A nefrológia a spanyol Nefrológiai Társaság hivatalos kiadványa. A folyóirat cikkeket közöl a nephrológiával, a magas vérnyomással, a dialízissel és a vesetranszplantációval kapcsolatos alapvető vagy klinikai kutatásokról. A folyóirat követi a szakértői értékelési rendszer előírásait, így minden eredeti cikket a bizottság és a külső bírálók is értékelnek. A folyóirat spanyol vagy angol nyelven írt cikkeket fogad el. A nefrológia az International Journal of Medical Journal Editors (ICMJE) és az Etikai Kiadványok Bizottsága (COPE) publikációs szabványait követi.

Indexelve:

MEDLINE, EMBASE, IME, IBEC, Scopus és SCIE/JCR

Kövess minket:

Az impakt faktor az előző két évben a kiadványban megjelent művek átlagosan egy évben kapott idézetek számát méri.

A CiteScore a közzétett cikkenként kapott idézetek átlagos számát méri. Olvass tovább

Az SJR egy tekintélyes mutató, amely azon az elképzelésen alapul, hogy az összes idézet nem egyenlő. Az SJR a Google oldalrangjához hasonló algoritmust használ; a publikáció hatásának mennyiségi és minőségi mértéke.

A SNIP lehetővé teszi a különböző tantárgyakból származó folyóiratok hatásának összehasonlítását, korrigálva az idézés valószínűségében a különböző tantárgyak folyóiratai között fennálló különbségeket.

  • Összegzés
  • Kulcsszavak
  • Absztrakt
  • Kulcsszavak
  • Bevezetés
  • Összegzés
  • Kulcsszavak
  • Absztrakt
  • Kulcsszavak
  • Bevezetés
  • A dokumentum célkitűzései
  • Az anaemia meghatározása krónikus vesebetegségben
  • Krónikus vesebetegség vérszegénységének diagnosztizálása
  • Jellemzők
  • Mikor kell elkezdeni a vérszegénység tanulmányozását krónikus vesebetegségben?
  • Milyen gyakran kell meghatározni a krónikus vesebetegségben szenvedő betegek hemoglobinszintjét?
  • Vérszegénység kezelése krónikus vesebetegségben
  • Javallatok a vasterápiára
  • A vashiány meghatározása krónikus vesebetegségben
  • A vérszegénység javallata a nefrológiára utal
  • Összeférhetetlenség
  • Köszönöm
  • Bibliográfia

kezelés

A protokoll célja annak megismerése, hogy mely vizsgálatokat kell kérni krónikus vesebetegségben szenvedő betegek vérszegénysége esetén, a vesebetegség differenciáldiagnosztikája, ismerni és korrigálni a többi hiányos vérszegénységet és a krónikus vérszegénységben szenvedő betegek remissziós kritériumait vesebetegség a nephrológiára vagy más különlegességekre.

Ennek a protokollnak az a célja, hogy megtudja, mely vizsgálatokra van szükség krónikus vesebetegségben szenvedő betegek vérszegénységének tanulmányozásához, a vese vérszegénységének differenciáldiagnózisához, ismerni és kijavítani az egyéb hiányos vérszegénységeket, valamint a nefrológiára vagy a a vérszegény beteg krónikus vesebetegségben.

Az anaemia a krónikus vesebetegségek (CKD) gyakori szövődménye, és a betegek életminőségének csökkenésével, valamint a morbiditás és a mortalitás növekedésével, valamint a CKD progressziójával jár együtt. CKD-ben szenvedő betegeknél az anaemia az a helyzet, amikor a hemoglobin (Hb) koncentráció a vérben 2 standard eltéréssel elmarad az általános populáció átlagos Hb-koncentrációjától, korrigálva az életkor és a nem szerint.

A vérszegénység fő oka a CKD-ben az endogén eritropoietin, a vörös sorozat prekurzorainak differenciálódására és érlelésére ható hormon nem megfelelő termelése, bár az utóbbi években más járulékos tényezőket is felismertek, mint például a válasz csökkent a csontvelő az urémiás toxinok és a gyulladásos állapot miatt, az eritropoézis csökkent vas-hozzáférhetősége és a megnövekedett hepcidin-szint, a vörösvérsejtek felezési idejének lerövidülése vagy a vitaminhiány (B 12 -vitamin vagy folsav) miatt 1 .

A CKD vérszegénysége már a korai stádiumban megjelenhet (a KDIGO irányelvek 2. és 3. szakasza), csökken a Hb, ha a becsült glomeruláris szűrési sebesség (eGFR) körülbelül 70 ml/perc/1,73 m 2 (férfiak) és 50 ml/perc/1,73 m 2 (nők). A leggyakoribb azonban az, hogy a 4. stádiumban jelenik meg (cukorbetegeknél még korábban), és a CKD előrehaladtával romlik. A fejlettebb stádiumokban és a dialízisben szenvedő betegeknél a betegek körülbelül 90% -ánál van vérszegénység 2,3 .

Az anaemia megjelenése az eGFR enyhe-mérsékelt csökkenésében szenvedő betegeknél vesebetegségként értelmezhető, de fontos megkülönböztetni azt a vashiányos vérszegénységtől, amely a vérszegénység leggyakoribb oka - különösen azoknál a betegeknél, akik antiagregánsokat kapnak vagy antikoaguláns kezelések, vagy egyéb hiányos vérszegények (B 12 -vitamin vagy folsav). Néha mindkét vérszegénység, vese- és vashiány együttélhet.

A dokumentum célkitűzései

Ismerje fel, hogy csökkent eGFR-ben szenvedő betegeknél (ml/perc/1,73 m 2) vérszegénység lehet, különösen a fejlettebb stádiumokban (≥ 4-es stádium), ezért periodikusan hemogramot kell kérni.

Tudja meg, mely tanulmányokat kell kérni vérszegénység esetén CKD-ben szenvedő betegeknél, hogy kizárják az egyéb kísérő okokat (különösen a vashiányt).

Tudja meg, mi és hogyan javíthatja az egyéb hiányosságokat (különösen a vashiányt), mielőtt a vérszegénységet besorolnák vese okoként és hivatkoznánk a nefrológiára.

Határozza meg, hogy mikor kell a CKD-s vérszegénységben szenvedő beteget a nephrológushoz irányítani, hogy megkezdje az intravénás vasterápiával vagy az eritropoezist stimuláló szerekkel (ESA-EPO) történő kezelést, és mikor utalja más szakterületekre (hematológia, belgyógyászat vagy mások).

Tudja, melyek a Hb-célpontok, a vas-paraméterek és mások a CKD-s vérszegénységben szenvedő betegeknél, vagy nem ESA-EPO-val.

Az anaemia meghatározása krónikus vesebetegségben

Ezek a küszöbértékek (férfiaknál Hb g/dl; nőknél Hb g/dl) az anaemia diagnózisának meghatározását szolgálják, de nem jelzik annak kezelését. Megmagyarázhatatlan alacsony Hb esetén ajánlatos ezt az értéket megerősíteni a vizsgálat megkezdése előtt. .

Krónikus vesebetegség vérszegénységének diagnosztizálása Jellemzők

A CKD-vel járó vérszegénység általában normocita és normokróm, vashiány nélkül (ferritin> 100 ng/ml és transzferrin-telítettségi index [IST]> 20%). Ha nem, akkor meg kell gyanítani a vérszegénység egyéb okait.

Emlékeztetni kell arra, hogy a vese okozta vérszegénység diagnózisa a kirekesztés diagnózisa, vagyis amikor a beteg CKD-t mutat be, és az anaemia és egyéb okok kizárásra kerültek.

Mikor kell elkezdeni a vérszegénység tanulmányozását krónikus vesebetegségben?

Elvileg tanulmányozni kell, amint a vérszegénység diagnózisa beigazolódik (férfiaknál Hb g/dl, nőknél g/dl) 5, vagy legalábbis, és a CKD 6-ról szóló konszenzusos dokumentum szerint:

    •

Amikor a Hb szint g/dl premenopauzás nőknél és prepubertális betegeknél.

Amikor a Hb szint g/dl felnőtt férfiaknál és posztmenopauzás nőknél.

Milyen gyakran kell meghatározni a krónikus vesebetegségben szenvedő betegek hemoglobinszintjét?

A KDIGO irányelvek szerint a CKD 5-ben szenvedő betegeknél meg kell mérni a hemoglobinszintet:

    nak nek)

Ismert vérszegénység nélküli betegeknél meg kell mérni a Hb-szintet, ha ez klinikailag indokolt (vérszegénység-tünetek kialakulása: aszténia, nehézlégzés, tachycardia stb.) És:

    •

Évente legalább egyszer a 3. stádiumú CKD-ben szenvedő betegeknél (eGFR 60-30 ml/perc/1,73 m 2).

Legalább évente kétszer a 4-5. Stádiumú betegeknél, akik nem kapnak dialízist (eGFR ml/perc/1,73 m 2).

Legalább 3 havonta hemodialízisben (HD) vagy peritonealis dialízisben (PD) szenvedő, 5. stádiumú dialízisben (CKD-5D) szenvedő betegeknél

Vérszegénységben szenvedő betegeknél, akiket nem kezeltek ESA-EPO-val, a Hb-szintet klinikai indokolás esetén meg kell mérni, és:

    •

Legalább 3 havonta CKD 3-5. Stádiumú betegeknél, akik nem dializáltak (CKD-ND) vagy 5D stádiumúak PD-n.

Havonta havonta CKD 5D HD-ben szenvedő betegeknél.

Vérszegénységben szenvedő és ESA-EPO-val kezelt betegeknél meg kell mérni a Hb-szintet, ha klinikailag indokolt, és:

    •

Havonta a korrekciós szakaszban.

Fenntartó fázisban: CKD-ND-ben szenvedő betegeknél legalább 3 havonta, valamint HD-ben szenvedő CKD-5D-ben szenvedő betegeknél havonta, 2 havonta pedig PD-ben szenvedő betegeknél.

A vese eredetű gyanúval járó vérszegénység kezdeti vizsgálatának mindig 5-öt kell tartalmaznia:

    -

Teljes vérkép hemoglobinnal, vörösvértest-indexekkel (MCV, HCM), fehérvérsejt-számmal (és differenciálértékkel) és vérlemezkeszámmal.

Vas metabolizmus paraméterei: vas, ferritin, transzferrin és transzferrin telítettségi index.

B 12 -vitamin és folsav.

HD-ben szenvedő CKD-5D-ben szenvedő betegeknél ajánlatos a mintákat közvetlenül a dialízis előtt és a hét közepén venni.

Vérszegénység kezelése krónikus vesebetegségben

A CKD-vel összefüggő vérszegénység kezelése vasterápián és ESA-EPO-n alapul.

Javallatok a vasterápiára

A vashiány gyakori a CKD-ben szenvedő betegeknél, és vérszegénységet és az ESA-EPO-val szembeni túlérzékenységet okozhat, ezért azt korrigálni kell az erythropoiesis optimalizálása érdekében. A vas beadása növelheti a Hb szintet (még vashiányra utaló bizonyítékok hiányában is), sőt egyes betegeknél elérheti a cél Hb szintet. Ha a beteg ESA-EPO-t kap, ezeket a paramétereket a kezelés előtt és alatt is biztosítani kell a megfelelő válasz elérése és az ESA-EPO dózisainak csökkentése érdekében. Bár a kockázat-haszon arány kedvező, nem szabad megfeledkezni arról, hogy a vasterápia potenciális kockázatot jelent (különösen intravénásan) (1. táblázat).

A vasterápia kockázat-haszon egyensúlya

Előnyök Kockázatok (különösen az intravénás vas)
Kerülje el vagy csökkentse:
• Vértranszfúzió
• ESA-EPO kezelés
• Vérszegénységhez vagy vashiányhoz kapcsolódó tünetek		 Károsodás egyes betegeknél:
• Túlérzékenységi reakciók és egyéb akut reakciók
• Vas túlterhelés
• Fokozott oxidatív stressz
• Fokozott fertőzésveszély
• A hosszú távú intravénás vas kockázata ismeretlen

Abszolút hiány: a vaskészletek kimerülése. Szérum ferritin koncentráció •

Funkcionális hiány: IST Ferroterápia: javallat kezelésre CKD-ben szenvedő betegeknél

Ha abszolút vashiány van (ferritin 20%).

Ha az ESA-EPO megkezdése nélkül a Hb koncentrációjának növelése kívánatos, és az IST 200 ng/ml ERC-ND-ben (vagy ferritin 300 ng/ml ERC-5D-ben).

ESA-EPO-val kezelt CKD-s betegeknél, ha a Hb szint emelkedése kívánatos, vagy csökkentse az ESA-EPO adagját, ha az IST ng/ml.

Célok: ferritin 200-500 ng/ml; IST ∼30%.

A vaskezelés során a 30% -os IST-határt és az 500 ng/ml ferritint nem szabad szándékosan túllépni, sem CKD-ND-ben szenvedő betegeknél, mint a CKD-5D 4 esetében. .

A vasparaméterek meghatározása az intravénás vas kúrája után legalább 15 nappal az utolsó intravénás vasadag után történhet, hogy megbízható legyen.

Orális vas beadás

Dialízis vagy peritonealis dialízis nélküli CKD-ben szenvedő betegeknél előnyös az orális vassal történő kezelés megkezdése. A felnőtt betegeknél előírt dózisok körülbelül 200 mg/nap elemi vasak lesznek 2-3 adagra osztva (előnyösen vas-sók a jobb felszívódásuk érdekében), és előnyösen éhgyomorra.

A CKD-ben az orális vaskezeléssel kapcsolatos fő problémák a gyomor-bélrendszeri intolerancia, a bél felszívódási problémái vagy a megfelelés hiánya, amelyek miatt kórházba kell utalni intravénás vas beadás céljából (2. táblázat).

Orális vasvegyületek állnak rendelkezésre

Vegyületek vaselem (mg/adag) Vasvegyületek (Fe II). Orálisan
Ferroglicin-szulfát Ferro Sanol®, Ferbisol®: 100 mg (kapszula), Glutaferro Gotas®: 30 mg/ml
Vas-glükonát Losferron®: 80 mg (tabletta)
Vas-laktát Cromatonbic Ferro ®: 37,5 mg (iható injekciós üveg)
Vas-szulfát FeroGradumet®: 105 mg (tabletta); Tardyferon®: 80 mg (tabletta)
Vas-vegyületek (Fe III). Orálisan
Ferrimanitol ovalbumin Ferroprotin®, Kilor®, Profer®, Syron® 600: 80 mg (tasak)
Ferroprotin®, Kilor®, Profer®, Syron® 300: 40 mg (tasak)
Ferrocholine Podertonic felnőttek®: 112 mg (tasak)
Vas-szukcinil-kazein Ferplex®, Ferrocur®, Lactoferrin®: 40 mg (iható injekciós üveg)

CKD-s betegeknél, akik nem kapnak dialízist, intravénás vas beadása javallt, ha:

    •

A vasparaméteres célok nem érhetők el 3 hónapos orális vasterápiával, vagy ha az orális vas intoleranciája vagy felszívódási zavarai vannak.

Súlyos vérszegénységben és vashiányban szenvedő betegek, akiknél gyors Hb válasz szükséges.

Krónikus vesebetegség esetén az ESA-EPO kezelésének indikációja

Ha a vérszegénység egyéb okainak kizárása vagy kijavítása után a páciens megfelelő vasparaméterekkel rendelkezik, és a Hb értéke ≤10 g/dl, a beteget a nefrológiára irányítják, hogy értékeljék az ESA-EPO-val végzett kezelést (vegye figyelembe a Hb g/dl értéket, ha a beteg fiatal, aktív vagy vérszegénység tüneteivel jár). Az ESA-EPO-k a járóbeteg-kórházi adagolásra szánt gyógyszerek csoportjába tartoznak.

A nephrológusnak fel kell mérnie az ESA-kkal történő kezelés előnyeit és kockázatait CKD-s vérszegénységben szenvedő betegeknél. Általános szabály, hogy CKD-s felnőtt betegeknél az ESA-kezeléssel 10 és 12 g/dl közötti Hb-értékeket kell keresni, értékelve a tüneteket és a társbetegségeket. Az anaemia teljes korrekciója (Hb ≥ 13 g/dl) nem javallt az ESA-EPO kezelés alatt, mivel ez nem jár a prognózis javulásával, és a káros hatások (hipertónia, stroke, érrendszeri hozzáférési trombózis, rák progressziója stb.) 4,5 (3. táblázat).

Az ESA-EPO kezelésének előnyei és kockázatai