A Journal of Gastroenterology of Mexico Ez a Mexikói Gasztroenterológiai Szövetség hivatalos szerve. Területei nyitottak az Egyesület tagjai, valamint az orvosi közösség minden olyan tagja előtt, aki érdeklődését fejezi ki a fórum felhasználása érdekében munkájuk publikálásához, a kiadvány szerkesztési politikájának betartásával. A folyóirat fő célja a gasztroenterológia széles területének eredeti műveinek közzététele, valamint naprakész és releváns információk szolgáltatása a szakterületről és a kapcsolódó területekről. A tudományos munkák magukban foglalják a klinikai, endoszkópos, sebészeti, gyermek gasztroenterológiai területeket és a kapcsolódó tudományágakat. A folyóirat spanyol és angol nyelven elfogad eredeti cikkeket, tudományos leveleket, áttekintő cikkeket, klinikai irányelveket, konszenzust, szerkesztői megjegyzéseket, leveleket a szerkesztőknek, rövid közleményeket és klinikai képeket a gasztroenterológiában.

Indexelve:

Nyílt hozzáférésű folyóiratok (DOAJ), Emerging Sources Citation Index (ESCI) de Web of Science, Index Medicus Latinoamericano, Mexikói Orvostudományi Folyóiratok (IMBIOMED), Latindex, PubMed-MEDLINE, Scopus, Mexikói Tudományos Folyóiratok Osztályozási Rendszere és CONACYT Technológia (CRMCyT)

Kövess minket:

A CiteScore a közzétett cikkenként kapott idézetek átlagos számát méri. Olvass tovább

Az SJR egy tekintélyes mutató, amely azon az elképzelésen alapul, hogy az összes idézet nem egyenlő. Az SJR a Google oldalrangjához hasonló algoritmust használ; a publikáció hatásának mennyiségi és minőségi mértéke.

A SNIP lehetővé teszi a különböző tantárgyakból származó folyóiratok hatásának összehasonlítását, korrigálva az idézés valószínűségében a különböző tantárgyak folyóiratai között fennálló különbségeket.

utáni

Az elhízás kétségtelenül egyike azoknak a betegségeknek, amelyek az utóbbi években egyre több embert érintettek. Az Egészségügyi Világszervezet becslései szerint 2005-ben legalább 400 millió elhízott ember élt a világon.

Nagysága szerint az elhízást különböző fokokba sorolják, amelyek között különös jelentőséget tulajdonítottak a legfejlettebbeknek, vagyis amikor a testtömeg-index (BMI) meghaladja a 40 kg/m 2 -et, mivel amellett, hogy befolyásolja a betegeket, magának a súlynövekedésnek, olyan betegségek nagy gyakorisága kíséri, amelyek jelentősen befolyásolják a túlélést és rontják az életminőséget.

Jelenleg bebizonyosodott, hogy a műtét az egyetlen tartós kezelési forma a kórosan elhízott betegeknél; Az ezekben az esetekben alkalmazott eljárások közül kétségtelenül a Roux-en-Y gastrojejunal shunt (DGY), más néven gyomor bypass (1. ábra) az, amely jobb kockázat-haszon egyensúlyt mutatott. 1-3

? 1. ábra DGY séma.

Mint minden műtéti eljárás, a DGY sem szövődmény nélküli. Figyelembe véve azt a növekvő gyakoriságot, amellyel a sebészek szerte a világon elfogadták ezt az eljárást, és lehetőséget adva a beavatkozásból eredő problémák kezelésére, nagyon fontos ismerni annak kockázatait és szövődményeit.

A DGY után előforduló komplikációk feloszthatók technikai és nem technikai jellegűekre. Ez utóbbiak inkább az elhízáshoz kapcsolódnak, mint az elvégzett eljárás típusához, és magukban foglalják az atelectasist, a tüdőgyulladást, a tromboflebitist és a tüdő tromboembóliát.

A legfontosabb technikai komplikációk a gastrojejunostomia szivárgása és a gyomor-bél vérzése; mindkettőt az alábbiakban ismertetjük.

1. Anasztomotikus szivárgás

A DGY elvégzése után a halálozás egyik fő oka a hasi szepszis, amely másodlagos a gyomortartály tűvonalában vagy a gastrojejunal anastomosisban kialakuló szivárgás miatt. A frekvencia 0,5 és 5,6% között változik a különböző 4-es sorozatban, és a szövődmény oka lehet műszaki hiba, tűzőgép meghibásodása vagy ischaemia, amely másodlagos az intenzív gyulladás kialakulása miatt a szakasz területén. Figyelembe véve ennek a szövődménynek a lehetséges következményeit, nagyon fontos ismerni azokat a klinikai megnyilvánulásokat, amelyek lehetővé teszik a korai diagnózist és kezelést.

A szivárgások klinikai megjelenése hasonló az intraabdominális fertőzéséhez, nem specifikus képpel, amelyhez az elhízás és a betegek által mutatott többszörös társbetegségek kétségtelenül hozzájárulnak. 5 A tünetek a szorongástól és a tachycardiától a szepszis nyílt jeleiig terjednek. Még akkor is, ha a szivárgást korán azonosítják és kezelik, a kapcsolódó morbiditás és mortalitás magas. 6.

A nyílt műtéthez képest a laparoszkópos DGY után magasabb a szivárgások előfordulása. Ezenkívül a szivárgások gyakorisága összefügg a tanulási görbével. Wittgrove és Clark az első 300 laparoszkópos eljárás során 3% -os szivárgási incidenciáról számoltak be, szemben az utolsó 200-ban 1% -kal, 7 ezt sok más csoport is felismerte.

A több vizsgálatban azonosított anasztomotikus szivárgások és szövődmények kockázati tényezői a túlsúly, a férfi nem, a többszörös társbetegségek, a korábbi hasi műtétek és a revíziós műtétek. Ebben a szivárgások előfordulása 13% -ra emelkedik, és nagyobb, ha a sikertelen függőleges gasztroplasztikát gyomor bypass-vá alakítják át. 7

Ha szivárgás gyanúja merül fel, a diagnózis megerősíthető egy vízben oldódó anyaggal végzett radiológiai vizsgálat vagy számítógépes axiális tomográfia (CT) segítségével. A kezelés a megfelelő vízelvezetés biztosításából, a megfelelő folyadékellátás biztosításából, az antibiotikumok beadásából és a betegeknek az alultápláltság elkerülése érdekében szükséges elemek biztosításából áll. A beavatkozás szükségessége e célok elérése érdekében alapvetően attól függ, hogy a betegeknél kialakulnak-e gyulladásos válaszadatok. Például, ha a profilaktikusan elhelyezett lefolyószivárgást a műtét során megfelelően ellenőrzik, és szepszis bizonyítékának hiányában parenterális táplálás vagy perkután gastrostomia biztosítható. A protézis endoszkópos elhelyezése a szivárgás helyén egyes betegeknél lezárhatja és lehetővé teszi az orális alkalmazást.

A szepszis adatok jelenléte és a szivárgás nem megfelelő ellenőrzése beavatkozást igényel. Ha laparotómiára van szükség, meg kell mosni és leszívni a kollekciót, vízelvezető csöveket kell elhelyezni és gasztrosztómiát kell végrehajtani. A szivárgási furat bezárásának kívánatossége ellentmondásos, mivel a törékeny szövetek nem tartják meg megfelelően az öltéseket.

A tűzővonalak és az anastomosis integritásának értékelésére szolgáló hasznos intraoperatív manőverekként elismerik a metilénkékkel, levegővel/vízzel végzett átjárhatósági tesztet és az intraoperatív endoszkópia elvégzését. Másrészt egyes sebészek támogatják a fibrin tömítőanyagok használatát annak előfordulásának csökkentése érdekében. Egy egyszerű, gyors és olcsó módszer az anastomosis integritásának értékelésére a beavatkozást követő napon egy esophagogastric sorozat, vízoldható kontrasztanyaggal. Bár igaz, hogy a kis szivárgások észrevétlenek maradhatnak ezzel a módszerrel, a legtöbb látható és közvetett adat, például pleurális folyadékgyülem, bőséges szabad levegő az üregben vagy a kizárt gyomor dilatációja utalhat ezek jelenlétére.

2. Emésztőrendszeri vérzés

A folyamatos technológiai fejlesztések ellenére a mechanikus varrat leggyakoribb szövődménye a vérzés. Nyolc laparoszkópos és tíz nyílt vizsgálatot tartalmazó áttekintés, amelynek fő célja a vérzés gyakoriságának elemzése volt a DGY-ben, a szövődmény a laparoszkópos eljárások 1,93% -ában, a nyitottak 0,60% -ában fordult elő. 8 Mivel a nyílt eljárásokban a vérzés alacsonyabb gyakorisága statisztikai jelentőségű, felvetették, hogy a kézi anasztomózisok gyakorlása lehet az egyik oka; Hasonlóképpen, a tűzővonal megerősítése varratokkal gyakoribb volt a nyílt eljárásokban, ezért a posztoperatív vérzés kockázatának csökkentése érdekében Goretex vagy szarvasmarha perikardium burkolatok használatát javasolták a kapcsok megerősítésére vagy az összes kapcs vonalának aprólékos áttekintésére. és ha vérzésre utaló jelek vannak, még ha szűkös is, varratokkal erősítse meg őket. 8.

Az akut szövődményekhez hasonlóan a krónikus szövődmények összefüggésbe hozhatók a beavatkozás során fellépő anatómiai változások változásaival vagy azoknak a gyomor-bél fiziológiájára gyakorolt ​​hatásával. Mivel ezek mind közvetlenül kapcsolódnak a DGY teljesítményéhez, elemezzük a leggyakrabban előforduló négy komplikációt.

1. A gastrojejunal anastomosis szűkülete A gastrojejunal anastomosis szűkülete a DGY után a leggyakoribb szövődmény. A betegek 3 és 12% -a között fordul elő, előfordulása akár 27% is. 3

Azok a betegek, akiknél stenosis alakul ki, a beavatkozás után hetekkel az orális úton történő progresszív intoleranciáról számolnak be. Ha a szűkületet nem diagnosztizálják korán, akkor refrakter hányás, hasi fájdalom, sőt táplálkozási hiányosságok is előfordulhatnak. 6.

A szűkület kialakulását okozó pontos mechanizmus nem világos. Néhány tényező, például a dohányzás, a gyomornyálkahártyát vagy annak átmérőjét irritáló anyagok lenyelése fontosnak tűnik; Hasonlóképpen felismerték a varrás vagy kapcsok okozta ischaemiát, az anastomosisban fellépő feszültséget, az ödémát és az idegen test reakcióit. 9 Az alkalmazott sebészeti technikát tekintve a legkisebb a kézi anasztomózis és a lineáris tűzőgéppel végrehajtott anasztomózis. A # 25 kör alakú tűzőgéppel végzett anasztomózisokról kiderült, hogy a szűkület alacsonyabb gyakoriságú, mint egy kisebb kör alakú tűzőgép használata esetén (# 21).

Számos technika létezik a gasztroejunális szűkületek kezelésére. Jelenleg az endoszkópos léggömb dilatációk jelentik a szokásos kezelést, biztonságos és hatékony kezelési formát jelentenek. Egyes betegeknél többszörös dilatációra lehet szükség. Az egyik lehetséges kockázat a perforáció, ezért egyes endoszkóposok támogatják a fokozatos és progresszív dilatációt. 3.10

2. Bélelzáródás

Ez minden hasi műtét posztoperatív szövődménye; A laparoszkópos bypass kezdeti sorozatában azonban a frekvencia őszintén szólva magasabb volt, ami valószínűleg összefügg a laparoszkópos műtétek során előforduló adhéziók szűkösségével, valamint azzal, hogy sok sebész nem tartotta szükségesnek a defektusok megszüntetését. a jejuno-jejunal anastomosis és az úgynevezett Petersen-tér mesentériája. Így a jelentett gyakoriság 1,3 és 11% között mozog, és etiológiájában a belső sérvek foglalják el az első helyet.

Általában átlagosan 29 hónapos követéskor jelentkeznek, 45–68 kg súlyvesztés vagy 14,5 kg/m 2 BMI után. Bár a hibák rutinszerű lezárása jelentősen csökkentette a gyakoriságukat, nem tűnt el. Az intraabdominális és a mesenterialis zsírvesztés és a rések ebből következő újbóli megnyílása valószínűleg a belső sérvek kialakulásának oka. tizenegy

Legalább nyolc radiológiai jel utal belső sérvre azoknál a betegeknél, akiknek CTY-vizsgálaton esett át a DGY, amelyek: 1) spirális mesenterialis erek jelenléte, 2) csoportosított bélhurkok, 3) bélelzáródás hurok dilatációval és levegő-folyadék szinttel, 4) mesentericus erek által képzett gomba képe, 5) hurrikánszem, amelyet a bélhurkok vesznek körül a mesenterialis zsírok, 6) a felső mesenterialis artéria mögött áthaladó bélhurok, 7) jejunal-jejunal anastomosis jobb oldalsó lateralizációval, ami a mesenterialis gyökér (mivel a legtöbb technikában a bal oldalon hajtják végre), végül 8) a nyirokcsomó növekedésének jelenléte a mesenterialis torzió miatti nyirokelzáródás jeleként.

A legtöbb obstrukciós tünet képes laparoszkópos feloldódásra, és nagyon fontos pont az időben történő diagnózis, hogy elkerüljék az ischaemia kialakulását és ezáltal csökkentsék a szövődményeket. 12.13

3. Táplálkozási hiányosságok

A DGY-vel operált betegnél a vas, a B12-vitamin, a folsav és a kalcium hiányosságait kell megelőzni. Világszerte felismerték, hogy a négyéves nyomon követés során előfordulhat olyan hiányosság, amelynek gyakorisága eléri a 44% -ot.

A B12-vitamin-hiány az abszorpció csökkenésének következménye, amely a belső tényező alacsonyabb rendelkezésre álló mennyisége miatt következik be, becsült prevalenciája 12–33%, és általában napi 350 ug felhasználásával lehet megakadályozni. A foláthiány ritkábban fordul elő, és másodlagos az alacsony bevitel miatt. Bár a felszívódás fő helye a proximális bél, a test alkalmazkodik és fejleszti a distalisabb felszívódás képességét. Ezt a hiányt multivitaminok beadásával lehet megakadályozni. A vashiányos vérszegénység előfordulása a DGY után 14% és 16% között mozog. Szuper elhízott betegeknél akár 52% is lehet három év utánkövetés után. A vashiányra javasolt mechanizmusok a sósav hiánya miatt bekövetkező abszorpció csökkenése, valamint a fő abszorpciós területek, például a duodenum és a jejunum kizárása. Az anaemia előfordulása gyakoribb a reproduktív korú nőknél. A műtét utáni rutin multivitamin adagolás általában elegendő; azonban néha szükség van kiegészítők felírására.

A kalcium- és D-vitamin-hiány patofiziológiája a bél felszívódási zavarai a bél megkerült részein keresztül az ilyen típusú eljárásokban (duodenum és proximális jejunum). Emellett a zsír és a zsírban oldódó vitaminok (beleértve a D-vitamint) felszívódása hozzájárul a szisztémás kalciumhiányhoz, fokozott csontforgalommal és ezért csontritkulással.

Az elhízott vagy túlsúlyos betegeknél gyakran alacsonyabb a 25 (OH) D szint, valószínűleg a D-vitaminnal dúsított tej alacsonyabb bevitele, a mozgásszegény életmód, a napsugárzás csökkentése és a zsírban oldódó vitaminok adszorpcióban történő megkötése miatt, fordított összefüggést találva. arányos a zsírszövet tömege és a 25 (OH) D szint között. Bizonyos vizsgálatokban a D-vitamin-hiányról a betegek 80% -ánál számolnak be preoperatív módon, ami a megfelelő pótlását sokkal relevánsabbá teszi. 14.15

Tartós hányásban szenvedő betegeknél a táplálkozás további komplikációja a tiaminhiány, amelyet orális multivitaminok alkalmazásával lehet korrigálni; szájon át történő intolerancia esetén azonban intravénás kiegészítésre lehet szükség.

A DGY a gyomor kirekesztésén alapszik, a jejunális rekonstrukcióval, így a bariatrikus műtét egyes szövődményei hasonlóak a gastrectomiák ismert szövődményeihez. A dömping-szindrómát 1913 óta írta le, hogy Hertz a tüneteket a gyomor gyorsított ürítésével korrelálta. Ez a tíz leggyakoribb szövődmény egyike, különösen elhízott, diabetes mellitusban szenvedő betegeknél. 16.

A dömping szénhidrátokban és zsírokban gazdag ételek elfogyasztása után következik be, és teltségérzetként, izzadásként, aszténiaként, általános rossz közérzetként és ájulásként jelentkezik.

A gasztrektómia utáni betegek (peptikus betegségek esetén) megkülönböztetése dömpinggel vagy dömping nélkül Sigstad 1970-ben kritériumokat dolgozott ki, amelyek a tünetek jelenlétét korrelálják a plazma térfogatával; minél nagyobb a plazma térfogatának csökkenése, annál nagyobb a tünet pontszám által meghatározott index. Az az érték, amely felett a dömping diagnózisát megállapítják, 7.

Ez a pontszám magában foglalja a sokkot (+5), az eszméletvesztést, az ájulás (+4), a fekvés vagy az ülés szükségességét (+4), a nehézlégzést (+3), a fáradtságot (+3), az alvást vagy a homályos látást (+3), tachycardia (+3), izgatottság (+2), vertigo (+2), fejfájás (+1), sápadt hő- vagy verejtékérzet (+1), hányinger (+1), puffadás puffadással (+1) dörgés (+1), hányás (- 4) és böfögés (-1). 17.

A dömping gyakorisága, miután a DGY egyes sorozatokban eléri a 44% -ot, és a Sigstad-pontszám alkalmazása akár 76% -ra is növekedhet. A legtöbb esetben olyan betegeknél fordul elő, akik ragaszkodnak a hiperkalórikus vagy szénhidrátban gazdag ételek beviteléhez, és a tünetek reagálnak olyan étrendi intézkedésekre, amelyek magukban foglalják a szénhidrátok és zsírok étrendi korlátozását. A szövődmény gyakoriságának nagy változékonysága különböző kritériumok alkalmazásának vagy enyhe tünetek jelenlétének tudható be.

A dömpinget kiegészítő kiegészítő hatásként ismerik el a beteg számára a hiperkalórikus ételek bevitelének korlátozására; a műtét után két-három évvel a súlygyarapodás kisebb volt az ilyen típusú tünetekkel küzdőknél. 17.

A legtöbb esetben a dömping nem korlátozza az életet vagy a működést, ezért a DGY lebontása a dömping letiltása miatt ritkán számol be az irodalomban. A szindróma alakulása nagyon változó, és a szervezet alkalmazkodásától függ. Egyes szerzők biztosítják, hogy idővel a tünetek javulása vagy eltűnése gyakorlatilag minden betegnél bekövetkezik. 17.