Talán egyetlen betegség sem fájdalmasabb, mint az akut polyarthritis. Az a képtelenség, hogy agonizáló fájdalom, szakadó izzadás, leborulás és teljes tehetetlenség nélkül változtasson testtartáson, ezzel együtt a lázas szenvedéseket leginkább fogyatékossá teszi. A betegség különlegessége az a tendencia, hogy az egyik ízületben gyulladás csökken, míg a másikban nagy intenzitással fejlődik.
-Sir William Osler, Az orvostudomány alapelvei és gyakorlata.
Osler élénk leírása az akut polyarthritisről egy évszázaddal ezelőtt a reumás lázra utalt, ami egyértelműen a betegség legoptimálisabbja ebben a korszakban. A reumás láz, annak ellenére, hogy az Osler-korban elterjedt volt, az Egyesült Államokban a legutóbbi újjászületéséig ritkasággá vált. Később ebben a tanulmányban visszatérek a reumás láz differenciáldiagnózisára, mivel Osler megfogalmazásában a megfigyelést és a klinikai mintát hangsúlyozzák.
DIAGNÓZIS
Bakteriális vagy kristály által kiváltott ízületi gyulladás esetén a beteg elkerülheti a súlyemelést. A közös részvétel lehet egyidejű, additív vagy vándorló. Az utolsó 2 kategória annyiban hasonlít egymásra, hogy az új ízületek egymást követik, de a vándorló ízületi gyulladásban a gyulladás csak néhány napig tart minden ízületben. Az alapos kórtörténet, a fizikai vizsgálat és a szokásos laboratóriumi vizsgálatok mellett a legmagasabb prioritással és a legmagasabb diagnosztikai értékkel bíró tanulmányok a baktériumtenyészetek és az ízületi folyadék vizsgálata. Ez utóbbi képes azonosítani a bakteriális és kristályok által kiváltott ízületi gyulladást, és gyakran segít csökkenteni a folyamatos megfontolást igénylő állapotok számát. Az 50 000/mm3-nél nagyobb szinoviális folyadék leukocita száma bakteriális fertőzésre utal, de alkalmanként reaktív, kristályok által kiváltott rheumatoid arthritisben tapasztalható.
Ha a szinoviális folyadék vizsgálata és tenyésztése nem diagnosztikus, akkor megnő a vírusos vagy reaktív ízületi gyulladás vagy a szisztémás reumás betegség valószínűsége. Szerológiai vizsgálatokat kell elvégezni, különös tekintettel az antinukleáris és antistreptococcus antitestekre és a Borrelia burgdorferi elleni antitestekre, olyan betegek esetében, akik a Lyme-kór endémiás területein élnek, vagy ott jártak. A klinikai tünetekre reagálva más szervezetek ellen antitest teszteket kell rendelni. Rheumatoid arthritisben a polyarthritis általában tartós, jellemzően reggeli zsibbadással és a csukló, a kéz vagy mindkettő szimmetrikus érintettségével. Ezek a jellemzők a betegség kialakulásának korai szakaszában jelentkeznek, de a diagnózist addig nem erősítik meg, amíg más betegségeket kizárnak (2. táblázat). Ezen betegségek némelyikében a reumatoid faktor is pozitív lehet. Az eritrocita ülepedési sebessége korlátozott értékű, mivel emelkedés várható a legtöbb polyarthritisben és lázban szenvedő beteg esetében, de normális eredmény vírusfertőzésre utalhat. A képalkotó eljárások és a biopsziák alkalmanként érvényesek a diagnózis megerősítésére (1. táblázat).
FERTŐZŐ ARTRITIS BAKTERIÁLIS FERTŐZÉS
Mivel a kezelés késleltetése a legjobb előrejelzője a kedvezőtlen eredménynek, elengedhetetlen a 8,9 korai arthrocentesis. A szeptikus ízületek nem mindig vörösek, forrók és fájdalmasak; kevés gyulladásos jel jelenléte poliartikuláris eloszlásban az nem invazív diagnosztikai tesztek téves használatára utalhat, nem pedig az arthrocentesisre, ezáltal késlelteti a diagnózist.
A neisserialis ízületi gyulladás leggyakrabban poliartikuláris, és migrációs ízületi gyulladásként jelentkezhet, remegéssel, lázzal és tenosynovitissel, különösen a csukló és a boka nyújtó ínhüvelyeiben. A jellegzetes bőrelváltozások ebben a szakaszban gyakran nyilvánvalóak. A meningococcus elváltozásoknál nagyobb valószínűséggel fordulnak elő petechiák, de szubakut vagy krónikus meningococcaemia esetén erythemás makulopapulák vagy szubkután csomók dominálhatnak. A disszeminált gonococcus fertőzés gyakrabban fordul elő nőknél, gyakran a menstruáció alatt.8 Nagyon kevesen számolnak be az alsó hasi fájdalomról vagy a hüvelyi váladékozásról. A vér és az ízületi folyadék tenyészete a legtöbb beteg esetében negatív, de a felépülés aránya a jelentett sorozatban nagyon eltérő. A gennyes szinoviális effúziók nagyobb valószínűséggel eredményeznek pozitív tenyészetet, míg a szervezet magasabb vérből áll helyre a magas lázas, remegő és bőrelváltozások esetén.
Mindkét nemű betegeknél fontos a potenciális nyálkahártya belépési portok tenyésztése. A valószínű disszeminált gonococcus fertőzés diagnózisa megfelelő lehet, ha a Neisseria gonorrhoeae-t bármelyik helyről tenyésztik egy jellegzetes klinikai megjelenéssel rendelkező betegben. A kezelést azonnal el kell kezdeni, miután a tenyészmintákat megszerezték. A láz és az arthralgia hirtelen javulása 24 órán belül alátámasztja a neisserialis arthritis feltételezett diagnózisát.
BACTERIAL ENDOCARDITIS
LYME VÁGYA
MYCOBACTERIAL ÉS GOMBOS ÍRÍTÉS
VIRÁLIS ÍRÍTÁS
A rubeola és a B19 parvovírus hasonló klinikai szindrómát okoz fiatal nőknél.22,23 A rubeola csökkenése és a rubeola oltások módosítása az ízületi törzs kiküszöbölése érdekében a parvovírusos arthropathia mára gyakoribbá válhat. A felnőttek ritkán mutatnak tipikus "megpofozott arcot", és csak körülbelül fele emlékszik kiütésre. Néhány napon belül hirtelen megjelenik az önkorlátozott, szimmetrikus polyarthritis, különösen a kezekben. Kevés beteg tesztje pozitív a rheumatoid faktor szempontjából, és sokuknál reggeli zsibbadás tapasztalható, amely kombináció rheumatoid arthritisre utalhat. Az IgG antitestek jelenléte megerősíti a közelmúltbeli fertőzést.
Számos artropátia-mintát (4. táblázat) írtak le a humán immunhiányos vírussal (HIV) fertőzött betegeknél, beleértve a súlyos arthralgia, az akut epizodikus oligoarthritis és a tartós, szimmetrikus polyarthritis rövid epizódjait. az immunhiány (AIDS) ritkán társul lázzal, de a képet összetévesztheti a véletlenszerű fertőzés. Javasolták a HIV közvetlen patogenetikai szerepét, de még nem megalapozottak. Mivel az ízületi gyulladás az AIDS korai jellemzője lehet, a klinikusoknak tisztában kell lenniük a HIV-fertőzés lehetőségével, és információt kell szerezniük minden olyan tényezőről, amely jelen lehet a közelmúltban kialakult polyarthritisben szenvedő betegeknél. Ennek elmulasztása az immunszuppresszív kezelés alkalmazásához vezethet, amely katasztrofális lehet a HIV-fertőzésben.
POSINFEKCIÓ VAGY REAKTÍV ARTHRITIS BELSŐ UROGENITÁLIS FERTŐZÉS (REITER SZINDRÓMA)
A fertőzés kezdetének súlyossága rosszul korrelál a synovitis intenzitásával, amely általában 1-2 héttel később jelenik meg. Az ín vagy az ínszalag behelyezésének sarkain vagy más helyein jelentkező fájdalom (enthesopathia), a dactylitis (kolbász alakjában adva) és a tipikus ízületi mintázat jelzi a reaktív ízületi gyulladás jelenlétét, amikor az elsődleges fertőzés klinikailag nem nyilvánvaló. Ilyen esetekben a HLA-B27 jelenléte alátámaszthatja a diagnózist, de a teszt általános prognosztikai értéke alacsony. 27 Rövid ideig tartó láz összefüggésbe hozható a gasztroenteritissel, de később jóindulatú vagy hiányzik a polyatrthitis során. Néhány betegnél súlyos polyarticularis gyulladás társulhat magas lázzal. A tetraciklin-származékkal történő korai kezelés lerövidítheti a betegség időtartamát a chlamydia fertőzést követő reaktív ízületi gyulladásban.
REUMÁS LÁZ
A gyulladásos bélrendszeri megbetegedések artritise
REUMATOID ARTHRITIS
antibiotikumokra vagy más gyógyszerekre. A synovitis lehet először vándorló és elhomályosíthatja a "drámai" láz, de krónikus, tartós ízületi gyulladás alakul ki végül a betegek többségénél. A Still-kór klinikai képe könnyen felismerhető, de attól való félelem, hogy egy fertőző vagy rosszindulatú betegséget felszínesen figyelembe vettek, gondos vizsgálatokhoz vezethet, ideértve a képalkotást, az endoszkópiát, a biopsziákat és az ágyéki lyukasztást.
Felnőttkori rheumatoid arthritisben a láz a synovitis, a 4,5 vasculitis és a szerositis súlyos exacerbációival járhat együtt, de a betegség korai szakaszában ritkán fordul elő láz. A több éven át vizsgált betegcsoportban 5% -nál folyamatos alacsony fokú láz (38 ° C alatti hőmérsékleten) jelentkezett, és csak 1% -nál volt magasabb a hőmérséklet 38,3 ° C-nál.36 Ha a láz a synovitis súlyosbodásával jár, Felmerülhet a szeptikus ízületi gyulladás lehetősége, amely általában nagy ízületet foglal magában, de néha poliartikuláris. Ebben a helyzetben az artrocentézis szükségessége sürgető.10 A „pszeudoszepszis” kifejezés az akut synovitis, a láz, a leukocytosis és a gennyes synovialis effúzió epizódjait írja le negatív tenyészetekkel, amelyek antibiotikum-kezelés nélkül javulnak.
RENDSZERES REUMATIKUS BETEGSÉG RENDSZERI VASCULITIS
RENDSZERES LUPUS ERITEMATÓZUS
A gyógyszer által kiváltott lupus, például a prokainamid, a polyarthritis és a láz gyakran a fő megnyilvánulásai
KRISTÁLYOK INDUSZTÁLT ARTRITISE
Magas lázról számoltak be pszeudopogában, többek között monoartritisz esetén is. 45,46 Szeptikus ízületi gyulladást gyakran gyanítanak, különösen akkor, ha a fehérvérsejtszám a szinoviális folyadékban meghaladja az 50 000/mm3-t. 6 Bizonyos esetekben a chondrocalcinosis radiográfiai demonstrációja ál-köszvényre utal. Amikor az álgyulladásos idős betegeket súlyos orvosi problémák miatt kórházba szállítják, a szinovitist gyakran nem tekintik a magas láz magyarázatának. 45 Az ilyen állapotú betegek valószínűleg nem reagálnak egy feltételezett szisztémás fertőzésre adott antibiotikum-kezelésre, de anti-anti-kezeléssel gyorsan alakul ki a deferveszcia. gyulladásos szerek.
EGYÉB BETEGSÉGEK
A láz az okkult rák jól ismert megnyilvánulása, de ritkán társul polyarthritishez, kivéve az akut leukémiát. Gyermekeknél a tünetek ezen kombinációja összetéveszthető a Still-kórral, ha a perifériás vérkenet nem mutat ki éretlen sejteket.48 A limfóma és más neoplazmák ritkán jelentkeznek ízületi gyulladással és lázzal. Szinoviális daganattömeg vizsgálati vagy képalkotó vizsgálatokkal kimutatható, mielőtt még jellemzőbb jellemzők, például limfadenopathia vagy splenomegalia nyilvánvalóvá válnának.49 Az oligoarthritis megelőzheti a karcinómákat felnőtteknél, de ritkán jár lázzal.
Az akut sarcoid arthritis, általában erythemanodusszal és hilaris adenopathiával társul, gyakran alacsony vagy közepes lázzal jár. Mindkét boka markáns periartikuláris gyulladása és erythema köszvényes ízületi gyulladásra utal, de ez a szarkoid szindróma általában fiatal nőknél fordul elő, akiknél a köszvény nem valószínű. Előfordul, hogy ugyanaz a reumatikus szindróma a bőrelváltozások azonosítása nélkül jelentkezik.51 Az ízületi gyulladás különféle lázas betegségekben fordul elő jellegzetes mucocutan expresszióval (1. táblázat). Ilyen esetekben a diagnózis a bőrelváltozások azonosításától függ.
HOSSZÚSÁGOS VAGY ISMÉTLŐDŐ BETEGSÉG
Ha a betegség tartós, és a diagnózis nem világos, akkor a szinoviális szöveteket és folyadékot újra meg kell vizsgálni, lehetőleg akkor, ha nincs antibiotikum-kezelés a korábban nem azonosított vagy nem megfelelően kezelt fertőzések felfedezésére. Bizonyos esetekben az antibiotikumok által kiváltott láz megzavarhatja a helyzetet. Az idő múlásával megjelenhetnek a reumás ízületi gyulladás vagy a Reiter-szindróma jellegzetes klinikai mintái, túlsúlyban vannak az ízületi leletek és a láz megszűnése. A gyomor-bélrendszeri tünetek végleges kialakulása gyulladásos bélbetegség vagy Whipple-kór diagnózisához vezethet. Ezekben a betegségekben, csakúgy, mint a Lyme-kórban, a nagy ízületek epizodikus oligoartritisa jellemző, kevés vagy egyáltalán nem lázas. A visszatérő rohamok a kristály által kiváltott ízületi gyulladásra és a mediterrán lázra is jellemzőek (2. táblázat).
Kevés tartósan lázas és polyarthritisben szenvedő beteg teljesíti az ismeretlen eredetű láz követelményét.52 A leggyakoribb végső diagnózis a Still és a lupus gyermekeknél és fiatal felnőtteknél, valamint az óriássejtes arteritis az időseknél. Az óriássejtes arteritisben a láz az uralkodó jellemző, az ízületi gyulladás pedig minimális.37 A Still-kór az a fő állapot, amelyben a diagnózis csak klinikai kritériumokon alapszik, 35 majd a krónikus polyarthritis alakulása alapján ezt megerősítik.
BIBLIOGRÁFIAI HIVATKOZÁSOK
A magazin teljes tartalma, kivéve, ha azonosítják, a Creative Commons Licenc alatt van