb növekedést és oligoamniót generál). Az agy felé irányuló áramlás újraelosztása (agytakarékos), a középső agyi artéria értágulata azonosítható az MCA Doppler-jében.
- A köldökartéria diasztolés áramlásának elvesztése (FDA).
Késői változások:
- A pitvari összehúzódási hullám elvesztése a ductus venosusban, tükröződik
károsodott szívizom funkció.
- Az RBNE és a PBF változása
- Köldök artériás áramlás megfordítása (FDR).
- A pitvari hullám inverziója a ductus venosus szintjén.
- Pulzáló áramlás a köldökvénában
- Az agy önszabályozási mechanizmusainak elvesztése (agy-kímélő), látszólagos normalitás generálása az MCA Doppler-morfológiájában.
(a Manual PUC 2014-ből származik)
Az IUGR diagnózis felállítását követően a következőket kell elvégezni:
- Helyes besorolás
- Az alapul szolgáló anyai vagy magzati betegségek keresése
- Végezze el a magzat jólétét
Mindezt a diagnózis és a terhesség végének megfelelő pillanatának meghatározása érdekében.
Az egyes magzatok kezelését IUGR-rel egyedileg kell meghatározni, és annak valószínű etiológiájától függ.
A diagnózis idején a hemodinamikai diszfunkció mértékétől függően a következőket javasoljuk:
IUGR a placenta elégtelenségének jele nélkül.
Normál doppler
-Szülési kritériumok a távon
- Az FCF-et 30 percenként monitorozzuk látens fázisban, 15 percenként pedig aktív fázisban.
IUGR megváltozott Dopplerrel.
Fokozott ellenállás a köldökartériában
IUGR VÁLTOZOTT DOPPLER-rel
Fokozott ellenállás a köldökartériában és az agyi értágulatban
IUGR megváltozott Doppler-rel
Hiányzó/fordított áramlás a köldökartériában
Változás a ductus venosusban
A köldökvénák pulzáló áramlása
34 hétnél hosszabb vagy azzal egyenlő, azonnali megszakítás.
28-34 hét: tüdő érése és megszakítása.
Van kezelés a magzat hipoxiához való alkalmazkodása szerint is.
*** Ha a diagnózist 24 hét előtt felállítják, a viselkedés ellentmondásos, és interdiszciplináris kezelést igényel a szülészet, az újszülöttek és a család között.
** A 2015-ös perinatális útmutató nyomon követése és kezelése, amely nagyban különbözik a 2014. évi PUC kézikönyv által ajánlottaktól.
Az IUGR következtében nő a magzati vagy újszülöttek perinatális morbiditása és mortalitása, ami a pc súlyának csökkenésével nő, és nagyobb a koraszülöttség.
A placenta etiológiájú IUGR-ben szenvedő magzatok vagy újszülöttek 7-8-szor magasabb perinatális mortalitással rendelkeznek, mint a normál növekedésű magzatok.
hőszabályozás
Közvetlenül születéskor kerülni kell a hőveszteséget sugárzó hő alá helyezéssel és szárítással, mert a súlyukhoz viszonyítva viszonylag nagy a testfelületük, és a zsíros panniculus szűkös, ezért hajlamosak a hőveszteségre.
fulladás
Különösen a súlyos IUGR-ben szenvedő PEG újszülötteknél gyakoribb.
hipoglikémia
A hipoglikémia nagyon gyakori a PEG RN-ben. A máj és az izom-glikogén csökkenése következtében termelődik, amelyet szubsztrátok, például zsírsavak és laktát csökkent koncentrációja kísér. A katekolamin felszabadulás a hipoglikémia időszakában gyenge. A glikémiát korán, az élet 2 órájában kell mérni, és 45 mg/dl-nél nagyobb értéken kell fenntartani. A korai enterális táplálás megakadályozhatja annak megjelenését, és kevésbé érett újszülötteknél vagy hozzáadott problémákkal a glükózt 4-8 mg/kg/perc terheléssel kell beadni, és a válasznak megfelelően kell beállítani.
polyglobulia
Valószínűleg a méhen belüli krónikus hypoxiához kapcsolódik, amely fokozott eritropoezishez vezet. Az újszülöttek ezen csoportjában a helyzet gyakorisága 5-ről 18% -ra nő az NB-k általános népességéhez viszonyítva. Ez a patológia hozzájárulhat a hipoglikémiához, a hipoxiához és a nekrotizáló enterocolitis fokozott kockázatához.
** a Clonico Universidad de Chile Neonatology Manual Hospital kórházból, 2005.
Bizonyos SGA-k a kis termetre való családi hajlam miatt várhatóan teljes potenciális neurodevelopmentális növekedést érnek el. Másrészt, ha egy NB-nek késői növekedési korlátozása volt, akkor ésszerű lehetősége van a növekedés felgyorsítására és a normális fejlődésre.
A specifikus kromoszómális hibákkal vagy jelentős veleszületett fertőzésekkel rendelkező NB-k valószínűleg helyrehozhatatlan növekedést és fejlődési kudarcot szenvednek. A szimmetrikus növekedési korlátokkal rendelkező NB-knek kevés esélyük lehet a gyorsított növekedés elérésére. A születéskori gyenge magzati koponya növekedés vagy mikrocefália gyenge neurodevelopmentális prognózissal rendelkezik. Ha a felgyorsult koponya növekedés nem következett be 8 hónapos korban, akkor ez negatív prediktort jelent az intelligencia tesztekben 3 évesen. Úgy tűnik, hogy ez az összefüggés független a többi környezeti kockázattól.
A neurológiai prognózis mellett a hosszú távú növekedés valószínűleg a növekedés korlátozásának etiológiájától és súlyosságától függ. Sok újszülött alacsony és nehéz még serdülőkorban is.
Míg a normál NB-k gyors növekedést mutatnak az első három évben. A közepesen érintett SGA-k (késői növekedési korlátozás) a normális növekedés során követik a mintát, de általában növekedési ütemük felgyorsul az élet első hat hónapjában, és egyesek ezt egyéves korig folytatják.
Emily Osse jegyzete
Irodalomjegyzék: Perinatal Guide 2015, PUC 2014 Gynecology and Obstetrics Manual, RCIU és PEG szeminárium az orvostudomány V. évéhez, Dr. Rodrigo Ramírez; Neonatológiai kézikönyv Clínico Universidad de Chile Kórház 2001; Occidente osztályok és az RCIU Dr. Muñoz osztály 2015.