Bibliográfiai áttekintés
Különböző típusú ügynökök
hipoglikémiás szerek a Diabetes Mellitusban 2
Christopher Rojas
Orvosi gyakornok, Orvostudományi Egyetem, San José, Costa Rica.
Orvostanhallgató, Orvostudományi Egyetem, UCIMED.
San Jose Costa Rica.
Ezt az e-mail címet a spamrobotok ellen védjük. Engedélyezze a Javascript használatát a megtekintéshez.
Dr. Marcos Villalta
EBAIS de León XIII. Orvos, a Clínica Biblica kórház.
A Costa Rica-i Orvosok és Sebészek Kollégiumának tagja.
Costa Rica
Ezt az e-mail címet a spamrobotok ellen védjük. Engedélyezze a Javascript használatát a megtekintéshez.
Rojas, Christopher. Villata, Marcos. A hipoglikémiás szerek különböző osztályai diabetes mellitusban 2. Tudományos krónikák. VII (VII), 6-15. ISSN: 2215-4264
Fogadás dátuma: 2017. június 28
Elfogadás dátuma: 2017. július 11
Összegzés
Az elmúlt évtizedekben a DM2-terápia fejlődése olyan hipoglikémiás szereket eredményezett, amelyek különböző patofiziológiai folyamatokra hatnak. A metformin az első választott szer minden nemzetközi irányelvben, kivéve, ha ellenjavallatok vannak a használatára vonatkozóan, vagy ha jelzi az inzulinok kezdeti alkalmazását. Elengedhetetlen a gyógyszercsoportok farmakológiai alapjainak ismerete, mert ez a páciens klinikai jellemzőivel együtt, mint például a társbetegségek, a betegség kezdeti bemutatása, a glikémia, a Hba1c szintje, azok a tényezők, amelyeket a terápia többszörösének kiválasztásához használnak. vagy második választás a DM2-ben.
Kulcsszavak
Metformin, szerek, hipoglikémiás szerek, cukorbetegség, pioglitazon, szulfonilureák, koleszevelám, brómkriptin, inkretinek, gyanták, glükozidáz
Absztrakt
A 2-es típusú DM terápiájában elért eredmények olyan glükózcsökkentő szereket hoztak létre, amelyek különböző patofiziológiai folyamatokat céloznak meg a 2-es típusú DM-ben. A metformin minden nemzetközi irányelv első lépése, kivéve, ha ellenjavallatok állnak fenn. A legjobb második lépés/többszörös terápia kiválasztásához elengedhetetlen az egyes gyógyszerosztályok összes farmakológiai alapszempontjának kezelése annak érdekében, hogy az kombinálható legyen a beteg klinikai jellemzőivel, például a társbetegségekkel, az első tünetekkel, a glikémiával és a Hb1Ac szinttel.
Kulcsszavak
Metformin, szerek, hipoglikémiás szerek, cukorbetegség, pioglitazon, szulfonilureák, koleszevelám, brómokriptin, inkretinek, gyanták, glükozidáz.
Bevezetés
Jelenleg az Egyesült Államokban több mint 29 millió és világszerte 420 millióan szenvednek cukorbetegségben; Becslések szerint 2040-re eléri a 642 milliós világpopulációt. Az elmúlt évtizedekben nemcsak az incidencia nőtt, hanem a kezelésére rendelkezésre álló, különböző kóros folyamatokat befolyásoló gyógyszerek száma is. Emiatt elengedhetetlen, hogy az orvosok alapvető ismeretekkel rendelkezzenek az egyes gyógyszercsoportokról - például hatásmechanizmusukról, javallataikról, ellenjavallataikról és káros hatásaikról.
Számos nemzetközi irányelv rendelkezik specifikus terápiás kezelési protokollokkal, amelyek nem mindig állnak összhangban egymással, de egyetértenek abban, hogy a legtöbb DM2-ben szenvedő betegnél a metformint alkalmazzák első vonalbeli kezelésként, feltéve, hogy nincs ellenjavallat annak kezelésére. első ügynök. Ezekben az esetekben a pioglitazon, a DPP4 inhibitor, a szulfunil-karbamidok vagy az SGLT-2 használható első lehetőségként, ha az utóbbi alkalmazása nem megfelelő (7). A hbA1C ≥9, a súlyos hiperglikémia, különösen a katabolizmus tüneteivel vagy jeleivel (ketózis, súlycsökkenés) tekinthető kezdeti kettős inzulinkezelés. Inzulin kombinációkkal kezdik, ha a glikémia meghaladja a 300 mg/dl-t, a hiperglikémia tünetei (polyuria, polydipsia), Hba1c ≥ 10 (1). A tünetek javításával a sémák egyszerűsíthetők.
Azoknál a betegeknél, akik életmódbeli változásokkal kezdenek egészséges szokások miatt, vagy metformin monoterápiával, fontos megmagyarázni a betegség progresszív természetes kórtörténetét és patogenezisét, ezért végül szükség lesz egy második vagy annál több szer hozzáadására, akár inzulinizálással történő kezelésre.
Hogyan válasszuk ki a másodvonalas ügynököket?
A különböző típusú kezelések alkalmazását egyedileg kell meghatározni az egyes betegek következő jellemzőinek megfelelően (4):
- A hiperglikémia/hipoglikémia kockázata
- A hiperglikémia mértéke
- Túlsúly/elhízás
- Szív- és érrendszeri betegségek vagy több kockázati tényező
- Komorbiditások (pangásos szívelégtelenség, máj, vese)
- A beteg preferenciái. A kezeléshez való hozzáférés
- Hb1AC szintek
Hipoglikémiás szerek
Hatásmechanizmusaik alapján a hipoglikémiás szerek fel vannak osztva azokra, amelyek fokozzák az inzulin szekréciót (szekretagógok), csökkentik a glikogenezist, növelik az inzulinérzékenységet, növelik a GLP-1 hatását vagy elősegítik a glikozuriát (8). Az inzulinon kívüli hipoglikémiás szerek közül csak az amilin-analógok és az alfa-glükozidáz-gátlók hatékonyak a DM1-ben.
Biguanidák
Hatásmechanizmus: A máj glükózszintézisének csökkenése a csökkent glükoneogenezis és kisebb mértékben a glikogenolízis következtében. Fokozott glükózfelvétel a simaizomban és az adipocitákban, a GLUT-1 és GLUT-4 transzporterek révén. Emellett csökkenti a VLDL-koleszterin májszintézisét, enyhe csökkenést okozva az LDL-koleszterin trigliceridszintje és a HDL-koleszterinszint növekedését (2). Nem metabolizálódik a májban, és a vesén keresztül ürül.
Előnyök: Nagy tapasztalat, alacsony költség, szív- és érrendszeri biztonság. Súlycsökkenés, a hipoglikémia minimális kockázata, mert javítja a lipidprofilt. Kockázati tényezőkkel rendelkező prediabéteszes betegeknél és egyéb patológiákban, például policisztás petefészek-szindrómában alkalmazható.
Mellékhatások: A leggyakoribb káros hatások a gyomor-bél traktusban fordulnak elő, beleértve a hasmenést, a puffadást és a hasi fájdalmat. Krónikus alkalmazás a B12-vitamin hiányát eredményezheti, ezért ajánlott a szintek figyelemmel kísérése. A tejsavas acidózis sokkal ritkábban fordul elő a metforminnal, mint más valaha használt biguanidokkal. Szinte mindig olyan betegeknél fordul elő, akiknek a laktát felhalmozódására hajlamos egyidejű klinikai állapota van, például veseelégtelenség, szívelégtelenség, hipoxia, alkoholizmus, májelégtelenség, artériás hipotenzió, súlyos fertőzés vagy 80 évnél idősebb életkor (2) .
Kórházi betegeknél abba kell hagyni, akik állapotuk miatt egyáltalán nem orális úton érkeznek, és bizonyított eszközöket is kapnak. Ezekben az esetekben az inzulin használata ajánlott mindaddig, amíg a beteg ki nem válik, és folytathatja az alkalmazását.
Ellenjavallatok: Veseelégtelenség (a legújabb NICE 7 irányelvek szerint biztonságosak, ha az eGFR> 30 ml/perc/1,73, és az adagot csökkenteni kell, ha kevesebb, mint 45 ml/perc/1,73 m2), tejsavas acidózis, hipoxia, szívelégtelenség.
Inzulin szekretagógok Szulfonilureák
Hatásmechanizmus: A béta-sejtek felszínén lévő receptorokhoz kötődnek, ami a kálium-függő ATP-csatornák bezáródását okozza. Elősegítik a depolarizációt és a kalcium bejutását a sejtekbe. Hatása a vércukorszinttől függetlenül jelentkezik (5). Leghatékonyabbak azoknál a betegeknél, akiknél a diagnózis után kevesebb, mint 5 év telt el, és akiknek még mindig endogén maradék inzulintermelése van.
Előnyök: Ezek a legalacsonyabb költségű gyógyszerek, jó toleranciával rendelkeznek, és széles körű tapasztalattal rendelkeznek az alkalmazásukról.
Mellékhatások: Az első generáció (klórpropamid, tolazamid, tolbutamid) felezési ideje, hipoglikémia gyakorisága és gyógyszerkölcsönhatásai hosszabbak voltak, ezért ezeket már nem használják. A második generáció gyorsabban hat, nagyobb mértékben csökkenti az étkezés utáni glükózszintet.
Az inzulin szekréciójának serkentésével és ennek anabolikus hatására súlygyarapodást eredményezhetnek (2-5 kg; a legnagyobb a glibenklamid), felgyorsíthatják a hasnyálmirigy kimerülését, mivel az inzulin szekréció stimulálásával együtt szekretálódnak amilinnel, amely hasnyálmirigy amiloidként kicsapódhat, jelezve a béta sejtek apoptózisát.
Kardiovaszkuláris biztonságát illetően vita merül fel, mivel hatással lehet a koszorúerek simaizomjában található SUR-1 receptorra, amely aktiválódva érszűkületet válthat ki. (5)
Ellenjavallatok: Vese- és májelégtelenség.
Glinidas
Hatásmechanizmus: Hasonló a szulfunil-karbamidokhoz, de gyorsabb a hatása, rövidebb ideig (1-2 óra). Étellel együtt adva csökkentik az étkezés utáni vércukorszintet.
Előnyök: A repaglinid és a nateglinid ebbe a családba tartozik; mindkettő kombinálható metforminnal. Olyan betegeknél javallják, akiknek glikémiás korrekcióra van szükségük az étkezés idejétől függően.
Mellékhatások: Elősegítik a súlygyarapodást, de a hipoglikémiára való hajlam alacsonyabb a szulfonilureákkal szemben.
Ellenjavallatok: Óvatossággal kell alkalmazni őket májműködési zavarban (vagy kreatinin-clearance-ben szenvedő betegeknél)
Terápiák az inkretin hatás alapján
Két kulcs endogén inkretint azonosítottak: glükózfüggő inzulin-felszabadító polipeptidet (GIP) és glükagonszerű peptidet (GLP-1). Ez utóbbi az inzulinszekréció elősegítése mellett elnyomja a glukagont. Mivel ezek az endogén peptidek tápanyagbevitel után választódnak ki, az inzulinszekréció ingere az exogén glükózterheléssel arányosan fordul elő (9) .
GlP-1 analógok
Előnyei: Kifejezettebb hasnyálmirigyen kívüli hatása lesz, ideértve a gyomorürülés késleltetését és a jóllakottság jeleként történő működését, ami miatt az ebbe a csoportba tartozó szerek fogyást eredményeznek. Nem okoznak hipoglikémiát. A GLP-1 akciószintjei magasabbak, ha a GLP-1 agonistákat alkalmazzák, mint a DPP-IV inhibitorok alkalmazásakor.
Hátrányok: Hányinger, hányás, befolyásolja más gyógyszerek felszívódását. A rágcsálóknál a medulláris pajzsmirigyrák fokozott kockázata mutatkozott meg. Mivel peptidvegyületek, injektálni kell őket, hogy elkerüljék a bélben való lebomlását.
Ellenjavallatok: Ellenjavallt medulláris pajzsmirigyrákban és többszörös endokrin neoplazmában szenvedő betegeknél. Nem szabad társítani őket az IDPP-IV-hez.
DPPIV (dipeptidil-peptidáz 4) inhibitorok
Hatásmechanizmus: A GLP-1 és a GIP lebomlását okozó enzim gátlásával hatnak. Ez növeli ezen hormonok szintjét és serkenti az inzulin szekrécióját.
Előnyök: Használhatók önmagukban vagy más szerekkel kombinálva. A hipoglikémia kiváltásának kockázata minimális.
Hátrányok: Pharyngitis, a pancreatitis kockázata bizonytalan.
Ellenjavallatok: Nem szabad összefüggésbe hozni őket a GLP-I agonistákkal.
Tiazolidindionok
Hatásmechanizmus: Gamma receptor agonisták, amelyek aktiválják a peroxiszóma proliferációt (PPAR –y). Ezek a receptorok magasabb szinten találhatók az adipocitákban, bár alacsonyabb szinten expresszálódhatnak más szövetekben. Amit az okoz, az az adipociták differenciálódása, csökkenti a zsír felhalmozódását (a zsírt a központi és a perifériás helyeken osztják újra), elősegítik a zsírsavak felhalmozódását, ami az inzulinszint csökkenését eredményezi (8). A tiazolidinedionokon belül a roziglitazon használata világszerte drasztikusan visszaesett a szív- és érrendszeri biztonság körül. Ezért a világszerte még mindig alkalmazott szer a pioglitazon.
Előnyök: A pioglitazon a PPAR alfa részleges agonistája, amely a fibrátokhoz hasonló tulajdonságokat kölcsönöz, ezért csökkenti a triglicerid sebességet és növeli a HDL-koleszterin szintjét, az LDL-koleszterin szempontjából semleges. Kardiovaszkuláris vizsgálatokban a pioglitazon semlegesnek bizonyult. Csak azok a szerek képesek késést okozni a béta sejtek működésének csökkenésében.
Hátrányok: Súlygyarapodás (3-4 kg), egyéb káros hatások közé tartozik az ödéma és a vízvisszatartás, ami még strukturális szívkárosodás nélküli betegeknél is szívelégtelenséghez vezethet. Végtagtörésekkel társították, és a pioglitazon lehetséges összefüggésben áll a hólyagrákkal (5). A pioglitazon hatásának kezdete lassú, akár 2-3 hónapos is, ezért nem lenne a legjobb megoldás, ha gyorsan csökkenteni akarjuk a vércukorszintet.
Ellenjavallatok: Ellenjavalltnak tekinthető azoknál a betegeknél, akiknek kórtörténetében hólyagrák van, vagy ennek a betegségnek nagy a kockázata, III. És IV. Osztályú szívfájdalom, májbetegség.
SGLT2 inhibitor
Ezek a legújabb hipoglikémiás gyógyszerek. És az egyik legígéretesebb a szív- és érrendszeri fellépése miatt. A nemzetközi útmutatókban egyre nagyobb jelentőséget kapnak.
Előnyök: Fogyás, csökkent vérnyomás és ödéma. Nem állnak összefüggésben hipoglikémiával.
Hátrányok: Vulvovaginitis, különösen a Candida sp., UTI, dehidráció és Balanoprostatis miatt. Ezen szerek által okozott natriuresis a vérnyomás jelentős csökkenésével járt. Mivel az újabb osztály a klinikai tapasztalat korlátozott. Úgy tűnik, hogy emelik a HDL-t és az LDL-t, mégsem az LDL/HDL arányt vagy a triglicerideket.
Ellenjavallatok: Ezeket a gyógyszereket nem szabad veseelégtelenségben szenvedő betegeknél (glomeruláris szűrés)
Alfa-glükozidáz inhibitorok
Hatásmechanizmus: Főként az étkezés utáni glikémiát csökkenti. Az ázsiai lakosság általában jobban tolerálja ezeket a gyógyszereket, és ezeknek a gyógyszereknek a legnagyobb a globális használata.
Előnyök: Használható DM1-ben.
Hátrányok: Hasmenés, puffadás, hasi duzzanat az oligoszacharidok vastagbélbe jutása miatt. Alacsony HbA1c-szint csökkentő képesség.
Ellenjavallatok: Használata nem kombinálható más típusú epagyantákkal vagy antacidokkal.
Kerülje a gyulladásos bélbetegség, a gasztroparézis vagy a szérum kreatininszint> 2 mg/dl alkalmazását:
Brómkriptin
Hatásmechanizmus: Dopamin agonista, amely a központi idegrendszer szimpatikus tónusának módosításával hat. Úgy gondolják, hogy a cukorbetegek reggel alacsonyabb dopamin tónusú, ami fokozott szimpatikus aktivitást eredményez. A bromokriptin alkalmazásával ez a jelenség megfordul, és segít csökkenteni az étkezés utáni glikémiát, a triglicerideket és a szabad zsírsavkoncentrációkat.
Előnyök: Nem változik súly vagy hipoglikémia.
Mellékhatások: Hányinger, szédülés, aszténia, székrekedés és nátha.
Epesavkötő gyanták. Colesevelam
Hatásmechanizmus: Az endogén epesók serkenthetik a máj glükoneogenezisét, amelynek gyantái az epesók csökkentésével csökkentik ezt az anyagcsere utat.
Előnyök: Csökkentik az LDL-koleszterint és az összes koleszterint.
Hátrányok: Elősegíti a rigliceridek emelkedését. A cukorbetegeknél a kevert diszlipidémia a leggyakoribb, ezért körültekintően kell eljárni. Emésztőrendszeri kényelmetlenséget okoz. Alacsony H1AC csökkenés. Megzavarhatja a gyógyszer felszívódását (warfarin, levotiroxin, ciklosporin, fenitoin). Kevés tapasztalat a használatában.
Ellenjavallatok: Óvatosság a gasztroparézisben. Kerülje az alkalmazást, ha magas a trigliceridszint (500 mg/dl-nél nagyobb) vagy a bélelzáródás kórtörténetében szerepel.
Következtetések
A metformint első vonalbeli gyógyszerként kell alkalmazni, amennyiben nincs ellenjavallat. A második vonalbeli szereket olyan elemzéssel választják meg, amelyek farmakológiai tulajdonságaik szerint illeszkednek a beteg társbetegségeihez. Ezek közül az SGLT-2 inhibitorok a legújabbak és a legígéretesebbek, biztonságuk és szív- és érrendszeri pozitív hatásuk miatt; ennek ellenére nincs több klinikai tapasztalat.
1. táblázat: A különböző hipoglikémiás szerek összehasonlítása
Fogyás,
nincs hipoglikémia,
alacsony költségű,
széles tapasztalat,
javítja a lipidprofilt
Tejsavas acidózis,
hasmenés,
betegség,
Vit B12 hatékonyság
Glibornurid, gliklazid, glimepirid, gliopizid, gliburid, glikopiramid
Nateglinde, Repaglinde, Mitiglinid
Alogliptin, Anagliptin, Emigliptin, Linagliptin, Axagliptin, Sitagliptin, Eneligliptin, Vildagliptin