Ez a teljes szöveg a Chilei Gyermekgyógyászati ​​Társaság által 2007. május 3-án, 4-én és 5-én rendezett Course Challenges and Opportunities in Gastroenterology and Nutrition előadásának szerkesztett és átdolgozott átirata. Rendezők: Dra. Sylvia Cruchet és Dr. Francisco Moraga.

pillantás

39 év telt el azóta, hogy Dudrick elkészítette az első tanulmányokat a parenterális táplálkozásról (PN) a rövid bélű gyermekeknél; Azóta nagy változások történtek e téma táplálkozási vonatkozásai tekintetében. Az 1. ábra az első esetet mutatja, amikor a PN-t rövid bélű csecsemőben használták; Ez egy újszülött volt, akit 6 hónapig tápláltak egy központi katéteren keresztül, amelynek során rögzítették a súly növekedését, valamint a nitrogén és a kalória hozzájárulását. A lány meghalt, de az ez alkalomból tett erőfeszítések precedenst teremtettek ezen esetek későbbi kezeléséhez.

1.ábra. A csecsemő növekedése és fejlődése intravénás táplálkozást követően (Dudrick S J. Sebészet 1968. 64: 134-142)

Az alábbiakban egy olyan koraszülött csecsemő klinikai esete látható, aki születésekor 1500 g volt. Az újszülött korában nekrotizáló enterocolitist mutatott be, amelyért orvosi kezelést kapott. A későbbi evolúcióban jó súlyterhelő fejlődése volt, annak ellenére, hogy tartós étkezés utáni hányást okozott; de 4 hónaposan komolyan megérkezett az ügyeletre, mert hirtelen aspirációs szindróma alakult ki sokk hipovolémiás. Később felvették az intenzív osztályra, ahol nagyon fontos bélelzáródást találtak, ezért műtéti beavatkozást hajtottak végre, és bélrendellenességet találtak, amelynek bélnekrózisa volt a nyombéltől a vastagbél lépszögéig. A belek megmentése érdekében négy műtéti revíziót hajtottak végre, amelyek során a jejunum, az ileum, az emelkedő vastagbél és a keresztirányú vastagbél progresszív reszekcióját hajtották végre.

Ennek a betegnek az emésztési helyzete ultrarövid bél szindróma volt, mivel csak 5 cm magja és a vastagbél distalis része maradt meg. Táplálkozási helyzete 100% -ban függött a PN-től, emiatt egy Hickman-katétert helyeztek el, amelyen keresztül fehérjéket, szénhidrátokat, lipideket, vitaminokat és ásványi anyagokat adagoltak progresszív mennyiségben, amíg el nem érte az Ön igényeinek 100% -át. Kiegyensúlyozott étrendet alkalmaztak, túlsúlyban voltak a nem fehérje kalóriák: 60% szénhidrátból és 40% zsírból. Később a lány súlyosan viselte a normális fejlődést. Ennek az esetnek a jelentősége a reszekció és a másodlagos változások nagyságában rejlik, ami lehetővé teszi a menedzsment felülvizsgálatát, amelynek multidiszciplinárisnak kell lennie, és a vénás hozzáférés és a máj működésének problémáján túlmenően táplálkozási és fertőző szempontokkal is foglalkoznia kell.

A rövid bél szindróma táplálkozási kezelése

A rövid bél szindróma táplálkozási kezelése három szakaszból áll. Az első az elektrolit és a vízveszteség pótlásának felel meg; Az első naptól kezdve meg kell kezdeni az optimális központi PN-t, hosszú távú központi katéterrel. A második szakaszban az emésztőrendszert kezdik használni, figyelembe véve az ostomnia és a széklet miatti veszteségeket; és a PN ciklizálása korán következik be; Ne ragaszkodjon az emésztőrendszer használatához, ha dysmotilitási problémák merülnek fel. Ebben az esetben az epehólyag hipomotilitásának és kolesztáziájának elkerülése érdekében az ideális megoldás egy félelemi képlet alkalmazása, amelynek ozmolaritása 300-nál alacsonyabb és minimális szájon át történő táplálás. Az anyatejet lehetőleg fel kell használni, mivel növekedési faktorokat tartalmaz. Nem szabad elfelejteni, hogy ezek a gyerekek elfelejtenek enni, és nagyon nehéz visszatérni a szájon át történő táplálkozáshoz. A harmadik és az utolsó szakasz a parenterális táplálás felfüggesztésének felel meg.

A bél adaptációjának folyamatában fontos tudni: a nyálkahártya hipertrófiájának és hiperpláziájának fiziológiai folyamatait; a bélhormonok hatása; az intraluminális tápanyag és a bél hosszának hatása; De a legfontosabb a bél reszekciójának, a megmaradt szegmensnek az ismerete, és ha van ileocecalis szelep, annak meghatározása, hogy a betegnek szüksége lesz-e hosszan tartó táplálkozási támogatásra, és ezért hosszú távú központi katéterre. Fontos tudni a maradék minőségét is: ha rossz minőségű, akkor az emésztőrendszer használatát nem szabad erőltetni, mert nagyon hosszan tartó dysmotilitási problémák léphetnek fel.

Az NP hozzájárulásai

Magát a táplálkozást illetően az Európai Gasztroenterológiai, Táplálkozási és Hepatológiai Társaság (ESPGHAN) az Európai Klinikai Táplálkozási és Metabolizmus Társasággal (ESPEN) együttesen közzétette a Parenterális táplálkozás, amelyek részleteket nyújtanak az elérendő célokról korcsoportonként, a bizonyítékokon alapuló orvoslás áttekintésével. Ezen ajánlások elérése érdekében a koraszülötteknél kétszer jelölt vizet használtak, a többi gyermeknél tápszer alapú vizet.

A fehérje bevitelét tekintve a koraszülött gyermekek 1,5 g/kg hozzájárulással indulnak, ami akár 4 g/kg is lehet. Teljes időtartamú gyermekeknél alacsonyabb bevitel ajánlott, legfeljebb 18 g-os csökkenés 18 éves gyermekeknél (I. táblázat).

I. táblázat. Táplálkozási hozzájárulás PN-ben (Gyermekgasztroenterológiai és táplálkozási folyóirat. 41: S1-S4. 2005. november. ESPGHAN)

Fontos hangsúlyozni, hogy az NP és az újszülöttek fehérjéinek keverékeinek mindig tartalmazniuk kell ciszteint és tirozint, mivel ezek ugyan nem esszenciális aminosavak, de alapvetőek ennek a csoportnak. A glutaminnal kapcsolatban sok tanulmány készült felnőtteknél, de nagyon kevés gyermeken, és PN-ben való hasznosságát nem bizonyították teljesen. A taurin kapcsán a szakértők azt javasolják, hogy jelen legyen, mivel ez összefüggésben van az epesavak májszintű anyagcseréjével, így a parenterális táplálkozás részét képező aminosavkészítményeknek megfelelő mennyiségű ellátást kell biztosítaniuk az aminosavak számára. Összefoglalva, aminosav szempontjából a ciszteint, tirozint és taurint tartalmazó készítményeknek rendelkezésre kell állniuk.

Az elején bemutatott klinikai eset kapcsán a lányt ezen paraméterek alapján kezelték, és parenterális táplálással fedezték a kalóriabevitel 100% -át, mivel nem volt lehetősége lipidekkel, fehérjékkel és glükózzal enterálisan táplálkozni. A PN gyorsan ciklizálódott, 16 órás infúzióval és 8 óra pihenéssel, annak érdekében, hogy ne károsítsa a májszövetet, ami ebben az esetben nagyon rossz volt a beérkezés körülményei miatt. Megfelelő magassággal és testtömeggel fejlődött, ami azt mutatta, hogy a táplálkozás megfelelő kezelésével megfelelő súlynövekedés érhető el. A probléma ebben az esetben az volt, hogy 9 hónapos korában, több mint 5 hónapos ciklizáció után, a beteg súlyos kolesztatikus kompromisszumot mutatott be, amely sürgős viselkedésváltozást követelt meg, aminek érdekében a Miami Egyetemmel felvették a kapcsolatot. többszörös transzplantáció, amely az egész vékonybelet, gyomrot, lépet, vese, májat és hasnyálmirigyet lefedte.

A kolesztasia kezelése

A kolesztázia táplálkozási szempontból nagyon fontos probléma. Kezeléskor, amint a gyermek stabilizálódik, ciklizálni kell, ami azt jelenti, hogy néhány órát PN-t végez, majd hagyja a májat pihenni; Elérheti a 12 órás májpihenést; Az urzodeoxilsav és a kiegyensúlyozott PN hozzájárulása nagyon fontos: a nem fehérje kalóriák 60% -a szénhidrátra és 40% zsírra vonatkozik; A bél fertőtlenítése szintén fontos, különösen a tágult belekben, és a választott gyógyszer a metronidazol; végül a korai enterális táplálás is fontos szerepet játszik.

Van egy klasszikus tanulmány egy olasz csoportról, amelyet 1996-ban tettek közzé, 6, hosszan tartó PN-vel rendelkező, 2 és 5 éves kor közötti gyermeken, akiknél ursodeoxilsavat alkalmaztak. Jelentős kolesztázisuk volt, amit a gamma-glutamil-transzpeptidáz (GGT) szint bizonyított, és túlnyomó többségük icterikus és hepatosplenomegalia. Ebben a munkában 30 mg/kg/nap ursodeoxilsavval kezdtük, amellyel a GGT szint javult; Három gyermeknél kísérletet tettek a gyógyszer felfüggesztésére, és a GGT szint azonnali emelkedését figyelték meg. Ez az egyik első tanulmány, amely bemutatta ennek a gyógyszernek a hasznosságát a PN-ben (2. ábra).

2. ábra. Kolesztázia és ursodeoxilsav (Gasztroenterológia 1996 (11); 716: 719)

Az irodalom áttekintése során nagyon fontos elemezni a halálozási arányokat, és következtetéseikben validált és komoly csoportokat kell felvenni. Egy rövid bél szindrómában szenvedő, 80 gyermeknél végzett, 15 évnél hosszabb időtartamú vizsgálat során kimutatták, hogy a halálozás összefügg a bilirubin szinttel, és 2,5 mg-os határértéket állapítottak meg; vagyis ezen szint 2,5 mg-nál hosszabb időn át történő fenntartása erős előrejelzője a halálozásnak.

Egy másik tanulmányban megállapították a bél százalékban mért hossza és a terhességi élet közötti kapcsolatot, mivel koraszülöttnél 30 cm-nél másabb, mint egy 3 hónaposnál. Ebben a tanulmányban egyértelműen megfigyelték, hogy a szokásos méretükhöz képest várhatóan 10% -nál kevesebb százalékos arány a halálozás előrejelzője volt, és ha a kolesztázia tényét hozzáadják, a halál relatív kockázata sokkal magasabb volt (1. ábra). 3).

3. ábra. Kapcsolat a rövid bél szindróma és a bilirubin szint túlélése között (Spencer A, Naegea A, Ann, Surg 2005; 242: 403-412)

Ugyanebben a tanulmányban azt figyelték meg, hogy a 10% -nál kevesebb bélméretű gyermekek nagyobb valószínűséggel hosszabbítják meg a PN-függőséget, és hogy az ileocecalis szelep hiánya meghatározó tényező ebben a függőségben. Egy francia csoport ugyanazt az eredményt érte el, de a bélszázalék kiszámítása nélkül, de abszolút értékeket használva, 40 cm-rel a bélhatár. A 40 cm és 80 cm közötti belekben lévő gyermekeknél, függetlenül az ileocecalis szelep jelenlététől vagy hiányától, a PN-ben nem voltak különbségek, míg a 40 cm-nél kisebb gyermekeknél jelentős különbség volt, ezért fontos mindent megtenni meg lehet őrizni a szelepet a műtét során.

Chilében 1989-ben együttműködési munkát végeztek a helyi helyzet megismerése érdekében. Abban az időben a bél-atresiák és a nekrotizáló enterocolitis előfordulása hasonló volt, míg napjainkban az enterocolitis csökkent, így Chilében hasonló a helyzet az európai országokkal, ahol az atresia a leggyakoribb ok.

Az első együttműködési munkában kiderült, hogy a táplálkozási helyzet nagyon rossz, alacsony pontszám z a magasság és az életkor szempontjából: átlagosan -2 SD 90 napon. Ezzel kapcsolatban intenzív protokollt dolgoztak ki, amely a jó katéter megőrzését, a megfelelő táplálkozási támogatás biztosítását és a szövődmények elkerülésére irányuló intézkedéseket fontolgatja; ennek köszönhetően majdnem 10 évvel később a táplálkozási helyzet olyan mértékben megváltozott, hogy manapság ezek a gyerekek súlyukban és testmagasságukban eutrofizálódnak.

Egy másik fontos szempont a kolesztázia. Az országban alkalmazott első protokollban azt találták, hogy a kolesztatikus kompromisszumok gyakoriak: 14 beteg közül fele sárgaságban, hepatomegaliaban, megnövekedett GGT-ben és hiperbilirubinémiában szenved; Közülük 4 meghalt. Jobb katéterek alkalmazásával, a fertőzés jobb kezelésével, az ursodeoxilsav alkalmazásával és a ciklizációval 1996 és 2003 között csak 6 kolesztáziás gyermek volt, és ez csak biokémiai indexként nyilvánult meg. A GGT többé-kevésbé megváltozott az 55. napon, szinte mindegyikük kedvezően alakult, és 6 gyermekből 5 visszatér a normális állapotba. Ezért ennek a protokollnak az alkalmazása javulást jelentett mind a kolesztatikus, mind a táplálkozási szempontból.

San Juan de Dios kórházi protokoll

  • Táplálkozás: központi teljes NP, kiegyensúlyozott.
  • Vénás hozzáférés: egyetlen katéter, amelyet gondosan gondozni kell.
  • Emésztés: a sztóma vagy a bélmozgás miatti veszteségek mérése a járulékok kiszámításához.
  • A kolesztasia megelőzése: a PN ciklizálása; Ursodeoxilsav minden gyermeknél, aki egy hónapnál hosszabb ideig marad PN-vel; emésztőrendszeri fertőtlenítés.
  • Fertőzés: agresszív kezelés antibiotikumokkal.

Ez a teljes szöveg a Chilei Gyermekgyógyászati ​​Társaság által 2007. május 3-án, 4-én és 5-én rendezett Course Challenges and Opportunities in Gastroenterology and Nutrition előadásának szerkesztett és átdolgozott átirata. Rendezők: Dra. Sylvia Cruchet és Dr. Francisco Moraga.

Kiállító: Sylvia Guardia Borbonet [1]

Társulás:
[1] San Juan de Dios kórház; Alemana Klinika, Santiago, Chile

Idézet: Guardia S. Rövid bél szindróma: kilátás a táplálkozásról. Medwave 2007. július; 7. (6): e3244 doi: 10.5867/medwave.2007.06.3244

Megjelenés dátuma: 2007.07.01

Megjegyzések (0)

Örülünk, hogy érdekel egy cikkünk kommentálása. Megjegyzését azonnal közzétesszük. A Medwave azonban fenntartja a jogot, hogy később eltávolítsa, ha a szerkesztőség vezetése megjegyzését a következőképpen tekinti: bármilyen módon sértő, irreleváns, triviális, nyelvi hibákat tartalmaz, politikai harangokat tartalmaz, kereskedelmi célokra szolgál, különösen valakitől származó adatokat tartalmaz, vagy olyan változásokat javasol a betegkezelésben, amelyeket korábban nem publikáltak egy szakértői lapban.

Még nincsenek hozzászólások ehhez a cikkhez.

A hozzászóláshoz be kell jelentkezned

A Medwave cikkenként HTML nézeteket és PDF-letöltéseket tesz közzé, a közösségi média egyéb mutatóival együtt.

A statisztikák frissítése 48 órás késéssel fordulhat elő.