Autoszomális domináns policisztás májbetegség sebészeti kezelése, esetsorozat
Andrés Ayala1, Juan Carlos Aguilar2, Fernando Jiménez3, Frans Serpa4
Kulcsszavak: máj; policisztás; autoszomális domináns policisztás vese; hepatectomia.
Összegzés
Jelenleg a máj- és epevezeték-műtét az egyik legpraktikusabb eljárás világszerte. A sebészeti technikák finomítása, az érzéstelenítés és a májtranszplantáció forradalmasította a kezdetben gyógyíthatatlan májbetegségek kezelését. Az autoszomális domináns policisztás májbetegség ritka, és összefüggésbe hozható policisztás vesebetegséggel, vagy önmagában is jelen lehet. Tünetei a betegség előrehaladott stádiumában jelentkeznek. Annak ellenére, hogy ennek az állapotnak több kezelési módja van, a hepatectomia és a fenestration műtéti kezelése a legjobb eredményt mutatta a korai jóllakottság és a súlyos hepatomegalia esetén.
Bibliográfiai áttekintést készítenek és bemutatják az ecuadori Quito Metropolitan Kórházban e betegséggel kezelt esetek sorát.
Bevezetés
1856-ban Bristowe először leírta a policisztás májbetegség és az autoszomális domináns policisztás vesebetegség összefüggését felnőtteknél 1. Ennek a ritka betegségnek a prevalenciája 0,13–0,52% az általános populációban 2,3.
A policisztás májbetegség kialakulásával összefüggő két kóros entitást írtak le: autoszomális domináns policisztás vesebetegség és autoszomális domináns policisztás májbetegség, mindkettő eltérő genetikai eredetű, de hasonló patológiás fejlődésű. a fő különbség a veseciszták hiánya a másodikban.
Az autoszomális domináns policisztás vesebetegség a leggyakrabban öröklődő vesebetegség, domináns öröklődési mintázattal, amely az esetek 85% -ában a PKD1 gén (policisztás vesebetegség 1) mutációiból, a többi PKD2 génből (policisztás vesebetegség 2) alakul ki. 15% 5.6.
Ezt a betegséget a ciszták fejlődése és progresszív kétoldalú növekedése jellemzi, amelyek a 7,8 vesegyűjtő rendszerből származnak, ami terminális vese stádiumhoz vezet; Ezen betegek legfeljebb 5% -ának lesz szüksége vesepótló kezelésre 9.
A policisztás májbetegség az autoszomális domináns policisztás vesebetegség leggyakoribb extrarenalis megnyilvánulása, 15 és 24 év között 58% -os prevalenciával, amely 35–46 évesen 94% -ra nő. 10. Bár a májelégtelenség kialakulása autoszomális domináns policisztás vesebetegség, a cisztás máj érintettsége felelős a jelentős morbiditásért és halálozásért.
Elszigetelt policisztás májbetegség
Általános és genetikai tényezők
1952-ben, Comfort és munkatársai, 24 boncolás során 8 izolált policisztás májbetegséget írtak le. A későbbi vizsgálatok során azonosították a betegség kialakulásában szerepet játszó géneket, a PRKCSH-t (Protein Kinase C Substrate 80K-H) és SEC63 ( SEC63 homológ - S. cerevisiae) 14-16.
járványtan
Az izolált policisztás májbetegséget ritkának tekintik, incidenciája kisebb, mint 0,01% 3,17,18. Ebben a betegségben a ciszták pubertás után kezdenek megjelenni; a ciszták és a máj növekedési sebessége heterogén, és a ciszták száma és mérete fokozatosan növekszik 12,19 éves korban.
Kórélettan
Kísérleti és humán vizsgálatok számos mechanizmust javasolnak a májciszták kialakulásában: 1) fokozott sejtproliferáció és apoptózis, 2) bőséges folyadék szekréció, 3) kóros kölcsönhatások a sejt és a sejtmátrix között, 4) a sejtpolaritás megváltozása és 5 ) rendellenesség a ciliáris szerkezeti funkcióban 20.
A májciszták az intralobuláris epeutak, az úgynevezett „von Meyenburg-komplexek” 21 embriológiai plakkjának fejlődési rendellenességeiben fejlődnek ki, amelyek fokozatosan növekednek, amíg az epefában a folytonosság elvesztését okozzák 22,23.
Az epeúti hamartoma, amelyet von Meyenburg írt le 1918-ban, része a ductalis lemez fejlődési késői fázisának fejlődési rendellenességeinek, amikor az interlobaris perifériás epeutak és a kis, tágult, néha cisztás megjelenésű epevezetékek hámképződnek. és rostos szövet veszi körül.
Klinikai kép
A betegségben szenvedő betegek 80% -ának nincsenek tünetei; Amikor előfordulnak, a ciszták szomszédos szerkezetekre gyakorolt tömeges hatásának vagy szövődményeinek az eredményei. A tünetek közé tartozik: nehézlégzés, korai jóllakottság, nehézség, gastrooesophagealis reflux, ágyéki fájdalom, alsó végtagi ödéma, hepatomegalia (1. ábra), epeelzáródás és ascites 23,24.
Izolált májcisztákat észleltek a hasi ultrahang vagy számítógépes tomográfia 18% -ánál, más 24-26 betegség esetén. Ez a megállapítás egyre gyakoribb, ezen képalkotó vizsgálatok rutinszerű alkalmazásával (2. ábra) 27.
Kiegészítő diagnosztikai tesztek
Tüneti betegeknél a májfunkciós tesztek változatosan megemelkedhetnek: a gamma-glutamil-transzpeptidáz (GGT) akár 70% -kal, az alkalikus foszfatáz akár 47% -kal, az aszpartát-aminotranszferáz (AST) akár 27% -kal, és akár 15-tel % bilirubinok 28-30.
A policisztás májbetegségek legszélesebb körben alkalmazott osztályozása tomográfiai, figyelembe véve a ciszták számát és méretét, valamint a maradék egészséges máj mennyiségét (1. táblázat) .31.
Kezelés
A mai napig egyetlen nem invazív orvosi kezelés sem bizonyult hatékonynak a ciszták növekedésének megakadályozásában vagy lassításában ebben a betegségben. A tüneti betegek invazív intézkedései a következők: a ciszta perkután aspirációja, majd szkleroterápia, a ciszta fenestrációja, májreszekció fenestrációval, a máj artéria szelektív „embolizálása”, epe- vagy érrendszeri stentek elhelyezése és ritkán májtranszplantáció. A specifikus invazív kezelés megválasztása a ciszták számától, nagyságától és elhelyezkedésétől függ. 32. A műtéti kezelés fő célja a máj méretének csökkentése anélkül, hogy veszélyeztetné annak funkcióját, és hosszú távú tüneti enyhítést nyújt 33.
Invazív kezelési módszerek
Aspiráció és szkleroterápia
A szkleroterápiát követő aspiráció nagy tünetekkel járó betegeknél (5 cm-nél nagyobb) vagy domináns cisztában szenvedő betegeknél javallt. Ennek a technikának az alkalmazásával van Keimpema 17,1% -os átlagos májtérfogat-csökkenést észlelt nagymértékben izolált májciszták esetén, és 19,2% -ot csökkent a policisztás májbetegségben szenvedőknél 27.
Ciszta fenestráció
A ciszta laparoszkópos vagy nyílt laparotómiás fenestrációja magában foglalja a 34-es cisztás terület tetőfedését és ablációját. Ezzel a technikával a tünetek enyhülését a betegek legfeljebb 80% -ánál figyelték meg, különösen azoknál, akiknél kevés nagy ciszta van, és felszínes 33, 35-39. A laparoszkópos megközelítés rövid kórházi tartózkodást és alacsony mortalitást mutatott, de az esetek 50% -ában megismétlődött, 10% -ban nyílt műtétté vált, és olyan szövődmények voltak, mint vérzés, fertőzés, az epe és az ascites elvesztése (0-69%) és halálozás 30% -ban 40,41.
Hepatectomia fenestrációval kombinálva
A máj reszekciója fenestrációval (3. ábra) a leghatékonyabb kezelés a máj térfogatának csökkentésére. Ezt a technikát olyan betegeknél alkalmazzák, akik számtalan kis és közepes méretű ciszta miatt súlyos hepatomegalia-ban szenvednek, és legalább két összefüggő májszegmentumot megőriznek, megfelelő májvénás elvezetéssel 32. A Mayo Clinic sorozatban a morbiditás és a mortalitás 63% és 3% volt, illetve a leggyakoribb szövődmények az epe szivárgása és az ascites 38.
Transzplantációs műtét
A májtranszplantációt olyan súlyos tünetekkel küzdő betegek számára tartják fenn, akiknél más kezelési módok nem megfelelőek. Halálozása akár 20% is lehet az első hat hónapban, de kiváló hosszú távú eredményekkel rendelkezik azoknál, akik túlélték ezt az időtartamot 33. Egy tanulmány túlélési rátát talált a 78-as első, második és ötödik évig, 1%, 71,7% és 68,7%, 42.
A májartéria szelektív „embolizációja” a máj térfogatának átlagosan 23% -os csökkenését mutatta, kevés mellékhatással; olyan betegeknél ajánlott, akik nem tolerálják a műtétet 43,44.
Nem invazív kezelési módszerek
Az invazív kezelési módszerek mellett számos tanulmány a ciszták kialakulásában és növekedésében szerepet játszó utak azonosítására összpontosított, új kezelési stratégiák létrehozása érdekében. Egerekben megfigyelték, hogy az oktreotid, egy szomatosztatin-analóg, csökkenti a cisztát bélelő cholangiocytákban a cAMP (3'-5'-ciklikus adenozin-monofoszfát) termelését, csökkentve a máj térfogatát 19% -kal és A ciszták 40% -ában 45% -ban 45. E vizsgálat után számos randomizált klinikai vizsgálat létezik, amelyek során bebizonyosodott, hogy a szomatosztatin-analógokkal (oktreotid és lanreotid) végzett kezelés 15–38% között csökkenti a máj térfogatát 46 -50.
Az mTOR fehérje (Rapamycin Mammalian Target) inhibitorai olyan immunszuppresszánsok, amelyek antiproliferatív és antiangiogén hatással bírnak, és amelyek számos kísérleti tanulmányban 51–55 kimutatták, hogy drasztikusan csökkentik a ciszták mennyiségét. Az orvosi kezelés eredményei azonban alacsonyabbak a műtéti kezeléshez képest.
A betegség kezelésének többféle módja ellenére ezek kiválasztása a máj anatómiája, a máj tartaléka, a tünetek súlyossága és a beteg egészségi állapota alapján történik 38.
1 orvos, posztgraduális általános sebészeti beavatkozás, Ecuadori Nemzetközi Egyetem - Metropolitan Kórház, Quito, Ecuador
2 Sebész, Általános Sebészeti Szolgálat, Enrique Garcés kórház
3 Nefrológus, Belgyógyászati Szolgálat, Nefrológiai Osztály, Metropolitano Kórház, Quito, Ecuador
4 Sebész, Általános Sebészeti Szolgálat; Fő, Transzplantációs Osztály, Kórház Metropolitano, Quito, Ecuador
Beérkezett: 2014. november 24-én
Jóváhagyás dátuma: 2015. február 16
Idézd: Ayala A, Aguilar JC, Jiménez F, Serpa F. Autoszomális domináns policisztás májbetegség sebészeti kezelése, esetsorok. Rev Colomb Cir. 2015; 30: 139-45.