ESETBEMUTATÁS

martinez

Kétoldali kisagyi stroke. Esettanulmány és szakirodalmi áttekintés

Agyi infarktus. Esettanulmány és áttekintő bibliográfia

Dr. Ángel M. Santos Martínez I, Dr. C. Javier Figueredo Méndez II, Dr. Noel Cabrera Rendón II

I Klinikai Kutatóközpont. Havana Kuba
II. Sebészeti Orvosi Kutatóközpont. Havana Kuba

A kisagyi infarktus a stroke ritka formáját képviseli. Klinikai megjelenése nagyon változatos és esetenként nem specifikus, ami a basilaris csigolya érrendszerének anatómiai variációival függ össze. Az idegképalkotás vertiginózus fejlődésével az elmúlt években megbízhatóbban meg lehetett határozni az érintett területet és egyéb kapcsolódó elváltozásokat. Az esetek több mint 50% -ában az érintett artéria az alsó postero cerebellar (PICA), amelyet gyakorisági sorrendben követ az alsó antero cerebellar (AICA). A vaszkuláris elzáródás etiológiája sokat vitatott, egyesek szerint a leggyakoribb elzáródás az atheromatosis, mások a kardembóliás okot támogatják, és az utóbbi években számos olyan esetet tettek közzé, amelyek a csigolyák disszekciójának köszönhetők. Jelen munka célja egy eset leírása, a klinikai jellemzők, a kezelés és az evolúció kommentálása. Az irodalmat és néhány publikált esetet áttekintünk.

Kulcsszavak: kisagy; akut ischaemiás stroke; kisagyi infarktus, alsó postero kisagyartéria.

A kisagyi infarktus nem gyakori stroke, a klinikai megjelenési jellemzők, valamint azok eredményei az érintett területek tekintetében nagy heterogenitást mutattak. A tavalyi agyi képalkotás létfontosságú a kisagyi infarktus jelenlétének megállapításához. A hátsó alsó alsó agyi artéria (PICA) volt a leggyakrabban érintett terület, 50% -kal, majd az elülső alsó alsó agyi artéria (AICA) következett. A gyakori okok közé tartozik az athero-trombózis, a csigolya-artéria disszekciója és az embólia, amelyek leírják ezen érrendszeri infarktusban szenvedő betegek klinikai, etiopatogén és terápiás jellemzőit..

Kulcsszavak: kisagy, iszkémiás stroke, kisagyi infarktus, elülső alsó cerebelláris artéria.

BEVEZETÉS

Az iszkémiás cerebrovaszkuláris betegség a stroke leggyakoribb oka. Ezek 80% -a agyi infarktusnak köszönhető, amelynek 2% -a egy adott artériás területnek felel meg. Az 1,2 kisagyi infarktus az összes ischaemiás stroke 1,5-3% -át teszi ki. Klinikai megjelenése nagyon változatos és esetenként nem specifikus, ami a basilaris csigolya érrendszerének anatómiai variációival függ össze. 1-3 Az utóbbi években a neuroimaging vertiginózus fejlődésével megbízhatóbban meghatározható volt az érintett terület és egyéb kapcsolódó elváltozások. 2- 4

A szakirodalomban vannak olyan munkák, amelyek meghatározott területeken vizsgálják a kisagyi infarktusokat, magas az anatómiai változatok száma a kisagyat ellátó artériák eloszlásában, ami sokféle ischaemiás topográfiai elváltozást idéz elő a rhombencephalon érrendszeri patológiájában. . 3,5 Az esetek több mint 50% -ában az érintett artéria az alsó postero cerebellar (PICA), amelyet gyakorisági sorrendben követ az alsó antero cerebellar (AICA). Az érelzáródás etiológiája erősen vitatott, egyesek azt tervezik, hogy a leggyakoribb elzáródás az atheromatosis, mások fenntartják a kardembóliás okot, és az utóbbi években számos olyan esetet tettek közzé, amelyek a csigolyák disszekciójának köszönhetőek. leírnak egy esetet, megbeszélik a klinikai jellemzőket, a kezelést és az evolúciót; áttekintik az irodalmat és néhány publikált esetet is.

Klinikai eset

Anamnézis: p40 éves férfi beteg, akinek kórtörténetében magas volt a vérnyomás, általában enalapril tablettával kontrollálták. Nem dohányzó vagy mérgező anyagok fogyasztója, kivéve esetenként egy sört. A traumának nincs története. Reggel elmegy az őrházba, hogy hirtelen, miközben dolgozik, általános rossz közérzet, fejfájás a suboccipitalis régióban közepes intenzitással, a forgó mozgások szubjektív érzése bőséges izzadással és a járás instabilitása laterális impulzussal, és a bal. Ezeknek a tüneteknek az intenzitása az első 6 órában fokozódott, és a vertigo intenzitása és a hányás miatt vestibularis nyugtatók beadását igényelték, az ágy beépítésének lehetetlenségével. Magas vérnyomást (BP) (150/100) mutatott, ritmusos szívhangokkal; pulzusszám (HR) (90/perc).

A fejfájás délután fokozódott, ami arra kényszerítette a beteget, hogy óvatosan feküdjön le az ágyban, mivel a minimális aktivitás súlyosbítja a tüneteket. Másnap kezdődött a klinikai kép, a neurológia értékelte, mert a tünetek a kezdetektől fogva nem változtak. A fizikális vizsgálat a következő változásokat találta:

Általános fizikai vizsga: Kényszerített bal oldalsó decubitusban hordágyon fekvő eutrof beteg. Nincsenek bőrelváltozások vagy az arc dysmorphia jelei. Nincsenek változások a mellüreg hallgatózásában. Jó tónusú ritmikus szívhangok, nincs zörej HR: 85/perc, BP: 145/90, carotis impulzusok vannak jelen és szimmetrikusak, carotis nem zörej. A hőmérséklet 36º C, súlya és magassága az állapota által elhalasztva.

Neurológiai vizsga: tudatos, időben, térben és személyben orientált, nincsenek nyelvi változások, nincs oftalmoparézis vagy konfrontatív hemianópia. A pupillák nem változtak kétoldali foto-motoros reflexben. Konjugált mozgásokban a tekintet elsődleges helyzetében vízszintes-rotációs nystagmus látható, amely mindkét oldalon növekszik. Nincs arc- vagy nyelvi parézis, megmaradt geg reflex lágy szájpad aszimmetria nélkül. A Barre és a Mingazzini manőverben nincs végtagok claudikációja, megmaradt mély izomreflexekkel és extenzoros talpi bőrreakcióval. Felületes és mély érzékenység megmaradt. Az orrindex manőverében a baloldali diszmetriát dysdiacodokinesiával figyelték meg a bilaterális bábtesztben, ami nyilvánvalóbb a bal kézben. Az álló testhelyzetben van egy bal oldalirányú hajtás, amely nem romlik a szem elzáródása esetén, a bal oldali alátámasztott aljzat növekedésével járás lehetetlen segítség nélkül.

Szemfenék: jól körülhatárolható papillák, papillemára nincs bizonyíték.

Kiegészítő felfedezések:

Vér hemokémia:

Hematimetria és normális májprofil. Lipid profil: az összkoleszterin és a trigliceridek enyhe növekedése.

Speciális hematológia:

Trombofíliára és pro-trombotikus állapotokra vonatkozó függőben lévő vizsgálatok. Autoimmunitás-vizsgálat negatív eredménnyel lupus antikoaguláns és anti-foszfolipid antitest esetén.

Kezelés

A kardiovaszkuláris kockázati tényezők szigorú ellenőrzése. Alacsony zsírtartalmú, sómentes étrend magas vérnyomásban szenvedő betegek számára. Rendszeres testmozgás a tolerancia szerint.

Aspirin 125 mg, 20 mg enalapril, 80 mg atorvasztatin és 5 mg folsav naponta.

Stabil beteg, az ataxiás rendellenesség enyhe javulásával, az instabil járás a megnövekedett támaszponttal fennáll, segítség nélkül járhat, mérsékelten korlátozott a mindennapi élet teljesítményében, különösen a járási és koordinációs zavarok miatt. Jelenleg rehabilitáció alatt áll, és az érrendszeri kockázati tényezőket kezelik és ellenőrzik.

Diagnózis

Ischaemiás stroke a domináns bal oldali kriptogén etiológiájú PICA-területen.

A kisagyat mindkét oldalon három pár szimmetrikus artéria látja el: a postero-inferior cerebelláris artéria (PICA), az antero-inferior cerebelláris artéria (AICA) és a felső cerebelláris artéria (SUCA). A legtöbb embernél a PICA az artéria, amely a kisagy legnagyobb részét szolgáltatja, a csigolya artéria disztális szegmenséből származik (V4), és ellátja a kisagyféltekék és a vermisek farok felét. 5-7 A kisagyi öntözés nagyszámú anatómiai változatot mutat be, ezért az atipikus infarktusokat nagyon gyakran figyelik meg. A hátsó keringési infarktusok 88 vizsgálatában a szerzők azt találták, hogy 49 valamilyen anatómiai változattal társult, a leggyakoribb: az artériák egy- vagy kétoldali hipoplazia: csigolya, proximális hátsó agyi vagy hátsó kommunikáció. 5.8.9

A bemutatott esetben létezik egy anatómiai változat, amely egy domináns bal PICA-ból áll, a jobb PICA és a bal AICA hipoplaziájával, a bal PICA-t felelőssé téve teljes egészében a kisagy öntözéséért, ami igazolja a vaszkuláris elváltozás topográfiáját. megfigyelhető az említett betegnél. Ebből az következik, hogy a bilaterális kisagyi elváltozások egyetlen domináns artériás törzs érintettségét jelenthetik. A kisagyi infarktus klinikai képe nem különböztethető meg a hematomától ezen a helyen, ezért a diagnózishoz elengedhetetlen a neurovizálás. A legtöbb vizsgálatban a leggyakrabban jelentett tünetek: álló és járási instabilitás (71%), szédülés és hányás (67%), dysarthria (31%) és fejfájás (25%), a bemutatottak szerint ebben a betegben. 5,7,9

A legféltettebb szövődmény ezeknél a betegeknél az akut hydrocephalus, amely az IV-kamra összenyomódása miatt következik be a kisagyi ödéma következtében ilyen kiterjedt elváltozások esetén (9,10). A páciens kedvező evolúciót mutatott annak ellenére, hogy kétoldali kisagyi infarktusról van szó. A további, néhány tanulmányban jelentett, de nagyon ritka komplikáció a vérzéses transzformáció, amelyet ebben az esetben nem mutattak be. 10.11

Az etiológiát illetően sokat vitatnak az irodalomban, konszenzus elérése nélkül. Több tanulmányban a leggyakoribb etiológiák: embólia a PICA területén, aterotrombózis és csigolya artéria disszekciója. 4,5,9 A basilar artéria aterotrombózisa AICA esetén, embólia és aterotrombózis a SUCA területén. 5.10

Jelen esetben annak ellenére, hogy mélyreható tanulmányt végeztek, az okot nem dokumentálták, ezért arra a következtetésre jutottak, hogy kriptogén etiológiájú.

KÖVETKEZTETÉSEK

Annak ellenére, hogy ritka eset a napi klinikai vizsgálatok elvégzése, a klinikai megjelenés és a neurovaszkuláris variánsok heterogenitása a hátsó terület iszkémiás elváltozásaiban megerősítést nyer. A bemutatott esetben a szakirodalomban leírt szövődményeket nem találták meg, és egy meghatározott etiológiát sem találtak az érelzáródás jelenségének okaként.

Összeférhetetlenség

A munka szerzői nem kaptak pénzügyi támogatást a befejezéséhez; nem írtunk alá olyan megállapodást, amelyért bármely kereskedelmi egységtől előnyöket vagy díjakat kapnánk. Egyik kereskedelmi szervezet sem fizetett vagy fog fizetni alapítványoknak, oktatási intézményeknek vagy más nonprofit szervezeteknek, amelyekhez kapcsolódunk.

BIBLIOGRÁFIAI HIVATKOZÁSOK

1. Kase CS, Norrving B, Levine SR, Babikian VL, ChodosEH, Wolf PA, et al. Agyi infarktus: Klinikai és anatomi megfigyelések 66 esetben. Stroke, 1993; 24: 76-83.

2. Wolf PA, Kannel WB, Dursquo; agostino RB. A stroke epidemiológiája. In: Ginsberg MD, Bogousslavsky J, (szerk.). Agyi érrendszeri betegségek. Kórélettan, diagnózis és kezelés. Malden: Blackwell Science, 1998; pp: 834-49.

3. Amarenco P, Levy C, Cohen A, Touboul PJ, Roullet E, Bousser MG. 115 egymást követő beteg területi és nem területi cerebelláris infarktusának okai és mechanizmusai. Stroke, 1994; 25: 105? 12. tizenöt.

4. Plaza I, Diez T, Lara M, Barreto P. A csigolya artéria spontán boncolása. Rev Neurol, 1996; 24: 163-71.

5. Canaple S, Bogousslavsky J. Több nagy és kicsi kisagy infarktus. J Neurol Neurosurg Pszichiátria, 1999; 66: 739-45. 16.

6. Klausner HA, Lewandowski C. A stroke ritka okai. Emerg Med Clin North Am, 2002; 20: 657-70.

7. Leys D, Bandu L, Henon H, Lucas C., et al. Klinikai eredmény 287 egymást követő fiatal (15–45 éves), iszkémiás stroke-ban szenvedő felnőttnél. Ideggyógyászat 2002; 59 (1): 26-33.

8. RosiJr J, Dorsa de Oliveira PG, Montanaro AC, Gomes S, Godoy R. Cerebellar infarktus. 151 beteg elemzése. Arq Neuropsychiatr, 2006; 64: 456? 60.

9. Edlow JA, Newman-Toker DE, Savitz SI. A kisagyi infarktus diagnózisa és kezdeti kezelése. Lancet Neurol [Internet]. 2008. október [idézve: 2014. július 10.]; 7 (10): 951-64. Elérhető: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18848314.

10. Jauss M, Krieger D, Hornig C, Schramm J, Busse O. Masszív kisagyi infarktusban szenvedő betegek sebészeti és orvosi kezelése: a német-osztrák kisagyi infarktus vizsgálat eredményei. J Neurol [Internet]. 1999. április [idézve: 2014. július 10.]; 246 (4): 257-64. Elérhető: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10367693

11. Korn-Lubetzki I, Molshatzki N, Benderly M, Steiner I. A kisagy-agytörzsi iszkémiás stroke viszonylag jó eredménye. Eur Neurol [Internet]. 2013. január [idézve: 2014. július 10.]; 69 (1): 8–13. Elérhető: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23146821.

Beérkezett: 2017. május 20-án
Elfogadva: 2017. június 25