Virtuális teret hoztak létre a klinikai esetek megvitatására, a témák frissítésére és a belgyógyászat gyakorlatával kapcsolatos aggályok kommentálására

2008. december 10., szerda

Ugrás a rossz következtetésre.

Úgy tűnik, hogy a páciensnek multifokális neurológiai tünetei vannak, általános következményes szindrómával, étvágytalansággal és fogyással együtt. Neurológiai szempontból egyetlen elváltozás nem magyarázza a páciens különböző fokális tüneteit vagy a pszichiátriai tüneteket. Az idős emberek progresszív neuropszichiátriai tünetei demenciára utalnak. A differenciáldiagnózis magában foglalja az Alzheimer-kórt és az érrendszeri demenciát, de ki kell zárnunk számos anyagcsere-rendellenességet is, különösen azoknál a betegeknél, akiknek váltakozó tünetei vannak, javulási időszakokkal és kognitív állapotuk romlásának időszakaival. A páciensnek két, egymással nem összefüggő betegsége lehet, az első a kognitív képességeik lassú romlását, a másik a hevesebb romlást okozza. Az arcbénulás és a szédülés átmeneti jellege átmeneti ischaemiás rohamok lehetőségére utal. Testsúlycsökkenésük és neurológiai tüneteik növelik az elsődleges neoplazia valószínűségét metasztatikus terjedéssel, szisztémás vasculitisszel, fertőző folyamattal, beleértve a vírusos betegségeket, mint például a herpesz vagy a citomegalovírus, és végül a granulomatosus betegségeket, például a tuberkulózist.

A beteg nem volt akutan beteg. Éber volt és orientált az időben, de nem az űrben, és a nyelve folyékony volt. BP-je 190/70 Hgmm volt. Pulzusa 68 percenként, szabályos volt. A hőmérséklet 38,1 ° C volt. A koponyaidegvizsgálat eredménye normális volt. A nyak nem volt merev, golyva vagy nyirokcsomók nélkül. Egy sima, enyhén fájdalmas 5 x 5 cm mély lapos tömeg tapintható volt a jobb supraclavicularis fossa-ban. Nem voltak tapintható tömegek a mellekben, visszahúzódás vagy axilláris lymphadenopathia. A tüdő tiszta volt. 2/6-os ejtési szisztolés moraj hallatszott a jobb szegycsont határán, besugárzás nélkül. A has vizsgálatakor egy szilárd, kemény, sima, fájdalommentes, 10 cm-es tömeget tapintottak meg 5 cm-rel a bal parti margó alatt. A végbélvizsgálat eredménye normális volt, normál barna széklet volt és negatív az okkult vérre. Nem volt perifériás ödéma vagy kiütés. A motor erőssége 5/5 volt, és nem voltak érzékszervi hiányok. A beteg reflexei rendesek voltak, járása pedig rendes, de bizonytalan volt. Rombergnek nyoma sem volt. Nem voltak ataxia és kisagy jelek. A beteg nem tudta megnevezni az elnököt, és a közelmúlt emléke némileg érintett.

A fehérvérsejtszám 5400/mm3 volt normál leukocita képlettel; a hemoglobin értéke 8,4 g/dl; és a vérlemezkeszám normális volt. Az átlagos korpuszkuláris térfogat 87,3 fl volt, az RDW 14,1% volt. A karbamid normális volt, a kreatinin és a májenzimek normálisak voltak. Normál vizelet. EKG sinus ritmus LV hipertrófia, T hullámok inverziója V1-ről V4-re, nincs Q hullám. A mellkas röntgenfelvétele kardiomegáliát, kanyargós és meszes aortát mutatott ki

belső
da és lineáris változások a tüdőben helyi beszivárgások nélkül (1. ábra). A légcső kissé balra térve tűnt fel. A bal kulcscsont röntgenfelvétele nem mutatott törést vagy elmozdulást. A koponya nem kontrasztos CT-je közepes atrófiát és kétoldali lacunar infarktusokat tárt fel a bazális ganglionokban. Nem volt bizonyíték akut infarktusra, vérzésre vagy tömeges hatásra.

Ezen a ponton olyan pácienssel állunk szemben, akinek CT-vizsgálata van, amely a jobb supraclavicularis fossa szabálytalan elváltozását és a bal vese nagy cisztáját mutatja. A hipernefromák cisztás megjelenéssel bírhatnak; ez az előadás azonban ritka. Feltűnő a supraclavicularis tömeg radiográfiai megjelenése. Nem egyetlen tömegként, hanem elváltozásként, hanem szabálytalan elváltozásként írták le, amely kevésbé jellemző a neopláziára. A tömeg törekvése megerősítette a fertőző okot támogató nekrotikus nyirokcsomók diagnózisát. A granulomatózus betegségek, mint például a tuberkulózis, magas helyen szerepelnek a diagnózisok listáján. Gyakran előfordul, hogy a kenetben nem találunk saválló bacilusokat. A limfómákat két okból sem lehet kizárni: egyrészt a biopszia felvételekor alkalmazott minta torzítási hibája, másrészt a limfómához társuló lymphoid nekrózis miatt.

A szövetbiopsziát immunológiai vizsgálatokra küldték. Egy urológiai tanácsadó megvizsgálta a CT-vizsgálatot, és jóindulatúnak tartotta a cisztát. A fejfájás továbbra is fennáll, és bitemporálisnak, tompa és folyamatosnak írták le. A felvételkor kapott vérkultúrák egyikében gram-pozitív kókuszok fejlődtek ki. Az eritrocita ülepedése 95 mm/óra volt. A beteg lázas maradt, normális fehérvérsejtszám mellett, és hemoglobinszintje stabil (8,0 g/dl).

A betegnek tartósan fájt a feje. A Staphylococcus aureus endocarditisben szenvedő betegek súlyvesztéssel, alacsony fokú lázzal, fokozott eritrocita ülepedéssel és többszörös tályogokkal jelentkezhetnek. Ha azonban a szervezet valójában S. aureus, akkor inkább akut, mint szubakut endocarditist okoz. Arra számítottak volna, hogy gram-pozitív kokkokat találnak a nyirokcsomó-aspirátumban, valamint embolikus eredményeket találnak a fej CT-vizsgálatában. A CT-vizsgálat nem tartalmazott kontrasztanyagot, ezért előfordulhat, hogy nem észleltek olyan kis embóliákat, amelyek a kontrasztanyaggal együtt fokozódhatnak .

Az endocarditis lehetőségének vizsgálatára elvégzett transthoracalis echokardiogram azt mutatta, hogy a jobb és a bal kamra mérete és működése normális, enyhe aorta regurgitáció volt tapasztalható, és vegetációra nem volt bizonyíték. A vérkultúrákban talált grampozitív kokokat S. epidermidis-ként azonosították, és szennyezőként értelmezték. Tekintettel a fejfájás tartósságára, a temporális artéria diagnózisát fontolóra vették, és kórházi kezelésének 4. napján temporális artéria biopsziát végeztek, amely csak ateroszklerotikus változásokat mutatott. A pácienst egyidejűleg értékelték vérszegénység és demencia szempontjából. A retikulociták 1,8% voltak. A vas-anyagcsere vizsgálatok eredményei normálisak voltak. A laboratóriumi vizsgálatok a következő eredményeket mutatták: vörösvértest-folát, 267 ng/ml (normális 180–422 ng/ml); B12-vitamin, 185 pg/ml (normális 157–1059 pg/ml és TSH 2,1 NE/ml. A VDRL negatív volt.

Noha a transthoracalis echokardiogramban a szelepi elváltozások hiánya nem zárja ki a bakteriális endocarditis diagnózisát, az a tény, hogy a vérkultúrákban a gramm-pozitív kokciumokat szennyező anyagként értelmezték, csökkenti az endocarditis valószínűségét. Számomra nem volt világos, miért hajtottak végre artériás artériás biopsziát, mivel a szisztémás vasculitis valószínűtlennek tűnik. Más laboratóriumi vizsgálatok eredményei nem járultak hozzá érdekes elemekhez. Ezen a ponton úgy gondolom, hogy a nyirokcsomó-aspirátum tanulmányainak elmélyítésével jelentősen szűkíthetjük diagnosztikai szempontjainkat.