Elektrolit- és sav-bázis zavarok előrehaladott krónikus vesebetegségben

  • Szerzői:Roberto Alcazar Arroyo
  • Elhelyezkedés:Nefrológia: a Spanyol Nefrológiai Társaság hivatalos kiadványa, ISSN 0211-6995, 28. évf., Nº. 2008. 3. kiegészítő (A következő témához kapcsolódó kiadás: SEN ÚTMUTATÓK: FEJLETT KRÓNIKUS VESEBETEGSÉG ÉS ELŐDIALÍZIS), pp. 87-93
  • Idióma: spanyol
  • A teljes szöveg nem érhető el (További információ.)
  • Összegzés

    1. A vesék képviselik a legfontosabb szerveket a test különböző elektrolitjainak és a sav-bázis egyensúlyának fenntartásában. A vesefunkció progresszív elvesztése adaptív és kompenzációs vese- és extrarenalis módosítások sorozatává válik, amelyek lehetővé teszik a homeosztázis fenntartását glomeruláris szűrésekkel 10-25 ml/perc körüli értékekig. 10 ml/percnél kisebb glomeruláris szűrések esetén szinte mindig belső közeg rendellenességek jelentkeznek, amelyek klinikai következményekkel járnak.

    elektrolit

    2. A vízmérleg változásai. Előrehaladott krónikus vesebetegségben (CKD) a vizelet ozmolalitási tartománya fokozatosan megközelíti a plazmaét, izoszthenurissá válik. A klinikai fordítás a nocturia és a polyuria tünetei, különösen tubulointerstitialis nephropathiákban. A víz túlterhelése hiponatrémiát eredményez, a bevitel csökkenése pedig hipernatrémiát eredményez.

    Minden előrehaladott CKD-s betegnek rutin plazma Na tesztet kell végeznie (a C ajánlás erőssége).

    Az ödémás állapotok kivételével napi 1,5-2 liter folyadékbevitelt kell ajánlani (a C. ajánlás erőssége).

    A hyponatremia általában nem jelenik meg 10 ml/percnél nagyobb glomeruláris szűrési sebesség mellett (a B. ajánlás erőssége). Ha úgy tűnik, meg kell fontolni a túlzott szabad vízellátást, vagy a vazopresszin nem ozmotikus felszabadulását olyan ingerek miatt, mint a fájdalom, érzéstelenítők, hipoxémia vagy hipovolémia, vagy diuretikumok alkalmazása.

    A hypernatremia ritkábban fordul elő CKD-ben, mint az előző. Megjelenhet parenterális hipertóniás oldatok biztosítása miatt, vagy gyakrabban az ozmotikus diurézis következményeként, mivel az interakciós betegség közepette nem elegendő a vízbevitel, vagy valamilyen olyan körülmény miatt, amely korlátozza a vízhez való hozzáférést (zavarosodás, mozdulatlanság).

    3. Változások a nátrium egyensúlyban: CKD esetén a nátrium kiválasztásának frakciója növekszik, így a nátrium abszolút kiválasztása addig nem módosul, amíg a glomeruláris szűrési értékek 15 ml/percnél alacsonyabbak (a B. ajánlás erőssége).

    A test teljes nátriumtartalma az extracelluláris térfogat fő meghatározója, ezért a nátrium egyensúlyának változása klinikai helyzeteket eredményez, amelyekben a térfogat hiánya vagy túllépése tapasztalható:

    A vese nátriumvesztése miatti térfogatcsökkenés hirtelen korlátozza a sóbevitelt előrehaladott CKD-ben. Néhány tubulointerstitialis vesebetegségben (sót pazarló nephropathiák) gyakrabban fordul elő.

    25 ml/perc alatti glomeruláris szűrések esetén a vese nátrium-visszatartása miatti térfogat-túlterhelés megjelenhet ödéma, artériás hipertónia és szívelégtelenség formájában.

    A diuretikumok alkalmazása a CKD volumen túlterhelésében hasznos a natriuresis kényszerítésére (B. ajánlás erőssége).

    A tiazidok csekély aktivitással rendelkeznek az előrehaladott CKD-ben.

    A hurok diuretikumok hatékonyak, és a szokásosnál magasabb dózisban kell alkalmazni (B. ajánlás erőssége).

    A tiazid-hurok diuretikumok kombinációja hasznos lehet refrakter esetekben (a B. ajánlás erőssége).

    Kórházban fekvő CKD-s betegeknél a súlyt és a vérmennyiséget rendszeresen ellenőrizni kell (a C. ajánlás erőssége).

    4. Kálium egyensúlyi változások: CKD-ben a kálium kiválasztó képessége a glomeruláris szűrés elvesztésével arányosan csökken. Az aldoszteron stimulálása és a bél kálium kiválasztásának növekedése a fő alkalmazkodási mechanizmus a kálium homeosztázis fenntartásához, akár 10 ml/perc glomeruláris szűrésig.

    A hyperkalaemia fő okai a CKD-ben a következők:

    - A vese káliumkiválasztási képességét megváltoztató gyógyszerek alkalmazása: ACEI-k, AIIRA-k, NSAID-ok, aldoszteronellenes szerek, nem szelektív béta-blokkolók, heparin, trimetoprim, anticinineurinikumok.

    A szérum káliumszintjének meghatározása két héttel az ACE-gátlókkal/AIIRA-kkal való kezelés megkezdése után javasolt (a C. ajánlás erőssége).

    Az antialdosteronikumok rutinszerű alkalmazása nem ajánlott előrehaladott CKD esetén (a C. ajánlás erőssége).

    A glomeruláris szűrési sebesség hirtelen csökkenése:

    Székrekedés. Hosszan tartó böjt. Metabolikus acidózis.

    Az alacsony káliumtartalmú étrend ajánlott 20 ml/perc alatti GFR-rel, vagy hiperkalémiás gyógyszerek alkalmazása esetén 50 ml/perc alatti GFR-vel (C ajánlás erőssége).

    Tünetek vagy elektrokardiográfiai elváltozások hiányában a gyógyszer felülvizsgálata, az étrend káliumkorlátozása és az orális ioncserélő gyanták alkalmazása általában elegendő terápiás intézkedés (A C. ajánlás erőssége).

    Tünetek és/vagy elektrokardiográfiai változások esetén a szokásos parenterális farmakológiai intézkedéseket kell alkalmazni (kalcium-glükonát 10%, inzulin és glükóz, szalbutamol, gyanták, diuretikumok) (Az A. ajánlás erőssége).

    A parenterális hidrogén-karbonát és a beöntéses gyanták nem ajánlottak első vonalbeli kezelésként (a C. ajánlás erőssége).

    10 ml/percnél kisebb glomeruláris szűréseknél figyelembe kell venni a hemodialízist (C. ajánlás erőssége).

    5. Sav-bázis rendellenességek CKD-ben. A mérsékelt metabolikus acidózis (Bic 16-20) mEq/L gyakori a glomeruláris szűréseknél, amelyek kevesebb, mint 20 ml/perc, és elősegíti a csont demineralizációját kalcium és foszfát csontból történő felszabadulásával, krónikus hiperventilációval, valamint izomgyengeséggel és atrófiával.

    Kezelése nátrium-hidrogén-karbonát adagolásából áll, általában orálisan (0,5-1 mEq/kg/nap), azzal a céllal, hogy 22-24 mmol/l szérum-hidrogén-karbonátot érjen el (C. ajánlás erőssége).

    Hasznos a napi fehérjebevitel 1 g/kg/nap alatti értékre történő korlátozása is (C. ajánlás erőssége).

    A szevelamer foszfor-kelátképzőként történő alkalmazása súlyosbítja a metabolikus acidózist, mivel az az endogén savtermelésnek kedvez, ezért az acidózist ellenőrizni és korrigálni kell, ha megjelenik (a C. ajánlás erőssége).

    A hipokalcémiát mindig korrigálni kell a metabolikus acidózis előtt CKD-ben (a B. ajánlás erőssége).

    A metabolikus alkalózis ritka rendellenesség, amely lúgos anyagok (hidrogén-karbonát, foszfor kötőanyagok) exogén ellátását vagy hányást foglal magában.