Válaszok 3. eset

1. Melyek a beteg legfontosabb laboratóriumi rendellenességei?

A beteg tüneti hiponatrémiával jelentkezik, klinikai érintettséggel (bradypsychia), vizelet nátrium-kiválasztódással és vizelet ozmolalitásával, amelyek a plazma ozmolalitása szempontjából nem megfelelő mértékben emelkednek.

További szembetűnő eredmények: mérsékelt veseelégtelenség, normokróm normocita vérszegénység, légzőszervi alkalózis és mérsékelt metabolikus acidózis (HCO3 = 20 mmol/l) konzervált anionréssel (Na- (Cl + HCO3) = 12 mmol/L).

két. Mit jelez a vizelet ozmolalitása?

A vizelet ozmolalitása, bár alacsonyabb, mint a plazma, nem megfelelően magas, ami a vizelet szabad víz kiválasztására való képességének hiányát jelzi. Olyan alacsony plazma ozmolalitásokkal szembesülve, mint a betegé, az antidiuretikus hormon (ADH) szekréciója teljesen gátolt, ami vízállóvá teszi a gyűjtőcsövet, így híg vizeletet termel, 40-100 mosmol/kg ozmolalitással...

A magasabb vizelet ozmolalitások a szabad víz ürítésének rendellenességét jelzik, amelyet a következők okozhatnak:

Az ADH jelenléte:

Hatékony keringési térfogat-kimerülés: Az hypovolemia által kiváltott ADH-szekréció ingere meghaladja a plazma hipoozmolalitása által kedvelt szuppresszív ingert.
A nem megfelelő ADH-szekréció szindróma
Suprarrenalis elégtelenség: Általában a szindrómához kapcsolódó hypovolemia közvetíti.
Pajzsmirigy alulműködés: Nem jól meghatározott okokból.

A disztális tubulus szabad vízellátásának csökkenése:
Veseelégtelenség: A nephron által kiválasztandó oldott anyagok mennyiségének növelésével.
A kötet kimerülése: Elősegíti a víz visszaszívódását a proximális tubulus szegmensekben, csökkentve a folyadékok hozzájárulását a hígító tubulus szegmensekhez.
Vízhajtók alkalmazása: Növelje az oldott anyag terhelését (NaCl) a disztális és a gyűjtőcsőben, és ennélfogva e szegmensek hígító képességét.

3. Mi a jelenlegi nátriumhiány/felesleges víz?

Kiszámítása az alábbi 1. vagy 2. egyenlet alkalmazásával történik. Mivel a vér térfogata megmarad, a 2. egyenletet kell alkalmazni, aminek eredményeként 10,5 liter. A felesleg valószínűleg kisebb, mivel az elsődleges polidipsziák kivételével mindig van egy kapcsolódó nátriumveszteség-komponens.

1. egyenlet: Nátriumhiány kiszámítása hipovolémiás hyponatremiában.
Na-hiány = 0,6 x súly (140 - jelenlegi Na)

2. egyenlet: A szabad víz feleslegének kiszámítása normovolémiás hyponatremiában.
Felesleges szabad víz = 0,6 x súly x [1- (Na/140)]

4. Mi a legvalószínűbb diagnózis?

Valódi hyponatremia esetén meg kell határozni a vizelet ozmolalitását.

Ha ez nem megfelelő mértékben emelkedik, akkor a 3. ábra .

Elvileg a fenti folyamatok bármelyike, kivéve a kötet kimerülését, igazolhatja a képet. A mellékvese elégtelenség kizárt, mert nem kíséri a többi klinikai és elektrolit-változást. A veseelégtelenség túl mérsékelt ahhoz, hogy újabb kiváltó tényező nélkül igazolja a hyponatraemia mértékét.

E folyamatok közötti differenciáldiagnosztikát általában a kép fejlődésével állapítják meg a kezelés megkezdése után.

nefrológiai

5. Mi lenne a javallott kezelés?

Mivel ez elsődleges víznyereség, a kezelés vízkorlátozásból (500 cm3/nap) és mérsékelt mennyiségű sóból áll, előnyösen orálisan, mivel a beteg nem túl tüneti. A hyponatremia mértékével járó súlyos tünetek hiánya azt jelzi, hogy lassan, sok nap alatt kialakult, ezért a pótlást soha nem szabad agresszíven végrehajtani.

Ha súlyos tünetek jelentkeznek, intravénás pótlást kell végrehajtani hipertóniás nátrium-klorid oldatokkal, elkerülve a 12 mmol/24 óránál nagyobb korrekciót.

A kezelést vízkorlátozással és normál étrenddel kezdtük 4 gramm sóval (Összesen: 250 mmol NaCl/nap) kiegészítve. A beteg a következő 24 órában 2100 cc-t vizelett meg. Diszkréten javította klinikai helyzetét.

Az elvégzett vizsgálatok a következőket mutatták:

Biokémia: Na (s/o): 118/23 mmol/L, K (s/o): 3,9/19 mmol/L, Cl (s/o): 82/25 mmol/L, Osm (s/o): 235/160, húgysav: 4,7 mg/dl, Crs: 1,8 mg/dl
Artériás vérgáz: GAB: pH: 7,40, pO2: 74, pCO2: 43, Bic: 27
Pajzsmirigyhormonok: A normális határokon belül.

KÉRDÉS

Mi a páciens legvalószínűbb diagnózisa az első 24 óra evolúciójára való tekintettel?


DIAGNÓZIS

A legszembetűnőbb az, hogy a beteg megkezdi a nátrium és a klór megtakarítását, még egy kicsit csökkentve a vizelet ozmolalitását. Mindez azt jelzi, hogy eltűnik az a fék, amely miatt a vesének meg kellett szüntetnie a felesleges szabad vizet, ami nagyon valószínűsíti, hogy a hyponatremia oka a vízhajtók szedése.

A magas vérnyomás (170/100) miatt amlodipint adtak a kezeléshez. Három nappal később a beteg klinikailag teljesen felépült. Ebben az időszakban összesen 3100 cm3-t vizelett meg. Súlya 3,2 kg-mal csökkent, és biokémiai paraméterei tükröződtek: Na (s/o): 141/52 mmol/L.

Aznap a beteg családja hozta a beteg otthonában lévő tablettákat, köztük a klórtalidon (50 mg) és a spironolakton (50 mg) társulását, amelyekről a beteg emlékeztetett, hogy egy hónapja rendszeresen szedett.

Végső diagnózis: A diuretikumok okozta hyponatremia, amelyet a már meglévő enyhe-közepes veseelégtelenség kedvez.

A hyponatremia oka multifaktoriális. Egyrészt a vizelethajtó által kiváltott kényszeres nátrium- és klórveszteség, alacsony sótartalom, szabad vízben bőséges mennyiség és a vesehígító képesség csökkenése a már meglévő veseelégtelenség és maga a vizelethajtó hatás miatt.

A hiponatrémia a diuretikus kezelés gyakori szövődménye, mivel ezek a gyógyszerek hatékony keringési térfogatának kimerülése miatt a vese tubulus hígító hatása gátolható azáltal, hogy növeli a disztális vese tubulus szegmenseinek ellátását.

A legtöbb esetben a felelős diuretikum a tiazidok, és nem a hurok diuretikumok, mint azt gondolni lehet. A hurok diuretikumok befolyásolják a vese medulla hipertóniáját, ezért az ADH hatása a vese tubulusra sokkal korlátozottabb. A tiazidok azonban a disztális tekervényes és összegyűjtött tubulusokra hatnak, és nem zavarják a medulláris hipertóniát, tehát az ADH antiduretikus hatását.

A diagnózist megkönnyíti a hatékony keringési térfogat-kimerülés, valamint a hipokalémia és a metabolikus alkalózis adatainak szokásos megléte, kivéve, ha van társított kálium-megtakarító vizelethajtó, mint esetünkben. A diagnózist megerősítik az anamnézis során nyert adatok, és különösen a vese kapacitásának normalizálása a nátrium megtakarítása és a vizelet hígítása érdekében, mivel a diuretikus hatás megszűnik.