Dr. José A. Barnés Domínguez

orvosi

Országos Angiológiai és Érsebészeti Intézet. Havana Kuba.

Kulcsszavak: carotis betegség, kockázati tényezők, orvosi kezelés.

Kulcsszavak: carotis betegség, kockázati tényezők, orvosi kezelés.

BEVEZETÉS

1951-ben M. Fisher 1 elkészítette az extracranialis carotis betegség és az agyi ischaemiás tünetek kapcsolatának első átfogó leírását. Az ischaemiás stroke-ok átlagosan 10-15% -át carotis betegség okozza. két

A nyugati világban a stroke a halálozás második és a súlyos fogyatékosság legfőbb oka. Spanyolországban a nők és a férfiak a második, a fogyatékosság és a demencia második legnagyobb okai. 3

Kubában ők a harmadik halálok, és az elmúlt három évtizedben a nyersráták növekedését figyelték meg, és észlelték azt a tendenciát, hogy a halál ezekből az okokból a korábbi életkorra elmozdul; Ezért több erőforrást alkalmaznak az emberi életveszteség enyhítésére, amely évente jelentős szintet ér el, és a fogyatékosság mértékét, amelyet ezek a betegek jelentenek. 4

Az agyi érrendszeri betegségek megelőzési stratégiáinak alapköve az érrendszeri kockázati tényezők ismeretén és az egészséges életmód fenntartásán alapul.

A kockázati tényezőket nem módosítható kategóriákba sorolják, mint például az életkor, a nem, a faj és a cerebrovaszkuláris baleset vagy az átmeneti iszkémiás roham családtörténete, valamint a módosítható kockázati tényezők, amelyek magukban foglalják a magas vérnyomást, a dohányzást, a cukorbetegséget, a dyslipidémiákat és a pitvarfibrillációt. valamint az életmóddal kapcsolatosak, mint például a mozgásszegény életmód, az elhízás, az alkoholfogyasztás, a magas homociszteinszint. 5-13

Ha ezeket az epidemiológiai adatokat figyelembe vesszük, megértjük a betegség helyes diagnosztizálásának és kezelésének orvosi és társadalmi egészségügyi jelentőségét.

E szervezet irányításának bonyolultsága elengedhetetlenné teszi a multidiszciplináris munkacsoportok létrehozását, amelyekben minden olyan szakember (neurológus, érsebész, radiológus, belgyógyász, többek között) részt vesz, aki ilyen vagy olyan módon beavatkozik a betegek gondozásába. ... ezek a betegek.

Csak így lehet eldönteni a legjobb kezelést, minden beteg számára egyedileg, és csak így lehet kiválóságot elérni a diagnózisban és az alapvető kezelésben a terápiás célok elérése érdekében. 12.

A fentieket figyelembe véve e munka célja a carotis betegség gyógykezelésének korszerűsítése.

Megkerestük a Cochrane Stroke Group Trials Register és a Cochrane Controlled Trials Central Register of Cochrane Library, MEDLINE, valamint a különböző weboldalakon megjelent cikkeket.

INFORMÁCIÓS SZINTÉZIS

A carotis betegségek orvosi kezelése

A carotis stenosis gyógykezelését az érelmeszesedés elleni küzdelem globális összefüggésében kell végrehajtani. Ez egy olyan szisztémás betegség, amely a test több érét érinti és különböző tüneteket okoz. 3

Az orvosi kezelés magában foglalja a kockázati tényezők felismerését vagy diagnosztizálását, a káros szokások, mint például a dohányzás, a túlzott alkoholfogyasztás, az ülő életmód, a drogok, többek között az étrendet (az egyes kockázati profilokra jellemző) és az elhízás ellenőrzését, vérlemezke-gátlók, vérnyomáscsökkentők (csak hipertóniás betegeknél) és sztatinok (diszlipidémiás és nem diszlipidémiás) alkalmazása. két

Minden carotis betegségben szenvedő betegnek, függetlenül attól, hogy revaszkularizáción esik-e át, a legjobb orvosi kezelést kell kapnia. Ennek a megközelítésnek fontos szempontja, hogy az általános érrendszeri kockázat megelőzésére is szolgál. 14

A kockázati tényezők korrekciója elsősorban az életmód megváltoztatásával történik, és a gyógyszereket azokra az esetekre tartják fenn, amikor a nem farmakológiai intézkedések sikertelenek, különösen magas vérnyomásban, hiperglikémiában és hiperlipidémiában szenvedő betegeknél. 3

Amikor az iszkémiás esemény már bekövetkezett, másodlagos profilaxist hajtanak végre a stroke megismétlődésének elkerülése érdekében, amely egyes tanulmányok szerint az infarktus típusától függően öt év alatt 20-40% között változhat. Ebben az esetben fokozottabb technikákra lesz szükség a kockázati tényezők korrekciójára a kevésbé korlátozott kábítószer-használat mellett; angiotenzin-konvertáló enzim inhibitorok a magas vérnyomás szabályozására, orális antidiabetikumok vagy inzulin cukorbetegségre, sztatinok diszlipidémia kezelésére és vérlemezke-ellenes terápia alacsony dózisú aszpirin, triflusál vagy klopidogrel alkalmazásával. 3

A gyógyszeres terápia többé-kevésbé agresszív alkalmazását attól függően kell feltüntetni, hogy a carotis atheromatosis tüneti-e vagy sem, de attól is, hogy milyen messze van, vagy milyen közel van az egyes rizikófaktorok kívánatos terápiás céljaitól, valamint az atheromatosis miatt másodlagos betegségtől, főleg koszorúér-betegség és az alsó végtagok perifériás érrendszeri betegségei. Abban az esetben, ha a szűkület mértéke miatt úgy döntenek, hogy revaszkularizációs kezelést alkalmaznak, nyilvánvaló, hogy továbbra is szükség lesz a kockázati tényezők ellenőrzésére és az orvosi kezelés folytatására. 12.

AJÁNLÁSOK A carotis-artériák aszintomatikus és szimptomatikus betegségeinek orvosi kezelésére 15-27.

Két alapvető ajánlást kell figyelembe vennünk:

1. Minden tünetmentes és tüneti carotis carotis stenosisban szenvedő beteget hosszú távú vérlemezke-ellenes kezeléssel kell kezelni.

2. Minden tünetmentes és tüneti carotis carotis stenosisban szenvedő beteget hosszú távú sztatinokkal kell kezelni.

Az aszpirin javallt azoknál a betegeknél, akiknek tünetmentes belső carotis artéria-szűkülete meghaladja az 50% -ot, az érrendszeri események csökkentése érdekében, valamint 65 év alatti, nem vaskularis pitvarfibrillációban szenvedő betegeknél, vaszkuláris rizikótényezők nélkül, vagy amikor van ellenjavallat az orális antikoagulációra. huszonegy

Az Antiplatelel Trialist Collaboration tanulmány 145 acetilszalicilsavval végzett szekunder prevenciós vizsgálatot elemzett metaanalízisként. A kapott eredmények 25% -os kockázatcsökkenést mutatnak a szívinfarktus, a nem halálos stroke vagy az érhalál esetében, az izolált betegek esetében pedig 22%. nem végzetes agyi infarktus. 22.

Az elmúlt évtizedben a hidroxi-metil-glutaril-koenzim A-koenzim A reduktáz (HMG-CoA) enzim inhibitorai, az úgynevezett sztatinok, bizonyították hatékonyságukat az érrendszeri események csökkentésében a szívkoszorúér-betegség elsődleges és másodlagos megelőzésében.

Számos metaanalízist írtak le a témáról, amelyek közül a legteljesebb az Amarenco és más munkatársak által közzétett 23, amely több mint 90 000 beteget vizsgál, és amelyekben a sztatinok hatását az érbetegségek előfordulására külön elemezték. agyi, végzetes, intracerebrális vérzés) és a carotis intima-media megvastagodásakor. Kimutatták, hogy a sztatinok globális hatása a teljes cerebrovaszkuláris betegség csökkentésében 21%, amikor a statin-terápia hatásának nagysága és az agyi érrendszeri betegségek előfordulása közötti összefüggést elemzik az alacsony sűrűségű lipoproteinekhez kapcsolódó koleszterinszint csökkenése szerint ( LDL-C), jelentős összefüggést találtak, olyan becslések szerint, hogy az LDL-C minden 10% -os csökkenése esetén az agyi érrendszeri betegségek kockázata akár 15,6% -kal csökken.

A Heart Protection Study (HPS) egy korábbi agyi érrendszeri betegségben szenvedő betegek egy alcsoportját vizsgálja, ahol a szimvasztatin csökkenti az érrendszeri események kockázatát a korábban agyi érrendszeri betegségben szenvedő betegeknél, és csökkenti az agyi érrendszeri betegségek kockázatát olyan betegeknél, akiknek más típusú érrendszeri betegségük van. 24.

2006-ban publikálták a koleszterin koncentráció agresszív csökkentéséről a stroke megelőzésében a koleszterinszint agresszív csökkentésével (SPARCL) végzett tanulmány eredményeit, amely jelenleg az egyetlen tanulmány, amelynek célja a sztatinok hasznosságának értékelésére iszkémiás cerebrovaszkuláris betegség. Az elsődleges elemzés az atorvasztatin placebóval szembeni hatékonyságának bemutatására összpontosít az agyi érrendszeri események megismétlődésének megelőzésében; az atorvasztatint kapó betegek átlagos LDL-koncentrációja 73 mg/dl, szemben a kontrollcsoport 129 mg/dL-jével, ráadásul az atorvastatinnal kezelt csoportban csökken az agyi ischaemia (agyi infarktus vagy átmeneti agyi ischaemia) visszatérése 23% és 26% -kal csökkent más kardiovaszkuláris események (koszorúér és perifériás). 18.

A SPARCL vizsgálatba bevont 1007 carotis carotis stenosisban szenvedő beteg közül a sztatin terápia előnyei még hangsúlyosabbak: az agyi érrendszeri megbetegedések 33% -kal, a legsúlyosabb szívkoszorúér-eseményekben 43% -kal, a carotis revaszkularizációs eljárások 56% -kal csökkentek a öt év. 25

A carotis atherosclerosisban szenvedő magas vérnyomásban szenvedő betegek terápiás stratégiája a kalcium antagonisták és az angiotenzin konvertáló enzim inhibitorok felírására épül, amelyek olyan szerek, amelyek nagyobb hatékonyságot mutatnak az érelmeszesedés progressziójának megakadályozásában, mint a diuretikumok és a béta-blokkolók. 26.27

Három terápiás lehetőség áll rendelkezésre az iszkémiás cerebrovaszkuláris betegségek megelőzésére ebben a veszélyeztetett populációban:

1. Gyógykezelés,

2. carotis endarterectomia plusz orvosi kezelés, és

3. carotis angioplasztika stenteléssel és orvosi kezeléssel. 14

Tüneti szűkületben szenvedő betegeknél ajánlott:

? 70% -ot meghaladó carotis stenosis esetén a műtét előnye az orvosi kezeléssel szemben kétségtelen, és rutinszerű klinikai alkalmazása ajánlott.

? 50-69% közötti szűkület esetén a műtéti előny fennáll, de ez inkább csökken. A kevés rizikófaktorral rendelkező nőkből és kizárólag szembetegségben szenvedő betegekből álló betegek alcsoportját orvosilag kell kezelni.

? Az 50% alatti szűkület csak orvosi terápiával kezelhető. 12.

Az orvosi kezelés a betegek többségének választási lehetősége. Az elmúlt 25 évben a belső carotis aszimptomatikus szűkületével járó agyi érrendszeri betegségek kockázata csökkent, elérve az éves 0,34% -os arányt, köszönhetően a kockázati tényezők jobb ellenőrzésének, valamint a vérlemezke-gátlók, vérnyomáscsökkentők és sztatinok nagyobb mértékű alkalmazásának. 14

Összegzésként hangsúlyozzuk multidiszciplináris csoportok kialakítását e betegek átfogó kezelése érdekében a diagnózis és a kezelés szempontjából, és az agyi érrendszeri betegségek megelőzési stratégiáinak tekintjük az érrendszeri kockázati tényezők ismeretét és az egészséges életmód fenntartását.

1. Fisher CM. A belső carotis artéria elzáródása. Arch Neurol Pszichiátria. 1951; 65: 346-77.

2. Sposato LA, Klein FR. Extracranialis atheroscleroticus carotis betegség. Neurol Arg. 2011; 3: 26-53.

3. Gil A. aterotrombotikus eredetű carotis betegség: a megelőzéssel kapcsolatos konszenzus felé. Ideggyógyászat. 2004; 19: 193-212.

4. Buergo Zuaznábar MA. Nemzeti program az agyi érrendszeri betegségek megelőzésére és ellenőrzésére. Rev Cubana Invest Bioméd 2001 [idézve: 2013. április 3.]; (4): 247-8. Elérhető: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_pdf&pid=S0864 -03002001000400002 & lng = es & nrm = iso & tlng = es

5. Konszenzus a carotis stenosisról. Argentin Kardiológiai Társaság. Argentin Neurológiai Társaság. Argentína tiszteletes Cardiol. 2006 [idézve: 2014. március 21.]; 74. cikk (2) bekezdés. Elérhető: http://www.sac.org.ar/files/files/74-2-14.pdf

6. A magas vérnyomás megelőzésével, kimutatásával, értékelésével és kezelésével foglalkozó vegyes nemzeti bizottság hetedik jelentése: a JNC 7 jelentése. JAMA. 2003; 289: 2560-72.

7. Shinton R, Beevers G. A cigaretta és a stroke kapcsolatának metaanalízise. BJM. 1989; 298: 789-94.

8. Jeerakathil T, Johnson JA, Simpson SH, Majumdar SR. A stroke rövid távú kockázata megduplázódik az újonnan kezelt 2-es típusú cukorbetegségben szenvedőknél, szemben a cukorbetegséggel nem rendelkezőknél. Népességalapú kohorsz vizsgálat. Stroke. 2007; 38: 1739-43.

9. Horenstein RB, Smith, DE, Mosca L. A koleszterin a stroke mortalitását jósolja a női pooling projektben. Stroke. 2002; 33: 1863-8.

10. ajak GYH, Lim HS. A pitvarfibrilláció és a stroke megelőzése. Lancet Neurol. 2007; 6: 981-93.

11. Lee C, Folsom A, Blair S. Fizikai aktivitás és a stroke kockázata: metaanalízis. Stroke. 2003,34: 2475-81.

12. Fortuño JR, Perendreu J, Falco J, Canovas D, Branera J. Carotid stenosis: hogyan diagnosztizálják és kezelik megfelelően. Radiológia. 2006; 48 (3): 119-36.

13. A Homocisztein Tanulmányok Együttműködés: Homocisztein, valamint az iszkémiás szívbetegség és a stroke kockázata: metaanalízis. JAMA. 2002; 288: 2015-22.

14. Sposato LA, Riccio miniszterelnök, Klein FR. Tünetmentes extracranialis atheroscleroticus carotis betegség diagnosztizálása és kezelése. Orvostudomány (Buenos Aires). 2011; 71: 561-5.

15. Baigent C, Blackwell L, Collins R, Emberson J, Godwin J, Peto R és mtsai. Az aszpirin az érrendszeri betegségek elsődleges és másodlagos megelőzésében: randomizált vizsgálatokból származó egyéni résztvevők adatainak együttes metaanalízise. Gerely. 2009; 373: 1849-60.

16. Inzitari D, Eliasziw M, Gates P, Sharpe BL, Chan RK, Meldrum HE és mtsai. A stroke okai és kockázata tünetmentes belső-carotis-artéria szűkületben szenvedő betegeknél. Észak-amerikai tüneti carotis endarterectomia kísérleti munkatársak. N Engl J Med. 2000; 342: 1693-700.

17. Halliday A, Mansfield A, Marro J, Peto C, Peto R, Potter J és mtsai. A fogyatékossággal járó és végzetes stroke megelőzése sikeres carotis endarterectomiával olyan betegeknél, akiknek nemrégiben neurológiai tünetei vannak: randomizált, kontrollált vizsgálat. Gerely. 2004; 363: 1491-502.

18. Amarenco P, Bogousslavsky J, Callahan A 3rd, Goldstein LB, Hennerici M, Rudolph AE és mtsai. Nagy dózisú atorvasztatin stroke vagy átmeneti ischaemiás roham után. N Engl J Med. 2006; 355: 549-59.

19. Sillesen H, Amarenco P, Hennerici MG, Callahan A, Goldstein LB, Zivin J és mtsai. Az atorvasztatin csökkenti a szív- és érrendszeri események kockázatát carotis ateroszklerózisban szenvedő betegeknél: a koleszterinszint agresszív csökkentésével végzett stroke megelőzés másodlagos elemzése (SPARCL). Stroke. 2008; 39: 3297-302.

20. Halliday A, Harrison M, Hayter E, Kong X, Mansfield A, Marro J és mtsai. Tízéves stroke megelőzés sikeres carotis endarterectomia után aszimptomatikus stenosis esetén (ACST-1): multicentrikus randomizált vizsgálat. Gerely. 2010; 376: 1074-84.

21. Hart RG, Pearce LA, Aguilar MI. Meta-analízis: antitrombotikus terápia a stroke megelőzésére olyan betegeknél, akiknél nem szelepes pitvarfibrilláció van. Ann Intern Med. 2007; 146: 857-67.

22. Trombocitaellenes terápia randomizált vizsgálataival végzett együttműködés meta-analízise a halál, a szívinfarktus és a stroke megelőzésére magas kockázatú betegeknél Antithrombotic Trialist´Collaboration. Brith Med J. 2002; 324: 71-86.

23. Amarenco P, LabreucheJ, Lavallée PH, Touboul PJ. A sztatinok a stroke megelőzésében és a carotis atherosclerosisban: szisztematikus áttekintés és naprakész metaanalízis. Stroke. 2004; 35: 2902-9.

24. Szívvédelem Tanulmányi Együttműködő Csoport: A szimvasztatinnal végzett koleszterinszint-csökkentés hatása a stroke-ra és más főbb vaszkuláris eseményekre 20 536, agyi érrendszeri betegségben vagy más magas kockázatú állapotban szenvedő embernél. Gerely. 2004; 363: 757-67.

25. Sillesen H, Amarenco P, Hennerici MG, Callahan A, Goldstein LB, Zivin J és mtsai. Az atorvasztatin csökkenti a szív- és érrendszeri események kockázatát carotis ateroszklerózisban szenvedő betegeknél: a koleszterinszint agresszív csökkentésével végzett stroke megelőzés másodlagos elemzése (SPARCL). Stroke. 2008; 39: 3297-302.

26. Zanchetti A, Bond MG, Hennig M, Neiss A, Mancia G, Dal Palu C és mtsai. A kalciumantagonista lacidipin lelassítja az aszimptomatikus carotis atherosclerosis progresszióját. A randomizált, kettős-vak, hosszú távú vizsgálat, az Európai Lacidipine Atherosclerosis-tanulmány (ELSA) fő eredményei. Keringés. 2002; 106: 24227.

27. Zanchetti A, Crepaldi G, Bond MG, Gallus G, Veglia F, Mancia G és mtsai. A fozinoprilon vagy hidroklorotiazidon alapuló vérnyomáscsökkentő kezelések különböző hatásai a pravastatin által csökkentett lipidszint mellett vagy anélkül az aszimptomatikus carotis atherosclerosis progressziójára: a PHYLLIS fő eredményei: randomizált, kettős-vak vizsgálat. Stroke. 2004; 35: 280712.

Beérkezett: 2014. április 2-án.
Jóváhagyva: 2014. április 5.