Barbui T, Tefferi A, Vannucchi AM és mtsai. Philadelphia kromoszóma-negatív klasszikus myeloproliferatív neoplazmák: felülvizsgált kezelési ajánlások az European LeukemiaNet-től. Leukémia. 2018. május; 32 (5): 1057-1069. Doi: 10.1038/s41375-018-0077-1. Epub 2018 február 27. Szemle. PubMed PMID: 29515238; PubMed Central PMCID: PMC5986069.

vera

Mesa R., Jamieson C., Bhatia R. és mtsai. NCCN Útmutatók 2. verzió, 2018. panel tagjai: Myeloproliferatív neoplazmák. Nemzeti Átfogó Rákhálózat, 2018

Swerdlow S.H., Field E., Harris N.L. et al. A vérképző és nyirokszöveti tumorok WHO osztályozása (4. átdolgozott kiadás). IARC: Lyon 2017

Vannucchi AM, Barbui T, Cervantes F és mtsai. Philadelphia chromosoma-negativechronic myeloproliferative neoplasms: ESMO Clinical Practice Guidelines fordiagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2015. szept .; 26. kiegészítés 5: v85-99. doi: 10.1093/annonc/mdv203. Epub, 2015. augusztus 4. PubMed PMID: 26242182.

Barosi G, Mesa R, Finazzi G és mtsai. A policitémia vera és az esszenciális trombocitémia felülvizsgált válaszfeltételei: ELN és IWG-MRT konszenzus projekt. Vér. 2013. június 6.; 121 (23): 4778-81. doi: 10.1182/blood-2013-01-478891. Epub 2013. április 16. PubMed PMID: 23591792; PubMedCentral PMCID: PMC3674675.

FOGALOMMEGHATÁROZÁS ÉS ETIOPATOGENEZIS

A mieloproliferatív neoplázia, amelyet a vörösvértestek számának jelentős növekedése jellemez, amelyet a leukociták és a vérlemezkék termelésének növekedése kísér. A betegség egy mutált klón neoplasztikus szaporodása következtében alakul ki, amely a csontvelő pluripotenciális őssejtjéből származik.

KLINIKAI KÉP ÉS TERMÉSZETTÖRTÉNET Top

A jelek és tünetek a betegség stádiumától, az egyes vonalak sejtjeinek számától, a vérmennyiség növekedésétől, valamint a tromboembóliás és vérzéses szövődmények jelenlététől függenek. A perifériás vér morfológiai vizsgálatának elvégzése során a diagnózis sok esetben mellékes.

1. Tünetek: a megnövekedett eritrocita tömeggel, például fejfájással, vertigo, fülzúgással, látászavarokkal, erythromelalgiával kapcsolatosak → Chap. 2.35.2, forró fürdés után súlyosbodó viszketés (30-70%), gastroduodenalis fekélybetegség, vénás vagy - ritkábban - artériás trombózis (CVA, szívizominfarktus, VTE, felszíni vénás trombózis, vénatrombózis szuprahepatikus [Budd-Chiari szindróma → 7.15. Fejezet]), az artériás és vénás trombózisok a leggyakoribb szövődmények és a halál fő oka. Vérzés (gyakrabban a nyálkahártyákból, az emésztőrendszerből is)

20% a vérlemezkefunkció megváltozásának, vagy néha egy megszerzett von Willebrand-kór következménye (amely a betegek 1-1,5 mill./µl-es trombocitaszámmal rendelkező betegek egy részénél fordul elő, különösen vérlemezkék-ellenes egyidejű alkalmazásával), magas vérnyomás és a köszvény tünetei. Egyéb nem specifikus tünetek jelentkeznek az előrehaladott betegség fázisában, aszténia, fogyás, a has teljes érzése, hasi fájdalom a splenomegalia miatt.

2. Jelek: splenomegalia (tapintáskor in

70%), hepatomegalia (in

40%), arc- (plethora) és fülpír, perifériás cyanosis (acrocyanosis), a kezek és a lábak fájdalmas ödémája (erythromelalgia), a szájüreg és a kötőhártya nyálkahártyájának erythema és bőrpírja, papilláris stasis a fundus vizsgálatában.

3. Természettörténet: hosszú évekig tünetmentes lehet. A jelek és tünetek fokozott eritrocitózissal, megnövekedett vérmennyiséggel, extramedulláris trombocitózissal és hematopoiesissel társulnak, amelyek viszont lép- és hepatomegáliát okoznak.

A trombózis 10 éves kockázata> 20%, a trombózisos epizódok egyharmada a diagnózis előtt fordul elő. A betegek 25% -ában 20 év alatt eléri a poszt-policitémiás fázist, átalakul poszt-PV-myelofibrosisra (vérszegénység lép fel). Az AML vagy SMD átalakulás kockázata 20 évnél> 10%.

1. A perifériás vér hemogramma: megnövekedett eritrocita szám, megnövekedett Hb és Ht koncentráció; thrombocytosis (> 400 000/µl in

60%), gyakran a thrombocyta méretének, alakjának és működésének megváltozása, leukocytosis (> 10 000/µl

40%), többnyire a neutrofilszám és néha a bazofilek rovására is.

2. Csontvelő aspiráció és biopszia → később. A diagnózis megerősítésére és a fibrózis mértékének értékelésére prognosztikai célokra.

3. Molekuláris vizsgálatok: A JAK2 gén V617F mutációja (

96%) vagy exon 12 mutációk (3-4%).

4. Egyéb vizsgálatok: csökkent HSV, csökkent szérum eritropoietin szint, hiperurikémia, esetleg a másodlagos policitémia etiológiájának meghatározása céljából elvégzett tesztek változásai (SaO 2, mellkasröntgen, spirometria, echokardiográfia, poliszomnográfia, hasi ultrahang). A megszerzett Von Willebrand-szindróma értékelhető, ha a vérlemezkeszám> 1-1,5 mill./µl).

Minden fő kritériumnak vagy 2 fő kritériumnak és a kisebb kritériumnak teljesülnie kell (WHO 2016).

1. Főbb kritériumok:

1) Hb> 16,5 g/dl férfiaknál,> 16 g/dl nőknél; o Ht> 49% férfiaknál,> 48% nőknél vagy megnövekedett eritrocita tömeg

2) a csontvelő biopsziában megnövekedett cellularitás (az életkorhoz viszonyítva) mind a 3 hematopoietikus sorozat növekedésével (panmyelosis): eritropoetikus, granulopoetikus és megakariopoetikus, valamint pleomorf és érett megakariociták (különböző méretű) jelenléte; Erre a kritériumra nem lehet szükség tartós abszolút eritrocitózis esetén: Hb> 18,5 g/dl férfiaknál (Hct> 55,5%) vagy Hb> 16,5 g/dl nőknél (Hct> 49,5%), ha a 3. fő kritérium és a kisebb kritérium teljesül

3) a JAK2 gén V617F mutációjának vagy a JAK2 gén exon 12 mutációjának jelenléte .

2. Kisebb kritérium: csökkent szérum eritropoietin koncentráció.

Álarcos policitémia vera: Hb-s betegek csoportja a referencia tartományon belül, de közel a maximális értékekhez (WHO PV-re (JAK2 génmutáció, csontvelő morfológia).

A valódi policitémiát az abszolút és a relatív eritrocitózistól megkülönböztető jellemzők → 6-1. Táblázat.

1. Veleszületett policitémia (eritrocitózis) .

2. Másodlagos policitémák:

1) hypoxia és fokozott eritropoetin szekréció okozta tüdő- és szívbetegségek (különösen cianotikus szívbetegségek), OSAHS, nagy magasságnak való kitettség dohányzóknál karboxihemoglobin jelenléte következtében

2) az eritropoietin termelésének növekedése a szövetek oxigenizációjától függetlenül: vese ciszták, Cushing-szindróma, primer hiperaldoszteronizmus, anabolikus szerek bevitele, eritropoietint szekretáló tumorok (többek között hepatocarcinoma, veserák, magzati hemangioma, méh mióma, feokromocitoma) és végül a az eritropoézist stimuláló gyógyszerek használata

3) ismeretlen etiológiájú, veseátültetés után

4) relatív policitémia: dehidráció, elhízás, fokozott alkoholfogyasztás és fokozott fehérje veszteség következtében (enteropátiák, hatalmas égési sérülések).

A kezelés céljai: megelőzzük a trombotikus és vérzéses szövődményeket; kontroll tünetek.

1. Phlebotomiák: minden betegnél, kezdetben 1-2x 300-450 ml vér, a Hto Hto eléréséig. 2. Citosztatikus gyógyszerek: magas trombotikus szövődmények kockázatának kitett betegeknél (az említett rizikófaktorok közül ≥1): életkor> 60 év és anamnézisében a trombotikus szövődmények), intoleranciával vagy flebotómiáktól való függéssel, tüneti és progresszív splenomegalia, súlyos általános tünetekkel, tartós thrombocytosis> 1,5 millió/µl és/vagy leukocytosis progresszív> 15 000/µl.

Első vonalbeli gyógyszerek: hidroxiurea (kezdeti dózis 15-20 mg/kg/nap, amíg a HH és a vérlemezkeszám normalizálódik, majd fenntartó dózis 0,5-1,5 g/d) vagy interferon α (IFN-α: 3 millió NE VSc 3 × hét vagy Peg-IFN-α2a [nem érhető el Argentínában] 45-180 µg, 1 × hét; A Peg-IFN-nek kevesebb káros hatása van, és hetente alkalmazzák; Ropeg-IFN-α2b-t kéthetente adnak be, és magasabb a biztonsági profilja.

Második vonalbeli kezelés: gyógyszeres kezelés megváltoztatása (hidroxi-karbamid IFN-α-hoz vagy fordítva). 70 évesnél idősebb betegeknél vagy azoknál, akiknél várható a várható élettartam. Teljes válasz: ≥12 hétig nincsenek jelek és a tünetek jelentős javulása, a hemogram ≥12 hétig tartó remissziója (a Hto részleges válasz a első 3 kritérium, gerinc remisszió nélkül.

3. Trombocitagátló terápia: minden olyan betegnél, akinek nincs ellenjavallata (például túlérzékenység, vérzéses diatézis tünetei, szerzett Von Willebrand-betegség): ASA 81-100 mg/nap dózisban (a hyperviscosity szindróma tartós tüneteiben szenvedőknél vagy magas az artériás trombózis kockázata esetén az ASA 2 × d beadása fontolóra vehető; ASA-val szembeni túlérzékenységben szenvedő betegeknél: tiklopidin 250 mg 2 × dózisban vagy klopidogrel (készítmények → 2.5 fejezet, 5-10. táblázat) 75 mg 1 × d.

4. A hiperurikémia kezelése → Chap. 16.14 és ch. 23.2.6.

5. Tüneti kezelés:

6. A kardiovaszkuláris kockázati tényezők módosítása: magas vérnyomás, cukorbetegség, elhízás, hiperkoleszterinémia, dohányzásról való leszokás megelőzése vagy kezelése.

7. Vérző szövődmények kezelése: ha a vérlemezkeszám túlzottan csökken a citotoxicitás következtében, vonja le a vérlemezke-ellenes gyógyszereket. Akció szerzett von Willebrand-kórban → fejezet. 15.20.1.

8. Transformáció myelofibrosisban: a primer myelofibrosis kezelésével analóg kezelés → Chap. 15.8.

Miután elérte a megfelelő Ht-koncentrációt, végezzen időszakos ellenőrzést (az igényektől függően, pl. 2-6 havonta) a vérképről és a szövődményekről (pl. Fokozott splenomegalia).

A 65 évnél idősebb betegek túlélése hasonló az azonos korú általános populációhoz; fiatalabb betegeknél azonban alacsonyabb, különösen a PV mielofibrózissá vagy MDS/AML-vé történő átalakulása és trombózis miatt.

6-1. Táblázat A policitémia vera differenciáldiagnózisa, másodlagos és hamis