Klinikai eset

hasi fájdalom

Az egészségügyi központ sürgősségi helyiségébe egy 72 éves férfi lépett be, aki nem érdeklődött orvosi-műtéti kórelőzményben, és beszámolt a hasi kellemetlen érzésről 10 napos evolúció miatt. Időpontot rendelt a háziorvosánál, de további 4 napig nincs hiánya, és megvárná, ha nem így lenne, mert néhány nappal ezelőtt azt hitte, hogy látja, hogy a széklet nagyon sötét, nincs nyilvánvaló kapcsolat ételhez vagy gyógyszerhez. Nem mutatott be "vörös vért a székletében vagy a székletürítés során", nem fogyott és jó étvágya van, de a bélritmusa az elmúlt 2 vagy 3 hónapban megváltozott: "Régebben úgy mentem, mint az óramű, és most sokkal többször laza, mint mások ». Arra a kérdésre, hogy családjában előfordult-e rákos megbetegedés, és részt vett-e valaha a populáció alapú vastagbélrák-szűrő programban, a páciens aggódik: "Van-e vastagbélrákom?".

járványtan

Spanyolországban a vastagbélrák (CRC) a harmadik leggyakoribb a férfiaknál (prosztata: 21,7%, tüdő: 16,9%, CRC: 15%), a második a nőknél (mell: 29%, CRC: 14, 9%) és az első, ha mindkét nem csoportosul (15%). A Spanyol Orvosi Onkológiai Társaság adatai szerint évente több mint 30 000 esetet diagnosztizálnak, a halálozás 14,3%, az 5 éves prevalencia pedig 15%. Több mint 90% az 50 évnél idősebbeknél fordul elő, és a legtöbb szórványos CRC-t 65 és 75 év között diagnosztizálják, a csúcs 70-nél fordul elő. A korai életkorban megjelenő esetek általában genetikai hajlamúak.

Az 1. táblázatban a kockázati és védő faktorokat csoportosítottuk. A CRC eredete szorosan összefügg a genetikai változások kialakulásával, amelyek egy korábbi adenoma fázistól kezdve, az egymást követő mutációk után rákot okoznak, többségük adenocarcinoma. Ez a folyamat lassú és átlagosan 10 évet vesz igénybe. Bár a kezdeti szakaszban egyre több tünetmentes CRC-t észlelnek (főleg a populáció szűrésével), a legtöbbet a tüneti fázisban diagnosztizálják, és minden negyediket előrehaladott stádiumban. Az Egyesült Királyságban 1, bár négyből három megfelelt azoknak a kritériumoknak, amelyeket a háziorvosa sürgősen továbbított a CRC megerősítésére/kizárására, csak minden negyediket.

Tünetek/jelek

Felülvizsgálták a CRC-nek tulajdonítható tünetek/tünetek diagnosztikai teljesítményét az alapellátásban (PC), valószínűségi arányokon (PC) keresztül kifejezve. Az érzékenység és specifitás alkalmazásának általános gyakorlata ellenére a PC használata lehetővé teszi annak a kockázatnak a jobb közelítését, hogy egy tünet/jel társul egy betegséghez, olyan mértékben, amennyire annak jelenléte [PC +] vagy a [PC -] hiánya, ill. növeli vagy csökkenti a betegség várható valószínűségét (előzetes valószínűség). Ez elősegíti a döntések meghozatalát, mivel lehetővé teszi a klinikai gyakorlat (kiegészítő tesztek és konzultációk iránti kérelem) hozzáigazítását a kockázathoz. Mivel a PC-ket az érzékenység és a specifitás alapján számolják, és ezek a vizsgált populáció jellemzőitől függően (általános versus kiválasztott populáció) és következésképpen az egészségügyi környezet (PC vs. kórházi ellátás) függvényében változnak, érthető a változékonyság a tünetek/tünetek diagnosztikai teljesítményének vizsgálata a megkeresett irodalomjegyzék szerint (2. és 3. táblázat) .

Vannak-e kulcsfontosságú tünetek/jelek a vastagbélrákra?

A PC-n végzett vizsgálatok során nem találtak a CRC legfontosabb tüneteit/jeleit. A leggyakoribb 2: hasi fájdalom (44%), a bélritmus megváltozása (43%), vér a székletben (40%), aszténia (20%), vérszegénység (11%) és fogyás (6%).

  • A bélritmus változásai (CP + 14.8), hasi fájdalom (CP + 13,5), rektális tenesmus (CP + 9.), fogyás (CP + 9.4) és a széklet inkontinencia (CP + 36).
  • 70 évesnél idősebbeknél a bélritmus változásai (CP + 22,3, CP - 0,34) és a CRC története első fokú rokonban (CP + 23, CP - 0,29).
  • Egy klasszikus vörös zászlónak, például az alsó gyomor-bélvérzésnek (LBB) van CP-je + 4,4, illetve 3,3, 70 év alattiaknál és 3,3 évnél fiatalabbaknál.

Alacsony emésztési vérzés

Vörös vér kibocsátása a végbélnyíláson keresztül elszigetelten (rektális vérzés) vagy a széklet mellett (haematochezia). Gyakorisága PC-ben 4-6 eset/1000 lakos/év. A kis veszteségek gyakoribbak, mint a nagy vérzések, és észrevétlenek maradhatnak, vagy vérszegénységként nyilvánulhatnak meg. Egyes tanulmányok szerint a vérzés gyakoribb a jobb vastagbél rákos megbetegedéseiben, és az anaemia előrehaladottabb stádiumokkal és rosszabb prognózissal jár.

  • Az Egyesült Királyságban 3 a 45 évesnél idősebb betegeknél, akik a végbélvérzés első epizódja miatt konzultáltak PC-vel (10 éves utánkövetés), 10% -uknál CRC-t diagnosztizáltak, míg tízből kilencet diverticula, aranyér, anális repedés, angiodysplasia, gyulladásos bélbetegség stb.
  • Egy újabb, szisztematikus áttekintés annak kiderítésére, hogy a végbélvérzés más tünetekkel való társulása növeli-e a CRC kockázatát a PC-ben (7%) 4, azt találta, hogy a haematocheziával vagy a fogyással való összefüggés megduplázta a valószínűséget (13%), míg az összefüggés vérszegénységgel (CP + 3,67 [1,30-10,35, 95% CI]) megháromszorozta (21,6%). A ≥60 éves életkorral való összefüggés szintén növelte a CRC (CP + 2,00-3,90, 95% CI). Ennek ellenére a végbélvérzéssel járó tünetek/jelek nem növelték a CRC valószínűségét addig a pontig, amíg nem volt szükség kiegészítő vizsgálatokra; ezért, amikor ezeket kérik, óvatosnak kell lenni és jelentést kell tenni a "legvalószínűbb diagnózisokról".

Teltségérzet vagy meghatározhatatlan kényelmetlenség. Nagyobb intenzitású lehet distalis rákos megbetegedések esetén, amikor szűkület van, és amikor a daganat beszivárog az idegstruktúrákba, különösen a perirectalis. A CRC-tünetek/jelek értékének a PCA 5-ben végzett nemrégiben végzett szisztematikus áttekintésében nem találtak klinikailag szignifikáns összefüggést a hasi fájdalom és a CRC között, sem egyetlen tünetként (CP + 2,47, CP -0,75) vagy végbélvérzéssel jár (CP + 1,03 [0,63-1,69, 95% CI]).

A bélritmus változásai

Ezeket a széklet gyakoriságának, mennyiségének és konzisztenciájának bármilyen változásaként definiálják 6. Spanyolországban az általános populációval végzett keresztmetszeti vizsgálatban a felnőttek körülbelül 10% -a számolt be a bélszokások változásáról, 5-10% pedig székrekedésről. Úgy tűnik, hogy a bélritmus változása gyakoribb a bal vastagbél rákos megbetegedéseiben.

  • A bélritmuszavar jelenléte (váltakozó hasmenés-székrekedés) mint izolált tünet/jel, a CRC megtalálásának előzetes valószínűsége (CP + 1.2) és hiánya viszont csökkenti a kockázatot (CP - 0,5). Jelenléte folyékonyabb széklet van CP-je + 1,9 és CP - 0,7, míg a a gyakoriság növekedése széklet CP-vel rendelkezik + 1,8 és CP - 0,5.
  • A bélszokások változásainak jelenlétében, társuló hasi fájdalommal vagy anélkül, a CRC valószínűsége nő a férfiaknál és az életkor előrehaladtával, különösen, ha a változások az elmúlt 3 hónapban kezdődtek; rektális vérzés esetén is (CP +10), hasi fájdalom tapintással (CP + 10), kóros végbélvizsgálat (CP + 18) vagy pozitív széklet okkult vérvizsgálat (CP + 31); valamint amikor a CRC-nek első fokú családtörténete van.

Magasan fejlett daganat létezésére utal, általában távoli áttétekkel. Lehet aszténia, étvágytalanság, hányinger, láz és súlycsökkenés, amelyet 6-12 hónap alatt a test 4-5% -ának megfelelő vagy annál nagyobb akaratlan veszteségként értünk. Ez a felnőtt járóbetegek 8% -ánál fordul elő (.65 év alatt 15-20%), és az okok változatosak (ismeretlen: 24%, jóindulatú gyomor-bélrendszeri betegségek: 11%, neoplazia: 16%). A súlycsökkenést ellenőrizni és rögzíteni kell közvetlen (súly és feljegyzés) és közvetett (laza ruházat) jelekkel. Gondoljon az emésztőrákra, ha hányinger/hányás kíséri. Egy adott etiológiát irányító tünetek/jelek hiányában gondoljon egy szerves okra 7 a pontszám előtt, 9 a Marton-indexben [a] (CP +3,4 [2,0-6,0, 95% CI]; CP - 0,05 [0,01-0,20 95% CI]), a kezdeti fizikális vizsgálat bármilyen változásának jelenlétében (CP + 20,34 [2,9-142,78, 95% CI]), és ha a beteg által jelentett és az orvos által észlelt veszteség közötti különbség kevesebb, mint 0,5 kg (CP + 5,4 és CP– 0,6).

Minden tünet/jel azonos kockázattal jár-e?

Az Egyesült Királyságban a PC-ben elvégzett, a CRC kockázatának a tünetek/jelek szerinti elemzése céljából végzett tanulmányban 8 ezeket pozitív és előre jelzett prediktív értékük (PPV) alapján nem és életkor szerint "alacsony vagy magas CRC kockázatnak" minősítették. csoportok. A székrekedést, a hasmenést, a súlycsökkenést és a hasi fájdalmat alacsony kockázatnak minősítették (PPV fizikális vizsgálat

A daganat hasi tapintással kimutatható, ha magas fejlettségű, és a vakbélben nagyobb mennyiséget ér el. A rektális vizsgálat növelheti vagy csökkentheti a CRC valószínűségét, ha anális patológiát találnak a tünetek magyarázatára. Az Exeter 9 tanulmány arra a következtetésre jutott, hogy a 0,25% -os rákos kockázat alapján a rendellenes végbélvizsgálatnak PC-je van +18% -kal, és a CRC valószínűségét 4% -ra tolná, míg hasi tapintás esetén a PC +4,6, és a CRC valószínűségét 1,1% -ra helyezi. NICE (2005) szerint a hasi tömeg megtalálása a jobb alsó negyedben a CRC valószínűségét 11-ről 21% -ra, rektális tömeg esetén pedig akár 26% -ra növeli.

Kiegészítő tesztek

A mi klinikai gyakorlatunkban szereplő irányelvek többsége a vérszegénység kizárása érdekében vérkép elvégzését javasolja, és ha ezt észlelik, akkor kérjen fekális okkult vérvizsgálatot (OHS). Ezt emésztési vérzés gyanúja esetén is kérni fogják (rektális vérzés, haemochezia, sötét széklet, vérzés jelei a digitális végbélvizsgálaton). Leicester et al. 10 azt állítja, hogy a HOS teszt csak a CRC diagnózisok 14,6% -át hagyja ki 8,6% hamis pozitív eredménnyel, és ha a teszt pozitív, a CRC valószínűsége hétszorozódik (4,2% pre-teszt ® 30%, CP-vel + 9.9), míg a negatív teszt csökkenti a valószínűséget (4,2% ®1%, CP -0,16-tal). Szisztematikus áttekintés gyomor-bélrendszeri tünetekkel járó betegeknél az Egyesült Királyság PC-jében és kórházaiban 11 PC-t jelzett +40 a SOH teszthez +és arra a következtetésre jutott, hogy a gyomor-bélrendszeri tünetek nem specifitása és korlátozott értéke miatt az OHS-vizsgálat nélküli CRC gyanúja miatt kolonoszkópia iránti kérelem (+) csak azoknál a betegeknél indokolt, akik rektális vérzés miatt konzultálnak.

A kolonoszkópia a legérzékenyebb és legspecifikusabb módszer a CRC és a polipok kimutatására, és ez a választott teszt a rektális vérzésben szenvedő betegek értékelésére vagy a HOS-teszt (+). A kolonoszkópia típusát tekintve két randomizált klinikai vizsgálat (RCT) összehasonlította az endoszkópos kolonoszkópiát, a virtuális kolonoszkópiát (CT-kolonoszkópia) és a bárium beöntést tüneti betegeknél, és arra a következtetésre jutott, hogy a virtuális kolonoszkópia érzékenyebb, mint a bárium beöntése, és lehetővé teszi endoszkópos elvégzését is. kolonoszkópia kétség esetén ugyanazon a napon. Másrészt a virtuális kolonoszkópián átesett betegek 30% -a több vizsgálatot igényelt (általában endoszkópos kolonoszkópia biopsziával), szemben az endoszkópos kolonoszkópia esetében 8% -kal, a férfiaknál nagyobb a különbség 12 .

Esetmegoldás

A páciens abba a korcsoportba tartozik, ahol a sporadikus CRC gyakorisága a legmagasabb. A klinika, a nem és az evolúció ideje miatt megnövekedett a CRC kockázata. Másrészt vannak más lehetséges okai is a sötét székletnek, amelynek gyakorisága az életkor előrehaladtával is növekszik. Normál fizikai vizsga készül, beleértve a rektális vizsgálatot is. Vérkép és OHS teszt szükséges. Jelezték, hogy a székrekedés epizódjai alatt fokozza a fizikai aktivitást, valamint a víz és a rost fogyasztását az étrendben. Megállapodtak egy előnyös endoszkópos kolonoszkópia kéréséről OHS esetén (+), vashiányos vérszegénység, fogyás vagy végbélvérzés.

Gyakorlati teljesítmény

Anamnézis. A CRC-nek tulajdonítható tünetek/tünetek miatt konzultáló betegeknél szisztematikus anamnézist kell végezni, és figyelembe kell venni az életkorot és a személyes/családi anamnézist, valamint a sötét széklethez kapcsolódó exogén tényezőket (étrend, gyógyszerek).

Fizikai feltárás. A fizikai vizsgálat változásai (súlycsökkenés, hasi tömeg vagy végbélcsatorna) növelik a CRC kockázatát. Kérjen - elsősorban - képalkotó vizsgálatokat/konzultációt, ha a hasban/végbélben taposnak egy tömeget.

Vizsgálatok/konzultációk. Rektális vérzés hiányában nem szükséges belépési kolonoszkópia kérése (előzetes OHS-vizsgálat nélkül). Kérjen vérképet a vérszegénység kizárására. Ha vérszegénységet észlelnek vagy emésztőrendszeri vérzés gyanúja merül fel, kérjen OHS-tesztet, és ha pozitív, kérjen kolonoszkópiát. Kérjen - lehetőleg - kolonoszkópiát/konzultációt végbélvérzés esetén, különösen, ha hasi fájdalom, a bél szokásainak megváltozása, fogyás vagy vérszegénység kíséri.

Bibliográfia

  1. Allgar V, Neal RD Ali N, Leese B, Heywood P, Proctor G, Evans J. Sürgős GP-beutalások gyanús tüdő-, vastagbél-, prosztata- és petefészekrák esetén. Br J Gen Pract 2006; 56: 355-62.
  2. Subirats E, Torrent S. Betegem: Colon neoplasia. In: Casado V, Cordón F, García G. A fizikális vizsgálat kézikönyve az ember, a tünet és a bizonyítékok alapján. 1. kiadás Barcelona: semFYC, 2012. pp. 491-494.
  3. Du Toit J, Hamilton W, Barraclough K. A vastagbélrák elsődleges gondozásának kockázata az új kezdeti rektális vérzésből: 10 éves prospektív tanulmány. BMJ. 2006. július 8.; 333 (7558): 69-70. Epub 2006, június 21.
  4. Olde Bekkink M, McCowan C, Falk GA, Teljeur C, Can de Laar FA, Fahey T. A végbél vérzésének diagnosztikai pontosságú, szisztematikus áttekintése a kolorektális rák egyéb tüneteivel, tüneteivel és tesztjeivel kombinálva. Br J Rák. 2010. január 5.; 102 (1): 48-58.
  5. Astin M, Griffin T, Neal RD, Rose P, Hamilton W. A colorectalis rák tüneteinek diagnosztikai értéke az alapellátásban: szisztematikus felülvizsgálat. Br J Gen Gyakorlat. 2011. május; 61 (586): e231-43.
  6. Gil J. Betegem konzultál a következők miatt: Krónikus hasi fájdalom és/vagy székletritmus-változás. In: Casado V, Cordón F, García G. A fizikális vizsgálat kézikönyve az ember, a tünet és a bizonyítékok alapján. 1. kiadás Barcelona: semFYC, 2012. pp. 236-241.
  7. Ramos R. Betegem konzultál a következőkért: Fogyás. In: Casado V, Cordón F, García G. A fizikális vizsgálat kézikönyve az ember, a tünet és a bizonyítékok alapján. 1. kiadás Barcelona: semFYC, 2012. pp. 173-177.
  8. Hamilton W, Lancashire R, Sharp D, Peters TJ, Cheng K, Marshall T. A vastagbélrák kockázata különböző korú és nemek közötti tünetekkel: esetkontroll-tanulmány. BMC Med. 2009. április 17 .; 7:17.
  9. Hamilton W, A forduló, Sharp D, Peters TJ,. A vastagbélrák klinikai jellemzői a diagnózis előtt: populációs alapú eset-kontroll vizsgálat. Br J Rák. 2005; 93: 399-405.
  10. Leicester RJ, Lightfoot A, Millar J, Colin-Jones DG, Hunt RH. A Hemoccult-teszt pontossága és értéke tüneti betegeknél. Br Med J (Clin Res Ed). 1983. február 26.; 286 (6366): 673-4.
  11. Adelstein BA, Macaskill P, Chan SF, Katelaris PH, Irwig L. A legtöbb bélrák tünete nem jelzi a vastagbélrákot és a polipokat: szisztematikus felülvizsgálat. BMC Gastroenterol. 2011. május 30.; 11: 65.
  12. Bonis J. Colon, mell- és méhnyakrák-szűrés. AMF. 2014; 10 (6): 173-177. (Cím: www.amf-semfyc.com)

[a] Akaratlan fogyás szerves okának előrejelző pontszáma (értékeli a dohányzást, fáradtságot, hányingert/hányást, étvágyat, köhögést és szuggesztív fizikai vizsgálatot) 7 .