2018. SZEPTEMBER 2. szám, 6. kötet

méhen kívüli

Hogyan lehet idézni ezt a cikket

Martín de Vega RA, Boal Herránz G, Fernández és Fernández-Arroyo M. Cornualis méhen kívüli terhesség. Szülésznő ultrahang klinikai eset. Szülésznők ma 2018; 6 (2): 14-17.

1 Rosa Ana Martín de Vega, 2 Gloria Boal Herránz, 3 Matilde Fernández és Fernández-Arroyo

1 szülésznő. Egészségügyi Központ (C.S.) Fuencarral (Madrid)
2 Szülésznő. C.S. San Fernando (Madrid)
3 Bába. C.S. Luxemburg rózsája (Madrid)

interstitialis méhen kívüli terhesség; szaruhártya terhesség; diagnosztikai ultrahang vizsgálatok

Bevezetés

A szaruhártya terhesség a méhen kívüli terhesség ritka fajtája. Ennek az állapotnak a diagnosztizálása nehéz, mert ultrahangvizsgálaton a magzat általában a méhen belül helyezkedik el. A szaruhártya-terhesség veszélyesebb, mint a méhen kívüli terhesség más típusai, mert akut vérzést okoz, amely a méh szarvának felszakadásakor következik be (1. kép).

A szaruhártya vagy az interstitialis méhen kívüli terhesség az összes méhen kívüli terhesség 2-4% -át teszi ki, akkor fordul elő, amikor az embrió beültetésre kerül a méh szarvába, a tubus interstitialis része közelében, a petevezeték belső ozmija mellett. A szaruhártya méhen kívüli terhesség helyét intenzív vaszkularizáció és nagy myometriális megfelelés jellemzi. Ezek a jellemzők az ilyen típusú terhesség szakadását későn és halálossá teszik, a 3-5 emelkedő ágban lévő méhartériák közelsége miatt. A szaruhártya vagy az intersticiális terhesség halálozása olyan magas, hogy elérheti a 2,5% -ot 6 .

A szaruhártya méhen kívüli terhességhez kapcsolódó kockázati tényezők a következők: a korábbi kismedencei műtétek, a kismedencei gyulladásos megbetegedések, a méh strukturális rendellenességei és az asszisztált reproduktív technikák alkalmazása. A szaruhártya terhesség tünetei nagyon változatosak: a tünetmentes képektől a hipovolémiás sokk klinikai helyzetéig terjedhetnek.

Általában ennek az állapotnak a tünetei és jelei hasonlóak más méhen kívüli terhességekéhez, amelyeknél kórelőzményben fennállt az amenorrhoea, a nemi szervek kevés vérzése és a hasi fájdalom.

A szaruhártya méhen kívüli terhességének diagnosztizálása nehéz. Méhen kívüli terhességre kell gyanakodni az amenorrhoea, a hasi fájdalom és a nemi szervek vérzésének klinikai triádja miatt. Klinikai gyanú után az olyan diagnosztikai módszerek, mint a fizikális vizsgálat, az emberi koriongonadotropin hormon ß-alegységének mennyiségi meghatározása és az ultrahangos vizsgálat meghatározó szerepet játszanak a szaruhártya-terhesség diagnosztizálásában, mert lehetővé teszik a korai felismerést, ami csökkentheti mind a morbiditást, mind a mortalitási jellemzőket ennek a betegségnek.

Ennek az állapotnak a korai szakaszában a szokásos ultrahang-megállapítás az üres méhüreg és a vemhes zacskót körülvékonyodott myometriális ágy ultrahangvizsgálata. A terhességi tasak oldalirányban helyezkedik el a méh fundusában, legalább egy centiméter távolságban a méhüreg legoldalsabb szélétől 7. A szaruhártya-terhesség hagyományos kezelése a szaruhártya-reszekció és a méheltávolítás volt, amelyek korlátozzák a jövőbeni reproduktív funkciókat. A szaruhártya méhen kívüli terhesség korai diagnosztizálásának fontossága abban rejlik, hogy ezt az állapotot konzervatívan kezelik, mielőtt bármilyen komplikáció megjelenne. Mivel ennek az állapotnak a műtéti kezelése morbiditással és a termékenységre gyakorolt ​​káros hatásokkal társul, új, konzervatívabb kezelési formákat vezettek be.

Az elmúlt években különböző műtéti technikákat fejlesztettek ki, mint például: laparoszkópos szaruhártya-reszekció, salpingostomia és az azt követő szaruhártya-curettage, myometrium-metszés a trophoblast későbbi aspirációjával és hiszteroszkópiával vezérelt evakuálás. A szaruhártya-terhesség orvosi kezelése a metotrexát 50 mg/m 2 dózisú, szisztémás úton (intramuszkuláris úton) történő beadásán alapul, előnyösebb, mint a helyi alkalmazás az intersticiális területen, ennek nagy vaszkularizációja miatt.

Az orvosi kezelés másik lehetősége a kálium-klorid beadása közvetlenül a magzati szívbe vagy a szaruhártyába. Az orvosi kezelés ezen második alternatívája csak heterotópos terhesség esetén javallt a metotrexát teratogén hatásának elkerülése érdekében. A méhartériás embolizációs cikkek további terápiás lehetőségként szerepelnek az orvosi kezelés sikertelenségének lehetősége miatt, mivel a méhartériák felemelkedő ágainak elzáródása ezzel az eljárással trofoblasztikus nekrózist okozhat 2,3,8 .

Tekintettel ennek a klinikai entitásnak a súlyosságára, a szaruhártya méhen kívüli terhességének feltételezett esetét az alapellátás szülésznője mutatja be az első terhességi látogatás során szülészeti ultrahang segítségével.

Cél

Írja le a szaruhártya méhen kívüli terhesség klinikai esetét, amelyet az alapellátás szülésznő szülész ultrahang segítségével észlelt.

Anyag és módszer

Tervezés: klinikai eset. Helyszín: Alapellátás, szülésznői konzultáció, Madridi közösség, 2016. Az egészségügyi központ ultrahanggal rendelkezik, amelyet a szülésznő a terhesség ellenőrzésére használ. Adatok: 9 hét terhesség, 32 év, második terhesség, terhesség és korábbi normális szülés. Részt vesz az első szülésznői konzultáción toborzás, beutalás és az azt követő nyomon követés céljából. Anamnézis relevancia és kockázati tényezők nélkül. Normál állandók. Normál súlyú. Normál fizikális vizsgálat. Nem számol be az érdeklődés szülészeti tüneteiről. Az 1. terhességi látogatáson a szülésznő szülészeti ultrahangját elvégezték, miután aláírták a tájékozott beleegyezést. Etikai szempontok a jogszabályok szerint.

Eredmények

Az egészségügyi központ szülésznői irodájában a szabálytalan alakú, a jobb szarvban megnyúlt és megvastagodott méhet, amelynek embriója pozitív szívveréssel rendelkezik a szarv belsejében, transzabdominális ultrahanggal vizualizálják. Az endometrium reakcióját a terhesség korának megfelelően értékeljük. A szülésznő szokatlan ultrahangképre gyanakodva beutalót küld a kórház sürgősségi helyiségébe értékelésre. A beutaló kórház szülészeti sürgősségi szolgálatában a „szaruhártya méhen kívüli terhesség” diagnózisát végezték el, ezért a diagnózis megerősítésére feltáró laparoszkópiát végeztek. Tekintettel a közvetlen törés kockázatára, másnap megoperálják.

A méhartéria embolizációját a méh szarvának és a jobb oldali cső eltávolítása előtt végezzük. A jobb hemi méh épségben megmarad, így komplikációk nélkül véget ér a terhesség. Az evolúció és a normális posztsebészeti követés. A kóros anatómia makroszkópos leírásában bemutatja: „darab, amelyet 7 x 5 x 4 cm méretű kezdetleges méhszarvnak neveznek, kitágult endometrium üreggel, amely chorionus villusokat tartalmaz, és ahol egy 8 cm hosszú köldökzsinór felismerhető. Ugyanabban a csomagban külön-külön kis magzatot figyelnek meg, amelynek cephalo-caudalis hossza 2,5 cm, a cephalo-farfenék hossza 3,3 cm és a talpi hossza 3 mm. A nem (valószínűleg férfi) nem egyértelműen azonosítható. Külön-külön egy 4 cm hosszú tubalis szegmens is érkezik. Kóros diagnózis: méh (kezdetleges szarv): deciduocorialis és magzati maradványok.

Vita

Ez a klinikai eset azt mutatja, hogy az alapellátás szülésznőjének szülészeti ultrahangja a kóros terhesség korai felismerését szolgálta, amely sürgős kórházi beutalást igényelt. Ez a gyors felismerés elkerülte az anyák morbiditásának és halálozásának kockázatát. A szaruhártya méhen kívüli terhessége a méh repedését késői és halálos kimenetelűvé teszi a méhartériák közelsége miatt annak felemelkedő ágában 3-5. A bibliográfiai kutatás során két olyan orvosi klinikai esetet találtak, amelyek hasonló súlyosságot mutatnak 10,11. A szülésznők ultrahangos beavatkozásáról nem találtak publikációt. Az ultrahang alkalmazása egyre fontosabb az alapellátásban 12, és a normális terhesség 13 megfigyelésére javallt. Ez igazolja, hogy az alapellátás szülésznőjének ultrahangja szükséges és döntő beavatkozás a szülészeti kockázati helyzetek korai felismeréséhez. Ez az eset referenciaként szolgálhat a bábák ultrahangvizsgálatának elvégzéséhez.

A klinikai gyakorlat következményei

Az ultrahangos készülék egy technikai eszköz, amely az egészségügyi központokban megvalósítva az alapellátás szakembereinek, beleértve a szülésznőket is, lehetőséget nyújt az egészségügyi ellátás hatékonyságának és minőségének javítására.

Végső gondolatok

Az a nézőpont, amelyet a spanyol szülésznők beépítenek kompetenciájukba az alap ultrahangok terhesség alatt történő elvégzése során, kritikát és ellenállást váltott ki az orvosi csoportokból, szakszervezetekből, a nemzeti szülészeti társaságokból stb., Amelyek valójában szakmai konfrontációt váltottak ki a nőgyógyászok és a szülésznők, sőt a család között. orvosok, általában kevésbé kompetensek a szülészetben.

Ebben a tekintetben a Spanyol Bábák Szövetségének (AEM) fontos munkája kiemelkedik e gyakorlati újítás határozott és határozott intézményi támogatásával, a szülésznők által végzett szülészeti ultrahang-gyakorlattal, amelyet megvédett és továbbra is véd az intézmények előtt. szervezetek vonakodó WC-k. Az AEM megértette, hogy az ultrahang gyakorlata az egyik legfontosabb kiegészítő teszt lett a prenatális megfigyelésben és az anyasági vészhelyzetek kezelésében, és hogy az anyai és perinatális morbiditás és mortalitás csökkentésével összefüggésben elengedhetetlen hozzájárulás, amelyet Spanyolországban végre kell hajtani. Pontosan azért, mert ő az alapellátás szülésznőjének szülésznője, sőt a kórházakban is, ideálisnak tartja ezt a szakembert az első szintű ultrahang gyakorlásához.

Az AEM védi, hogy ez a teljesítmény megfelel a spanyol jogi keretnek, összhangban az Európai Unió valamennyi tagállamot érintő jogszabályaival, a CEE 80/154 és a CEE 80/155 védőnői egyedi irányelvekkel és a 2005/36/EK irányelvvel Az Európai Parlament a szakmai képesítések elismeréséről, mind átültetve a spanyol jogrendszerbe.

Másrészt ezt a tevékenységet kifejezetten támogatja a Szülésznők Nemzetközi Szövetsége (ICM), amely a szülésznői alapgyakorlat elengedhetetlen kompetenciái címet viselő, 2013. évi felülvizsgált jelentésében rámutat a GONDOZÁS ELLÁTÁSÁNAK kompetenciájára. A terhesség ideje alatt a 3. KOMPETENCIA: A szülésznõk magas színvonalú gondozást nyújtanak a terhesség elõtt, hogy maximalizálják az egészséget a terhesség alatt, ideértve a korai felismerést és kezelést vagy a szövõdmények válogatására való beutalást, és e kompetencián belül megjegyzi, hogy a szülésznõnek alapismeretei vannak többek között: "A terhesség dátumának a menstruációs előzmények, a méh nagysága, a méh növekedési szokásai és az ultrahang (ha van ilyen) alkalmazásának alapelvei".

A szülésznők, bár eddig a legtöbben nem rendelkeztek szakemberekkel az alapképzésen belül ezen a területen, a feladatok ellátása szempontjából betöltött fontossága miatt egy képzési programot terveznek és vezetnek be a szakterület tananyagába. Valójában a SAS/1349/2009, május 6-i rendelet, amely 1992 óta képezi a szülésznőket, kimondja: "A szülésznő az az egészségügyi szakember, aki felelős tudományos hozzáállással és a megfelelő klinikai és technológiai eszközökkel alkalmazza a betegségek fejlődését. a tudomány mindenkor átfogó gondozást nyújt a nők szexuális, reproduktív és reproduktív egészségének megelőzésében, promóciójában, valamint egészségügyi és gyógyulási vonatkozásaiban, ideértve az anya gondozását is, a terhesség, a szülés és a normális gyermekágy diagnózisában, ellenőrzésében és gondozásában. és az egészséges újszülött gyermek gondozása az élet 28. napjáig ”. Ezek a kiemelt mondatok érvényes előfeltevések a szülésznő gyakorlatának támogatására az alapvető szülészeti ultrahangvizsgálatok során.

Amíg ez történik, a gyakorló szülésznőknek edzeniük kell, és ezért a mi esetünkben hálásak vagyunk az AEM folyamatos képzési ajánlatáért, amely az elmúlt két évben magas színvonalú szülői védelmet nyújtott a szülésznőknek. - ultrahangos tanfolyamok intenzív gyakorlatokkal, amelyek speciális és alapképzést nyújtanak feladatunkhoz.
A három csapattag számára elégedett volt a tanfolyam elvégzése; Ezen ultrahang-megállapítás után, amelyért az azt észlelő szülésznő elismerést kapott a Kórház Nőgyógyászati ​​és Szülészeti Szolgálatának vezetőjétől a teljesítményéért, gratulálunk magunknak az elért képzéshez, amelyet remélünk, hogy új tanfolyamokkal és napi gyakorlattal fogunk növelni; ugyanakkor megerősítjük annak szükségességét, hogy minden szülésznőnek ismereteket kell szereznie ezen a területen, mivel ez szintén hasznos és költséghatékony befektetés lesz az anyai-magzati gondozás keretében, és a szülésznők számára teljes megelégedettség, mivel ez még jobban javítja a jelenlegi segítségének minősége.