Melioidosis, drága és felejthetetlen ajándéktárgy

SZERZŐI

reecmi

Cristina Amado-Fernández 1, Rebeca González-Peredo 2, María Dolores González-Soria 3, Raquel Portilla-Chocarro 1, Pilar Fombellida- Gutiérrez 2
1 Belgyógyászati ​​Szolgálat. Sierrallana kórház. Torrelavega (Cantabria). Spanyolország
2 Sürgősségi szolgálat. Sierrallana kórház. Torrelavega (Cantabria). Spanyolország
3 Alapellátás. Sevilla. Spanyolország


Beérkezett: 2018.09.12
Elfogadva: 2019.02.20
Online: 2019.4.30


Idézd: Amado-Fernández C, González-Peredo R, MD González-Soria, Portilla-Chocarro R, Fombellida-Gutiérrez P. Melioidosis, drága és felejthetetlen ajándéktárgy. Rev Esp esetek Clin Med Intern (RECCMI). 2019 (ápr); 4 (1): 24-26. doi: 10.32818/reccmi.a4n1a9.


Levelező szerző: Cristina Amado-Fernández.

Burkholderia pseudomallei
Melioidosis
Osteomyelitis

A melioidózis egy endemikus betegség Délkelet-Ázsiában és Ausztrália északi részén, amelyet a nyugati országokba importálnak az idegenforgalom és a kereskedelmi forgalom eredményeként. Ez gyakoribb cukorbetegségben és alkoholizmusban szenvedő betegeknél. Bőrtályogokat, tüdőgyulladást, fókusz nélküli bakterémiát és osteomyelitist okozhat többek között. A nem endémiás régiókban a diagnózis késik, ami növeli a halálozást. A kezelés az antibiotikumok alkalmazásán alapul, adott esetben műtéti vízelvezetéssel kombinálva. A halálozás magas, bár a megfelelő időtartamú korai kezelés csökkenti a visszaesés és a halál kockázatát. Bemutatjuk egy 26 éves nő esetét Burkholderia pseudomallei tibialis osteomyelitisben egy thaiföldi utazás után.

A melioidózis egy endémiás betegség Délkelet-Ázsiában és Észak-Ausztráliában. Az idegenforgalom és a kereskedelmi forgalom eredményeként vezették be a nyugati országokba. Gyakrabban fordul elő cukorbetegségben és alkoholizmusban szenvedő betegeknél. Bőrtályogokat, tüdőgyulladást, fókusz nélküli bakterémiát és osteomyelitist okozhat többek között. A diagnózis késése a nem endémiás régiókban növeli a halálozást. A kezelés antibiotikumok alkalmazásán alapul, adott esetben műtéti vízelvezetéssel kombinálva. A halálozás magas, bár a megfelelő időtartamú korai kezelés csökkenti a visszaesés és a halál kockázatát. Bemutatjuk egy Burkholderia pseudomallei által okozott tibialis osteomyelitisben szenvedő 26 éves nő esetét egy thaiföldi utazás után.

A nem endémiás régiókban a diagnózis késik az alacsony gyanú miatt.

A páciens előnye annál nagyobb, minél korábban és megfelelőbb az antibiotikum kezelés.

A rosszabb evolúcióval járó kockázati tényezők a következők: cukorbetegség, alkohol, thalassemia, vesebetegség, tüdőbetegség.

A kezelés karbapenemeken vagy ceftazidimen alapul.

A melioidosis a környezetben jelen lévő Burkholderia pseudomallei (fakultatív intracelluláris gram-negatív baktériumok) által okozott betegség. .

Noha 1912-ben leírták, nem váltott ki érdeklődést, amíg a vietnami háborúban sok katonát érinteni nem kezdett. Endemikus Ausztrália északi részén és Délkelet-Ázsiában 2, szórványos eseteket írtak le a Karib-tengeren, az Indiai-óceánon (Madagaszkár), Közép- és Dél-Amerikában, valamint Afrikában 3, 4. Ezen régiókon kívül olyan betegeknél írják le, akik korábban már ellátogattak ezekre a területekre. Spanyolországban ez a fertőzés ritka oka, atipikus megnyilvánulásokkal rendelkezik, ezért ezt a kórokozót figyelembe kell venni azoknál a betegeknél, akik nemrég trópusi vagy szubtrópusi területeken voltak, különösen eső idején. Az endemikus területekre irányuló nemzetközi utazási és kalandturizmus növekedése a fertőzés kockázatának növekedését okozza a rövid expozíciós időszak ellenére, 2, 3 .

A fertőzés terjedése perkután oltással, inhalációval, aspirációval és néha lenyeléssel történik2. Korábban az átvitel leggyakoribb formája az inhaláció volt (a vietnami katonák porának belélegzése). Jelenleg azonban a domináns mód a perkután oltás nedves talajjal vagy szennyezett vizekkel való érintkezés után. Trópusi viharok és ciklonok idején az inhalációt tekintik a fő átviteli mechanizmusnak. Dokumentáltan vannak hematogén terjedés (bőrsebekből). Az emberről emberre történő átvitel ritka, 1 annak ellenére, hogy a kritikus betegek nagy baktériumterheléssel járnak. A mastitis 5 esetén szoptatással anyától gyermekig terjedhet. A szexuális úton történő átvitel, csakúgy, mint az állatok, rendkívül ritka.

Bemutatjuk egy releváns orvosi-műtéti kórtörténettel nem rendelkező 26 éves nő esetét, aki decemberben kórházunk Sürgősségi Szolgálatán konzultált odynophagia, rhinorrhoea, száraz köhögés és láz miatt. Vonatkozó precedensként 15 nappal azelőtt visszatért Délkelet-Ázsia (Thaiföld) vidéki területeire tett kirándulásáról. Az ER-ben tett első látogatása alkalmával lázcsillapítókkal és antibiotikumokkal (amoxicillin és azitromicin) kapott kezelést. Egy hét múlva visszatért aszténia és laterocervicalis lymphadenopathia miatt. Alapelemzést, mellkas röntgent, vérkultúrákat és vizelet tenyésztést végeztek, kiemelve a CRP értékét 184 mg/l (0-5). Előnyös konzultációt kértek a belgyógyászatról.

2 hét elteltével a fájdalom a megfelelő pretibialis szinten kezdődött, és főleg az éjszakai láz. A fizikai vizsgálat ismét normális volt, ízületi gyulladás nélkül, és a jobb sípcsont röntgenfelvétele normális volt. Analitikai szempontból 120 mm/h ESR-t mutatott be.

A konzultációk nyomon követése során a jobb láb elülső aspektusának szintjén bőrpír és helyi duzzanat jelent meg, a röntgenfelvételen pedig a sípcsont felső harmadában lítikus elváltozásokat figyeltek meg. Számítógépes axiális tomográfiát (CT) végeztünk (1.ábra) láb, amely osteomyelitisre utalhat a sípcsont metafízisében és proximális tengelyében.

Biopsziás aspirátort hajtunk végre, amihez nyílt gennyet (90 ml) nyerünk, izolálva a Burkholderia pseudomallei-t. Az empirikus antibiotikum-kezelést 1 g/24 h ertapenemmel és 1 g/12 h vankomicinnel kezdték, majd a beteget osteotomiára és holtmentesítésre bocsátották, mosással és csontüreg feltöltésével antibiotikummal (vankomicin + gentamicin) impregnált cementtel, ceftazidimmel 2 g/8 óra. Az intravénás kezelést 4 hétig tartották ceftazidimmel. Az orális trimetoprim/szulfametoxazol (320/1600 mg/12 óra) kezelése egy évig tartott a páciens kezdeti torpid evolúciója miatt. Jelenleg tünetmentes, a belgyógyászati ​​és traumatológiai konzultáció során felülvizsgálják.

1.ábra. Kiterjedt endomedulláris elváltozás a jobb sípcsont metafízisében és proximális diafízisében, az epiphysis felé haladva enyhe megnyúlással, amely szinte az egész medulláris üreget elfoglalja, kondicionálva az endostealis reabsorpciót a diaphysis anteromedialis és anterolaterális kérgében, az elülső tibialis mellett. tuberosity

A legtöbb Burkholderia fertőzés tünetmentes. Az inkubációs periódus 1-21. Nap, 2., 5. között van. A fertőzés lehet akut (2 hónapnál rövidebb) vagy krónikus (2 hónapnál hosszabb) 2. A megjelenítés leggyakoribb formája az akut betegség. A leggyakoribb klinikai megnyilvánulások a tüdőgyulladás (51%), a genitourinary fertőzés (14%), a bőrfertőzés (13%), a fókusz nélküli bakterémia (11%), a szeptikus ízületi gyulladás osteomyelitisszel vagy anélkül (4%) és a neurológiai érintettség (3). %). A fennmaradó 4% nem mutat nyilvánvaló fertőzésforrást. A betegek több mint 50% -ának bakterémiája van a fertőzés idején, és ötödik betegnél szeptikus sokk alakul ki 2 .

Gyakran előfordulnak tályogok a belső szervekben és másodlagos gócok a tüdőben és/vagy az ízületekben. A súlyos klinikai megnyilvánulások főként kockázati tényezőkkel, például cukorbetegséggel, alkohollal, krónikus vesebetegséggel, krónikus tüdőbetegséggel, thalassémiával, glükokortikoidok alkalmazásával és rákkal foglalkozó betegeknél jelentkeznek. Fulmináns megnyilvánulások azonban előfordulhatnak egészséges egyéneknél. Bár az áttekintett irodalom a csont érintettségének alacsony százalékát mutatja a fertőzés megnyilvánulásai között, esetünkben arra gyanakszunk, hogy hematogén terjedés légzőszervi fertőzésből következett be.

A diagnózis klinikai és epidemiológiai, valamint tenyészeteken alapul 2. Vérkultúrákat, elváltozások és tályogok tenyésztését, vizelettenyésztést, végbél- és garatkeneteket kell végezni. A PCR nem elég specifikus, a szerológia nem költséghatékony. A tenyésztést dúsított agar táptalajon hajtjuk végre, amely lehetővé teszi a Burkholderia pseudomallei szelektív növekedését. A differenciáldiagnózist elsősorban Mycobacterium tuberculosis fertőzéssel kell elvégezni.

A kezelés főként karbapenemeken és 1, 2 ceftazidimön alapszik. A Burkholderia jellemzően rezisztens a penicillinnel, ampicillinnel, az első és második generációs cefalosporinokkal és az aminoglikozidokkal 2. A kezelési javaslatok a következők: ceftazidim 2 g/6 óra, meropenem 1 g/8 óra vagy imipenem 1 g/6 óra. Az intravénás kezelés legalább 2 hétig tart, kiegészítve trimetoprim/szulfametoxazol orális kezeléssel, összesen 3 hónapig (6 hónap neurológiai érintettség és osteomyelitis esetén). 6, 7 A tályogelvezetést antibiotikus kezeléssel együtt kell végrehajtani a fertőző fókusz kontrolljának elérése érdekében (1. és 2. táblázat).

Asztal 1. A melioidosis antibiotikus kezelése 6

2. táblázat. Darwin útmutatója a melioidózishoz. Az antibiotikum-kezelés időtartama 7 Burkholderia pseudomallei (melioidosis) fertőzésekben

Esetünkben a diagnózis nagyfokú gyanút és mikrobiológiai megerősítést igényelt, amelyet műtéti minták nyertek, és az endémiás területekre való utazás kulcsfontosságú volt a diagnózisban. .

A visszaesés kockázata a hiányos kezelésnek vagy a sikertelen felszámolásnak (nem pedig új fertőzésnek) köszönhető. Ha a bakteriémia hiányzik, a kezelés felszámolható és a prognózis kiváló. A halálozás magas, a fejlődő országokban akár 40%, a többi országban 14% 2 .

A legtöbb expozíció nem vezet aktív fertőzéshez, de éveken át tartó elsődleges fertőzés után újra aktiválódhat, majd hosszú távú nyomon követést igényel.