Az enterális étrend toleranciája a posztoperatív egészség alapvető eleme, valamint a kiegészítő oxigén nélküli szabad mozgás képessége, olyan rendelkezéssel, amely a lehető leghamarabb lehetővé teszi a lemerülést. Ezért a posztoperatív gasztrointesztinális traktus diszfunkciójának (GI-DPT) meghatározásának legjobb módja a preoperatív tolerancia utáni enterális étrend intoleranciája.
A szerző a DPT-GI kifejezést részesíti előnyben a posztoperatív ileus helyett, mivel az ileus kifejezés a klinikai betegségek széles skáláját öleli fel, nagyon változó publikált előfordulásokkal (5% -100%), ami megkérdőjelezi e meghatározás hasznosságát. Ez az áttekintés a korán kialakuló GI-PTD okaival és kezelésével foglalkozik, vagyis olyan, amely a műtét után 6–48 órán belül kialakul, és amely tartós (> 72 óra) diszfunkcióvá válhat, ezáltal meghosszabbítva a kórházban való tartózkodást, azzal a lehetőséggel, hogy rendszerszerűen megnyilvánuljon. Ehelyett nem foglalkozik az azonnali és átmeneti posztoperatív hányingerrel és hányással, mivel nem azonos az enterális étrend intoleranciával.
| Osztályozási séma a DPT-GI számára |
| Rajt Azonnali (72 óra) |
| Gravitáció Enyhe: Elviseli a megfelelő enterális étrendet Mérsékelt: nem tolerálja a megfelelő enterális étrendet Súlyos: A kórházi napok szisztémás megnyilvánulása/meghosszabbítása, életveszély |
Emésztőrendszeri diszfunkció: gyakori posztoperatív morbiditás
A GI-DPT gyakori, amint azt a Duke Egyetem Orvosi Központjának egy prospektív kohorszvizsgálata megállapította, amely a posztoperatív morbiditás felmérést (egy már validált felmérést) használta a nem súlyos műtétet követő szövődmények dokumentálására. Szív (pl. Várható időtartam> 2 óra és várható vérzés> 500 ml). A vizsgálatban szereplő 438 beteg 27% -ában késett a kórházi mentesítés posztoperatív szövődmény következtében, míg a DPT-GI volt a leggyakoribb általános szövődmény, valamint a műtét utáni 5., 8. és 15. napon. Az általános DPT-GI epizódok az intoleranciától az enterális étrenden át a bél ischaemiaig terjedtek, ami többszervi elégtelenséget eredményezett.
Az Egyesült Királyságban végzett hasonló prospektív kohorszvizsgálat összehasonlítható eredményeket mutatott, a GI-DPT a postoperatív szövődmények leggyakoribb típusa. Ez az eredmény szolgálta a posztoperatív morbiditással kapcsolatos felmérés validálását, amelyet ma már világszerte használnak a súlyos műtétek utáni morbiditás leírására.
Multifaktoriális patogenezis
Folyadékpótlás és gyomor-bélrendszeri helyreállítás
Számos alkalommal klinikai vizsgálatok kimutatták, hogy a megnövekedett perioperatív intravaszkuláris térfogat és az általános véráramlás javítja a műtéti eredményeket. Az előre meghatározott hemodinamikai célok elérése érdekében a leggyakoribb beavatkozás a folyadékpótlás volt. A perioperatív periódusra számított teljes vérnövekedés a mortalitás csökkenésével jár, feltehetően a célszervek perfúziójának fenntartása miatt. A célszervi perfúzió fenntartásának szerepét megerősítették egy, szívműtéten átesett 60 kontrollos vizsgálatban, amelyben a bél perfúzióját a gyomor tonometriával mért perioperatív folyadékellátás (kolloiddal) tartotta fenn, míg a kontrollcsoport a redukcióval folyadékbevitel során csökkent a bélfúzió. A folyadékbevitel a bélnyálkahártya hipoperfúziójának előfordulásának jelentős csökkenésével, 56% -ról 7% -kal, valamint a kisebb és nagyobb szövődmények előfordulásának, a kórházi napok és az intenzív osztály jelentős csökkenésével járt.
Folyadékok típusai
A műtét során beadandó folyadék típusa a posztoperatív gyógyulás tényezője.
Kolloid vs. kristályos. Az émelygés, a súlyos fájdalom, a hányás, a periorbitalis ödéma és a posztoperatív kettős látás megelőzésére Moretti és mtsai. Ellenőrizték, hogy a kolloid (6% hetasztarch sóoldatban vagy 6% kiegyensúlyozott sóban) felülmúlja a kristályoidot (Ringer laktát-oldat), összehasonlítható hemodinamikai profilok ellenére.
Ringer megoldása vs. Normál sóoldat. Williams és munkatársai mindkét vizsgálatban intravénásan beadott oldatot hasonlítottak össze véletlenszerűen kiválasztott egészséges önkéntesekkel. Az a csoport, amely normál sóoldatot kapott, a központi idegrendszerben változásokat mutatott, és a hasi kellemetlenségek sokkal gyakoribbak voltak, amely megállapítás összhangban áll a bél kloridjának toxikus jellemzőivel.
Kiegyensúlyozott elektrolit oldatok vs. sóoldatok. Wilkes és munkatársai összehasonlították a fiziológiás elektrolitkészítményekben (Hextend) és fiziológiás sóoldatokkal (Hespan) álló kristályosokat és kolloidokat olyan betegeknél, akiket nagy műtéten átesnek, és megállapították, hogy a kiegyensúlyozott elektrolitoldatok jobbak a gyomornyálkahártya perfúziójának javításában és a gyomornyálkahártya megelőzésében. A gyomor-bél traktus perfúziójának csökkenése következtében a posztoperatív hányás gyakoribb volt a sóoldatot kapó csoportban.
A folyadékbevitel bizonyítéka Doppler-kontroll alatt
A nyelőcső Doppler ultrahang használata az intraoperatív folyadékadagolás irányításához meglehetősen gyakori az Egyesült Királyságban, és randomizált, kontrollált vizsgálatokon alapul, amelyek igazolják, hogy a Doppler-vezérelt beadás maximalizálja a mozgás mennyiségét, csökkenti a morbiditást és a kórházi napokat a műtéti betegeknél. Egy kolorektális reszekcióval rendelkező 128 beteg vizsgálatában a kis kolloid bolusok intravénás beadása Doppler irányításával növelte a mozgás mennyiségét, a szív térfogatát és az oxigén leadását a hagyományos folyadékkezeléshez képest (a központi vénás nyomás alapján). A bélműködés lényegesen gyorsabban javult a folyadékok Doppler-irányítással történő beadásával, amit a flatus gyorsabb visszatérése, a béltranzit és a teljes étrend toleranciája, valamint a kórházból történő gyorsabb kivezetés bizonyít. A gyomor-bélrendszeri szövődmények előfordulása a hagyományos kezeléssel kezelt csoport 45,3% -áról 14,1% -ra csökkent a Doppler által irányított csoportban. A GI-DPT relatív kockázata a hagyományos kezelés mellett 5,3-szor nagyobb volt.
Egyéb stratégiák a gyomor-bél traktus posztoperatív diszfunkciójának csökkentésére
A folyadékbevitel mellett más módszereket is tanulmányoztak a GI-DPT előfordulásának csökkentésére tett kísérlet során.
Epidurális neostigmin: javítja egyes méréseket. A hasi aorta műtétek várólistáján szereplő 45 beteg randomizált vizsgálata azt mutatta, hogy az epidurális neostigmin jobb, mint a sóoldat. Az első bélhangok és flatus megjelenéséig eltelt idő szignifikánsan rövidebb volt a neostigmint kapó csoportban, de az első székletürítésig eltelt idő és a posztoperatív szövődmények előfordulása mindkét csoportban hasonló volt.
A gyomor-bélrendszer működésének helyreállítása a gyors hashajtók hatása miatt
Gyors úton végzett méheltávolításon átesett 53 nő vizsgálatában a gyomor-bélrendszer működésének gyorsabb helyreállítása volt azoknál a nőknél, akiket véletlenszerűen választottak hashajtók (magnézium-oxid és dinátrium-foszfát) kezelésére 6 órával később, szemben a placebót kapó nőkkel. Az első székletürítésig eltelt átlagos idő a placebo csoportban 69 óráról a hashajtó csoportban 45 órára csökkent, a műtét utáni kórházi ellátás pedig átlagosan 1 nappal rövidült a hashajtó csoportban. Nem voltak szignifikáns különbségek a fájdalom pontszámában, a posztoperatív hányingerben és hányásban, illetve a morfin vagy antiemetikumok alkalmazásában.
A fentanil csökkenti a gyomor myoelektromos aktivitását
Az opioid fentanil intravénás beadása szignifikánsan csökkentette a gyomor bioelektromos aktivitását egy kontrollálatlan vizsgálatban, amelyen 20 beteget választott műtéten estek át, de a hatások nagy eltéréseket figyeltek meg a betegek között. Nem találtak összefüggést a myoelektromos eredmény és a MU-opioid receptor gén polimorfizmusai között.
A szisztémás lidokain felgyorsítja a bélműködés helyreállítását
1,5 mg/kg szisztémás lidokain bolus perioperatív beadása, majd 2 mg/perc folyamatos infúziója felgyorsította a bélműködés visszatérését és lerövidítette a kórházi ápolás napjait, összehasonlítva a placebóval egy randomizált betegek vizsgálatában.
A korai orális táplálás lerövidíti a kórházi tartózkodást
A randomizált vizsgálatok nemrégiben készült metaanalízise azt mutatta, hogy a nagyobb hasi nőgyógyászati műtét után a folyadék és az élelmiszer korai szájon át történő bevitele fokozott hányinger kockázatával jár, de csökkentette a kórházi kezelés napjait. A szerzők személyre szabták a korai táplálás megkezdésének döntéseit, figyelembe véve a költség-haszon arányt és a betegek elégedettségének mértékét.
A moszaprid javítja a gyomor ürítését
A mosapride egy 5-HT4 agonista, amely javítja a gyomor ürülését, amit egy 40 laparoszkópos kolektómián átesett beteg randomizált, kontrollált vizsgálata is megerősített. Az első posztoperatív bélmozgások megjelenéséig eltelt idő, a gyomor maximális ürítési sebességének ideje és a posztoperatív kórházi tartózkodás szignifikánsan rövidebb volt a mosapriddal kezelt betegeknél a kontroll csoporthoz képest. A Mosapride jelenleg nem engedélyezett forgalmazásra az Egyesült Államokban.
MU opioid receptor antagonisták
Ezen antagonisták egy része ígéretes, néhány pedig nem. Főleg az opioidok által kiváltott bélműködési zavarok visszafordítására fejlesztették ki őket. A kereskedelemben kapható gyógyszerek az alvimopan, a metilnaltrexon, a nalbufin és a naloxon. Az ezen szerek opioidok által kiváltott bélműködési zavarokra kifejtett hatására vonatkozó 23 randomizált, kontrollált vizsgálat metaanalízise arra a következtetésre jutott, hogy az alvimopan és a metilnaltrexon felülmúlja a placebót, bár a bizonyítékok nem elegendőek annak megállapításához, hogy biztonságosabbak vagy hatékonyabbak-e, mint a naloxon és a nalbufin.
Nasogastricus dekompresszió: általában inkább káros, mint előnyös
A profilaktikus nasogastricus dekompresszió olyan beavatkozás, amelyből nincs bizonyíték. 3340 vizsgálat meta-analízise 5240 betegből, akiket véletlenszerűen választottak ki a nasogastricus cső rutinszerű elhelyezésére, vagy nem találtak előnyt a hasi műtétet követő rutinszerű tubushasználatban. Valójában azok a betegek, akiket rutinszerűen nem katétereztek, nagyon fontos hatással voltak a bélműködés visszatérésének felgyorsítására és a pulmonalis szövődmények jelentős csökkenésére. Az anasztomotikus szivárgás előfordulása a csoportok között nem volt különbözõ. A katéter rendszeres használata a hányás alacsonyabb gyakoriságával járt, de nagyobb kényelmetlenséget okozott a beteg számára. A világos következtetés az, hogy a szerzők szerint az a helyzet, hogy a nasogastricus cső választható elhelyezése a legtöbb helyzetben csak kárt okoz.
Rágógumi: egyszerű beavatkozás, amely működik
Öt kontrollált vizsgálat nemrégiben készült metaanalízisében a kolorektális műtétet követő egyszerű rágógumi beavatkozás jelentősen felgyorsította a lapos laposodásig és a székletürítésig eltelt időt, és nem szignifikáns tendenciával társult a kórházban a műtét utáni rövidebb tartózkodáshoz.
Következtetések a kezelésről
A GI-DPT előfordulásának csökkentésére irányuló hagyományos intézkedések - prokinetikus gyógyszerek beadása, nasogastricus csövek elhelyezése, étkezés elkerülése és folyadékbevitel - nem előnyösek és gyakran károsak. Bizonyos mennyiségű folyadék adagolása a kamrai kitöltés és a célszervi perfúzió optimalizálása érdekében többször kimutatta, hogy javítja az eredményeket, különösen a perfúzióval és a gyomor-bél traktus működésével kapcsolatos eredményeket. Nagy mennyiségű kolloid beadása a mozgásmennyiség előre meghatározott növekedése érdekében javítja a bél perfúzióját és csökkenti a gyomor-bél traktus diszfunkciójának előfordulását.
A GI-DPT megelőzésére vagy visszafordítására számos egyszerű, olcsó és könnyen elérhető stratégia támasztja alá a talált bizonyítékokat, és ezeket figyelembe kell venni. A szerző olyan multimodális megközelítést javasol, amely korlátozott műtéti bemetszést, helyi, regionális érzéstelenítést tartalmaz opioidok használata nélkül, azonnali posztoperatív mozgósítást, korai enterális táplálást és posztoperatív rágógumit. Ez a megközelítés ígéretet tesz a posztoperatív gyomor-bél traktus diszfunkciójának és egyéb posztoperatív szövődményeinek csökkentésére, valamint a kórházi napok lerövidítésére.
♦ Fordítás: Dr. Marta Papponetti. Esp. Belgyógyászat