Rev Méd Chile 2005; 133: 1441-1448

VIZSGÁLATI CIKKEK

Plazmaferezis alkalmazása kritikus betegegységekben

A plazmaferezis indikációi, káros hatásai és eredményei kritikus gondozású betegeknél

Carlos Benítez G a, Max Andresen 1, Gonzalo Farías G b, Carmen Castillo S a, Mauricio Henríquez V a, Jaime Pereira 2 .

1 intenzív osztály, intenzív orvosi program, 2 Hematológiai tanszék, a Pontificia Universidad Católica de Chile Orvostudományi Karának Klinikai Kórháza
a Pontificia Universidad Católica de Chile belgyógyászati ​​programjának lakója.
b Hetedéves orvosi gyakorlat a Pontificia Universidad Católica de Chilében.

(Kulcsszavak: Plazmaferezis; Lila, trombocitopénikus; Vasculitis)

Különböző mértékű bizonyítékkal a plazmaferezist különböző kórképek terápiájában alkalmazták, különösen a reumatológiai, hematológiai és neurológiai területeken 1 .

A plazmaferezist eredetileg 1914-ben írták le Abel és munkatársai, 2 akik a görögből alkották meg a kifejezést apairesos (erővel venni). Ezen eljárás során a plazmát és a vér ábrás elemeit centrifugálással vagy membránok segítségével elválasztják egymástól. Ily módon kivonják a betegséget okozó "humorális tényezőt", a kivett térfogatot plazma vagy albumin helyettesítik, amint azt a beteg patológiája és sajátos helyzete megköveteli. A plazma térfogatának extrakciója az intravaszkuláris 3 komponens körülbelül 65% -át távolítja el .

Számos lehetséges hatásmechanizmust írtak le. Így trombotikus mikroangiopátiák esetén az IgG típusú autoantitest eltávolítása alapvető szerepet játszik, amely gátolja az ADAMTS-13 metalloproteináz aktivitását, egy enzimet, amely a von Willebrand-faktorra hatva csökkenti a sejtek multiméretét. nagyon nagy molekulatömeg, amely elősegíti a vérlemezkék tapadását és aggregálódását az érfalban. Más betegeknél annak hatása az IgG antitestek extrakciójának lenne köszönhető, amely megakadályozná az ADAMTS-13 megfelelő lokalizálódását az endothel felületén. .

Reumatológiai patológiákban jótékony hatását a valószínűleg patogén keringő tényezők eltávolítása, az immunszabályozás megerősítése és a retikulo-endotheliális rendszer működésének javítása, valamint a T-sejtek szubpopulációira gyakorolt ​​esetleges hatás okozza, egyesek eltávolításával. keringő tényezők 5 .

Általánosságban elmondható, hogy a patogén faktorok intra és extravascularis rekeszekben való megoszlására, a szintézis sebességére és kinetikájára vonatkozó információk nem ismertek, és mivel az eltávolítandó faktorok rutinszerű mérését nem hajtják végre, mind az eljárások száma, mind gyakorisága, mind a a cserélendő mennyiség a kezelendő betegségtől és az egyes betegek egyéni válaszától függ.

Ennek az eljárásnak a használatakor különféle káros hatásokat jelentettek. A leggyakoribbak: paresztéziák (a citrát által előidézett hipokalcémia indukálja), görcsök és urticaria 6. Mások a vér térfogatának változásával, az elektrolit és az alvadási változásokkal, a fertőzésekkel és akár a mortalitással (akár 0,05%) is összefüggnek 7. Globálisan a legfontosabb ismertetett sorozatokban a káros hatások aránya 4,3 és 9,7% között mozog 7-9 .

A tanulmány célja az volt, hogy közölje tapasztalatainkat az eljárás kritikus betegekben történő alkalmazásával kapcsolatban, figyelembe véve az adatok nemzeti szintű szűkösségét, különös hangsúlyt fektetve a releváns klinikai szempontokra, például: betegenként szükséges eljárások száma, javallat, jellemzők kezelt betegek aránya és a regisztrált eljárásnak tulajdonítható káros hatások.

Anyagok és metódusok

A plazmaferezisen átesett betegek jellemzőit retrospektíven tanulmányozták a Chilei Klinika Clínico de la Pontificia Universidad Católica de Chile kórház 4 kritikus betegegységében, 2001 januárja és 2003 májusa között, rögzítve: a plazmaferezis indikációja, az eljárások száma, a káros hatások, a biokémiai paraméterek és a klinikai evolúció, az APACHE II pontszámokkal értékelve (Akut fiziológia és krónikus egészségértékelés) és SOFA (Szekvenciális szervhibák értékelése) 10,11, az eljárás előtt (közvetlenül a plazmaferezis megkezdése előtt), az eljárás során (legalább 48 órával a plazmaferezis megkezdése után) és után (a plazmaferezis tanfolyam befejezése után 96 óráig meghatározva) mérve.

Célzott módon rögzítették olyan szövődmények jelenlétét, mint: hipokalcémia, hipotenzió, hipokalémia, az eljáráshoz kapcsolódó fertőzések, a központi vénás katéter telepítésének mechanikai és fertőző szövődményei, valamint az alvadási változások.

Meghatároztuk a betegek által kapott vérkészítmények számát és típusát, kivéve azokat, amelyeket térfogat-pótlásként használtak az eljárás során; tisztító terápiák (hemodialízis, hemofiltráció, hemodiafiltráció) alkalmazása, mechanikus szellőzés igénye, antibiotikumok és vazoaktív gyógyszerek alkalmazása.

Kedvező evolúcióként definiálták azt, amelyben mind a klinikai, mind a laboratóriumi paraméterek javulása azonosítható, a plazmaferezis alkalmazását motiváló patológiának megfelelően. Kedvezőtlennek minősítették azt az evolúciót, amelynek során nem lehetett ellenőrizni a klinikai vagy laboratóriumi paraméterek javulását a technika alkalmazásához képest, alternatív vagy pusztán támogató terápiákhoz kellett folyamodni.

Az elhunyt betegek teljes számát a plazmaferezis használatát motiváló eseményhez viszonyítva számoltuk meg.

Plazmaferezis eljárás. COBE spektrum modellt használtak, amely kétlépcsős folyamatos áramlás-elválasztó kamrát használ. A plazmaferezis elvégzéséhez kettős lumen centrális vénás hemodialízis katétereket telepítettek jugularis vagy femorális úton. Az eljárásokat úgy programoztuk, hogy eltávolítsuk az eljárásonkénti plazmatérfogatot (kb. 40 cm3/kg), amelyet friss fagyasztott plazma (PFC) vagy adott esetben 5% -os albumin oldatokkal helyettesítettünk. Az albumin oldatokat 80-90 cm3/perc sebességgel, a PFC-t 45-60 cm3/perc sebességgel infundáltuk. Az egyes PFC-egységek citrátkoncentrációja 0,83 g/100 cm3 volt. Profilaktikus kalcium-oldatokat nem adagoltak rutinszerűen, ezeket használták, ha a betegnek legalább egy tüneti hipokalcémia-epizódja volt.

Statisztika. Az adatokat az SPSS 10.0 számítógépes programmal elemeztük.

A változók összehasonlítását a párosított minták Student-féle t-tesztjével, az ismételt mérések varianciaanalízisével és Bonferroni többszörös összehasonlító tesztjével végeztük, amelyben a 0,05-nél kisebb p-értéket határoztuk meg szignifikánsnak.

Húsz beteget (11 nő) vizsgáltak, az átlagos életkor 48,7 ± 17,9 év volt (15 és 80 év közötti tartományban), akiknél 141 eljárást hajtottak végre (átlag: 7,1 ± 3,3 eljárás; tartomány: 2 és 14 között), kórházi ápolással 27,3 Átlagosan ± 19,6 nap (6–59 nap). Az egyes vizsgált betegek általános jellemzőit és evolúcióját az 1. táblázat mutatja be. A reumatológiai betegségek gyakori jelenléte (az esetek 30% -a) kiemelkedik a kapcsolódó társbetegségben: reaktív ízületi gyulladás (1), Wegener-kór (1), korábbi alveoláris vérzés (1), fiatalkori rheumatoid arthritis (1), Sjögren-szindróma (1), szeronegatív ízületi gyulladás (1), artériás hipertónia (HT) (20%) és rák (emlőrák, non-Hodgkin lymphoma bél és áttétes rák) (15) %).

A plazmaferezis indikációit tekintve a leggyakoribb a trombotikus thrombocytopeniás purpura (TTP) (az esetek 45% -a) és a kisér vasculitis (30%), utóbbi esetek a szisztémás lupus erythematosus (SLE) összefüggésében 2 esetben, Wegener's granulomatosis 2 esetben 1 esetben mikroszkópos polyangiitis és antifoszfolipid szindróma (APS) (2. táblázat).

A kivont térfogatot a TTP esetében frissen fagyasztott plazmával (PFC) helyettesítettük (az aferézis 41,8% -a), a többi esetben albuminnal. Az elemzett betegek egy része PFC-t és albuminot egyaránt kapott, amelyet 2 helyzet magyarázott: 1) koagulopathia kialakulása kizárólagos albuminellátással és 2) elegendő mennyiségű PFC hiánya a pótlás elvégzéséhez 1 esetben. Az eljárás során alkalmazott PFC figyelembevétele nélkül a felhasznált egyéb vérkészítményeket a 3. táblázat részletezi.

Az elemzett betegek rendkívül összetettek voltak, ami jól látható a vasoaktív gyógyszereket (28%), a mechanikus lélegeztetést (31%) vagy a vese-clearance eljárásokat (26%) igénylő jelentős számban. Ezenkívül a betegek 80% -a kapott antimikrobiális kezelést, további 80% pedig immunszuppresszánsokat (szteroidokat és citotoxikus gyógyszereket) (4. táblázat).

A plazmaferezis indikációja szerinti elemzés során nem volt különbség a szövődmények gyakoriságában. A szövődmények gyakoriságának korcsoportonkénti (15-39, 40-49, 50-55, 56-60 és 60 év feletti) elemzése során azonban a 40 év feletti embereknél a hipotenzió előfordulási gyakorisága magasabb volt (p = 0,042) és 50 év feletti betegeknél nagyobb volt az erythema előfordulása (p = 0,026), meg kell jegyezni, hogy ez az utolsó szövődmény csak azoknál a betegeknél fordult elő, akik plazmát használtak az eljárásban, és a eljárás és antihisztaminok beadása.

Az alkalmazott szervek (APACHE II és SOFA) súlyossága és diszfunkciójának pontszámai, amelyeket az eljárás alatt és után értékeltek, a terápia végén jelentősen csökkentek (p

A vizsgált betegek 75% -ának volt kedvező evolúciója, 25% -ának pedig kedvezőtlennek vagy torpidnak minősített evolúciója. Betegeink 15% -a meghalt. Az eljárásnak nem tulajdonítható haláleset, inkább az alapbetegség súlyossága és szövődményei miatt.

plazmaferezis






1. ábra: A pontszámok alakulása az APACHE 2 és a SOFA indexekben a betegek átlagos pontszámaként és szórásként jelenik meg a plazmaferezis elvégzése előtt, az eljárások végrehajtása alatt és utánuk. Az APACHE II és SOFA értékek az eljárás előtt 12,42 ± 8,37 és 5,3 ± 2,92, 14,73 ± 8,17 és 6,65 ± 4,12 abban az időszakban, amikor a plazmaferezist elvégezték, valamint 9,41 ± 8,01 és 3,73 ± 3,80 a vége után. őket.
*: p = 0,02 (p

A plazmaferezis olyan eljárás, amelynek jelenleg különböző indikációi vannak 1,5. Használatának eldöntésekor figyelembe kell venni más meglévő terápiák hasznosságát, az aferézis eljárás alkalmazásával járó várható válasz, költségek és kockázatok aktív értékelését. Így súlyos betegségben szenvedő betegeknél, ahol valamilyen humorális faktor játszik szerepet, ennek a terápiának az alkalmazását 1,5-en igazolták. Az elmúlt évtizedekben tökéletesítették a plazmaferezistechnikát, amely a főbb szövődmények ismeretének bővítésével lehetővé tette a klinikai gyakorlatban, hogy minimalizálja és megelőzze a használatával járó kockázatokat 6-9 .

Sorozatunkban viszonylag gyakoriak voltak a fertőző események (a betegek 25% -a), de a rendelkezésre álló bizonyítékokat figyelembe véve nem lehet ok-okozati összefüggést megállapítani közöttük és a plazmaferezis alkalmazása között.

Munkánk során nem találtunk az eljárással összefüggő mortalitást, valószínűleg sorozatunk kis száma miatt, amely nem lenne elegendő egy ilyen ritka esemény észleléséhez, amely néhány 6,8,9-es sorozatban hiányzik, a 0,05% nagyságrendű 7 .

Betegeink rendkívül összetettek voltak, amit az adjuváns terápia magas gyakorisága bizonyít, mint a mechanikus lélegeztetés, a dialízis, a vazoaktív gyógyszerek, az antimikrobiális terápia és a vérkészítmények. Ugyanebben az értelemben az (APACHE II és SOFA alkalmazásával meghatározott) súlyosság és szervi diszfunkció indexek átlagértékeinek statisztikailag szignifikáns csökkenése (APACHE II: 14,73 ± 8,17; SOFA: 6,65 ± 4,12) és a beadott plazmaferezis folyamata után (APACHE II 9,41 ± 8,01; SOFA: 3,73 ± 3,80). Mindazonáltal nem lehet egyértelmű ok-okozati összefüggést megállapítani e két esemény között, figyelembe véve a pácienseink által kapott beavatkozások sokaságát, mivel a plazmaferezis az egyik. Vizsgálatunk nem az eljárás hasznosságának bemutatására készült, ezért nem enged következtetéseket levonni e tekintetben.

Összefoglalva, úgy gondoljuk, hogy a plazmaferezis alkalmazása ismert kockázatokkal jár, amelyeket többnyire megfelelő monitorozással lehet megakadályozni, ami kevésbé valószínűsíti az eljáráshoz kapcsolódó megnövekedett morbiditást vagy mortalitást. Ezenkívül összefüggést tudtunk megállapítani a használata és az alkalmazott eljárások során és után mért APACHE II és SOFA pontszámok csökkenése között. Mindezek alapján úgy gondoljuk, hogy a plazmaferezis alkalmazása hasznos és biztonságos eszköz az intenzív osztályon kórházba került betegeknél, ha őket megfelelően ellenőrzik, és az eljárás alkalmazásából eredő változásokat időben kezelik.

Hivatkozások

1. Winters JL, Pineda AA. Új irányok a plazmacserében. Curr Opin Hematol 2003; 10: 424-8. [Linkek]

2. Abel JJ, Rowntree LG, Turner BB. A diffundálható anyagok eltávolításáról az élő állatok keringő véréből dialízissel. J Pharmacol Exp Ther 1914; 5: 275-316. [Linkek]

3. Campion EW. Kétségbeesett betegségek és plazmaferezis. NEJM 1992; 326: 1425-7. [Linkek]

4. Moake J. Trombózisos mikroangiopathiák. NEJM 2002; 347: 589-600. [Linkek]

5. Braun-Moscovici Y, Furst D. Plazmaferezis reumatikus betegségek számára a huszonegyedik században. Vidd el vagy hagyd itt? Jelenlegi vélemény a reumatológiában 2003; 15: 197-204. [Linkek]

6. Sutton DM, Nair RC, Rock RG és a kanadai aferézis vizsgálati csoport. A plazmacsere szövődményei. Transzfúzió 1989; 29: 124-7. [Linkek]

7. Mokrzycki MH, Kaplan AA. Terápiás plazmacsere: szövődmények és kezelés. Am J Vese Dis 1994; 23: 817-27. [Linkek]

8. Norda R, Stegmayr BG, Svéd Apheresis Csoport. Terápiás aferézis Svédországban: az epidemiológia és a nemkívánatos események frissítése. Aferézis Sci Transfus 2003; 29: 159-66. [Linkek]

9. Norda R, Berseus O, Stegmayr B. Nemkívánatos események és problémák a terápiás hemáferezisben. Jelentés a svéd nyilvántartásból. Aferézis Sci Transfus 2001; 25, 33-41. [Linkek]

10. Vincent JL, Moreno R, Takala J, Willatts S, De Mendonca A, Bruining H. A SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) pontszáma a szervi diszfunkció/elégtelenség leírására. Az Európai Intenzív Terápiás Orvostudományi Társaság szepszissel kapcsolatos problémáival foglalkozó munkacsoport nevében. Intenzív terápia Med tizenkilenc kilencvenhat; 22, 707-10. [Linkek]

11. Knaus WA, Draper EA, Wagner DP, Zimmerman JE. APACHE II: a betegség súlyosságának osztályozási rendszere. Crit Care Med 1985; 13: 818-29. [Linkek]

12. Hughes RA, Wijdicks EF, Barohn R, Benson E, Cornblath DR, Hahn AF és mtsai. Gyakorlati paraméter: immunterápia Guillain-Barre szindróma esetén: az Amerikai Neurológiai Akadémia Minőségi Szabványügyi Albizottságának jelentése. Ideggyógyászat 2003; 61: 736-40. [Linkek]

2004. október 5-én kapott. Elfogadva 2005. július 27-én.

Levelezés: Dr. Max Andresen H. msc. Intenzív terápiás osztály, a Pontificia Universidad Católica de Chile klinikai kórháza. Marcoleta # 367 második emelet. E-mail: [email protected]

A magazin teljes tartalma, kivéve, ha azonosítják, a Creative Commons Licenc alatt van

Bernarda Morín 488, Providencia,
168. doboz, 55. levél
Santiago, Chile

Tel .: (56-2) 2753 5520


[email protected]