tibial

Szeptember 22. TIBIAL PYLON TÖRÉSE

Üdv mindenkinek. Jóllehet nem gyakoriak, a sípcsont pilon törései nagyon fontosak, mivel nehezen kezelhetők, és nagy a szövődmények, ezért a következmények kockázata.

BEVEZETÉS

1.ábra

Destot francia radiológus 1911-ben a pilon töréseit boka töréseknek nevezte, amelyek befolyásolják a sípcsont disztális végének ízületi hordozófelületét. A "tibialis pilon" kifejezést Destot használja, összehasonlítva a pilont a mozsárral. A francia „pilon” szó jelentése mozsár, a habarcs összetörésére vagy megütésére használt eszköz (1. ábra).

2. ábra

Bonin 1950-ben ugyanezt a töréstípust írta le, és tibialis plafon törésnek nevezem őket, mert az a bokaízület felső végét érinti (2. ábra).

Ezek ritkán előforduló törések, a lábtörések 5% -a és az alsó végtagok 1% -a.

Általában egy lábról és egy bizonyos magasságból történő leesés vagy egy olyan közlekedési baleset okozza, amelynek során a lábfején axiális erő van, amely ezt az erőt a talusba továbbítja, amely ellenállóbb, mint a sípcsont ( disztális végtag), a pilon repedéstörése keletkezik csontvesztéssel, ami megnehezíti a redukciót.

A torziós mechanizmus által előidézett, alacsony energiának minősülő törések spiroidos mintázatúak, kevés aprítással, és a lágyrész sérülése kevésbé súlyos, mint a nagy energiájú töréseknél.

3. ábra

Az axiális kompressziós törések nagy energiájú, komplex sérülések, amelyek kiterjedt ízületi pusztulással, metafízis aprítással és kiterjedt lágyrészkárosodással járnak.

A bokaízület legsúlyosabb sérülései a kezelés komplexitása és az általuk kiváltott fontos következmények miatt. Más sérülések is társulhatnak, a leggyakoribb a talus érintettsége (3. ábra).

OSZTÁLYOZÁS

Az osztályozások azért hasznosak, mert segítenek a sebésznek a kezelési technika kiválasztásában, előrejelzést adnak egy adott kezelési technikáról, és lehetővé teszik a sebésznek és a páciensnek, hogy tisztában legyenek a lehetséges végeredménnyel.

A törés típusai változóak és függenek a becsapódás erőszakától és a láb helyzetétől (talpi vagy háti hajlás, szupináció vagy pronáció); Ez befolyásolja a testtömeget, a csont minőségét, a jármű sebességét (ha közlekedési balesetnek is köszönhető) vagy az esés magasságát.

1.- Rüedi osztályozás

• I. típus: nem elmozdult szegmentált törések
• II. Típus: elmozdult törések nagy oszteokondrális töredékekkel aprítás nélkül
• III. Típus: bármilyen nagyságrendű aprított és becsapódó törés

4. ábra

A kezelés megtervezésénél figyelembe kell venni a kapcsolódó fibula törés jelenlétét (4. ábra).

2. - OTA (Ortopédiai Trauma Egyesület)/AO osztályozása (Osteosynthesis vizsgálatának egyesülete)

5. ábra

6. ábra

7. ábra

8. ábra

Ez a besorolás azon alapul, hogy minden csontnak és csontszegmensnek megadunk egy számot (5. ábra). A hosszú csontok három szegmensre oszlanak, és a proximálistól a disztálisig 1,2 és 3 számot kapnak (6. ábra). A törés helye után, csontban és szegmensben meghatározzuk a törés "típusát": A, B, C; ha egyszerű típus, akkor A, ha egyszerű multifragmentáris (ék), akkor B, és ha összetettebb multifragmentáris, akkor C (7. ábra). Metaphysealis/epiphysealis "típusokban", például a sípcsonti pilon törésekben, ha extra-artikuláris, akkor megfelel az A típusnak, ha részleges ízületi, B és ha teljes ízületi, C (8. ábra).

8. ábra

Végül a metaphysealis/epiphysealis törések (1-3. Csontszegmens) alcsoportokra oszlanak: 1,2,3, összetettségüktől függően (egyszerű, ék vagy összetört, összetett multifragmentáris).

Figyelembe véve a törések osztályozásának módját, a tibialis pilon töréseit látjuk alább (a besorolás 43 törései).

a). - 43A törések: sípcsont/fibula, disztális és extra-artikuláris törések (9. ábra)

9. ábra
• 43A-1➡ egyszerű metafízis érintettség (10. ábra)
• 43A-2➡ metaphysealis ék érintettség (10. ábra)
• 43A-3➡komplex metafízis érintettség (10. ábra)

10. ábra

b). - 43B törések: sípcsont/fibula, distalis és parciális ízületi törések (11. ábra)

11. ábra

• 43B-1➡ egyszerű vonaltörések (12. ábra)
• 43B-2➡ törés plusz törés (12. ábra)
• 43B-3➡ törések multifragmentáris depresszióval (12. ábra)

12. ábra

c) .- 43C törések: sípcsont/fibula, disztális és totális ízületi törések (13. ábra)

13. ábra

• 43C-1➡ együttes és egyszerű metafízis bevonással (14. ábra)
• 43C-2➡, egyszerű ízületi és multifragmentáris metafizéval (14. ábra)
• 43C-3➡ multifragmentáris ízület bevonásával (14. ábra)

14. ábra

KEZELÉS

A bokatörések első sikeres műtéti kezelését Svájcban, az ötvenes évek végén hajtották végre.

Rüedi először hajtott végre pilon törések azonnali rögzítését, jó eredményeket elérve. Az alkalmazott kezelési algoritmus a következő volt: ízületi redukció, fibula hosszúság fenntartása, metaphysealis rekonstrukció és graft hozzájárulás. Bizonyos esetekben továbbra is érvényes algoritmus.

A 90-es évek végén a szövődmények jelentős csökkenését figyelték meg az ORIF kezelési protokoll (nyílt redukció és belső rögzítés) alkalmazásával két fázisban, amely figyelembe veszi a lágy szövetek evolúcióját.

A szóban forgó protokoll a boka körüli kezdeti külső rögzítésből áll, fibula rögzítéssel vagy anélkül, valamint a végleges nyitott redukcióból és a belső rögzítésből (ORIF), amikor a lágy szövetek ezt lehetővé teszik (15. ábra).

15. ábra

Ez a kezelés két szakaszban megkönnyíti az elsődleges stabilizációt az osteotaxissal (https://es.wikipedia.org/wiki/Fijación_externa), és lehetővé teszi a lágy szövetek állapotának javítását. A vita annak meghatározása, hogy mi az ideális pillanat a fibula osteosynthesisének elvégzésére, ha első vagy második alkalommal; vannak olyan tanulmányok, amelyek jobb klinikai és funkcionális eredményeket mutatnak a fibula szintézisének első szakaszában történő végrehajtása során (16. ábra).

16. ábra

Más szerzők a fibula szintézisében felmerült vitára hivatkoznak a sípcsont ízületen kívüli töréseinek első szakaszában, mivel ezek növelhetik a nonunion eseteit.
Így a kezelési módszer továbbra is ellentmondásos, a legjobb módszer a legelőnyösebb és a sebész tapasztalata. De mi van, ha konszenzus van a bőrborítás gondozásáról és arról, hogy az ideiglenes külső rögzítés minimálisra csökkenti a szövődményeket (17. ábra).

17. ábra

18. ábra

Annak eldöntése, hogy melyik műtéti megközelítés alkalmazása nehéz, el kell kerülni az angioszómákat (anatómiai régiókat, amelyeket a láb különböző artériái táplálnak) csökkent véráramlással (18. ábra).

A klasszikus megközelítések anterolaterális, elülső és anteromedialisak, de a törések bonyolultsága miatt más megközelítéseket is alkalmazhatunk, ezért a törés természetének CT-ismerete szükséges ahhoz, hogy a szemlélet csökkenésének megkönnyítéséhez el lehessen dönteni.

A választandó kezelési módszer a törés típusától, a sérülés súlyosságától, a lágyrészek állapotától, a beteg profiljától és a műtéti tapasztalattól függ. Általában jobb eredmények vannak a belső rögzítéssel való együttes kongruencia esetén; de zárt töréseknél lágyrész-változással és nyitott töréseknél az ORIF ellenjavallt.

Az elmondottak ellenére összefoglalhatnánk a kezelési rendet, a törések kezelésének "arany standardját": span-scan-plan (várakozás-scan-terv).

Vannak támogatói az ortopédiai kezelésnek, de csak a kissé elmozdult törésekre vagy azokra a helyekre kell korlátozódni, amelyekben a fragmenseket előzetes folyamatos vontatással igazították.

Minden kezelés után figyelembe kell vennünk néhány radiológiai kritériumot:

• Jó➡ anatómiai redukció érhető el

• A rendszeres➡ 4 mm-nél kisebb kezelés után is elmozdul a talus subluxációja nélkül

• Gyenge, ha a töredékek elmozdulása nagyobb, mint 4 mm, a talus hátsó subluxációjával,

KOMPLIKÁCIÓK

Fenn kell tartanunk az ízületek anatómiai csökkentésének kritériumait, és a szövődmények elkerülése érdekében gondos lágyrész-ellátást kell végeznünk.

A tibialis pilon komplex törései, különösen többszörös traumás betegeknél, vagy olyanoknál, amelyek nagy energiájú mechanizmusok által jönnek létre, a komplikációk magas arányával járnak. Jó eredmény várható az A és B típusú törések jó kezelésétől; és a C típus esetében a klinikai, funkcionális és radiográfiai eredmények sok esetben elégtelenek lesznek.

Ezeknek a töréseknek a 20% -a nyitott, magas a fertőzés kockázata, ami a legpusztítóbb szövődmény.

1.- Korai szövődmények

Lehetnek:

• A műtéti seb elveszítése
• Műtét utáni fertőzés
• Rossz csökkentés
• A csont rögzítésének elvesztése

2.- Késői szövődmények

Lehetnek:

• Krónikus fertőzés
• Konszolidációs késedelem
• Pseudoarthrosis
• Posztraumás osteoarthritis

Ezen szövődmények elkerülése érdekében gondosan figyelni kell a sebekre, és így elkerülhetjük a fertőzést, a késést és az egyesülés kudarcát. A boka arthrodesis továbbra is arany standard a sípcsonti pilon törés kezelési kudarca után (19. ábra).

19. ábra

Rafael vonat növekedése
Traumatológiai és ortopéd sebészeti szakember
A Cordovan Orvostudományi és Bölcsészettudományi Intézet elnöke