Meg lehet-e diagnosztizálni a lisztérzékenységet kizárólag szerológiával?
egy gasztroenterológiai szolgálat. La Paz Egyetemi Gyermekkórház. Madrid, Spanyolország.
b Infanta Leonor Egyetemi Kórház. Madridi Complutense Egyetem. Madrid. Spanyolország.
Levelezés: M Molina. E-mail: [email protected]
Hivatkozás a cikk idézésére:
Molina Arias M, Pérez-Moneo Agapito B. A celiakia csak szerológiával diagnosztizálható? Rev Pediatr Aten Primaria. 2018; 20: 79-82.
Megjelent az interneten: 2018.02.21
A tanulmány szerzőinek következtetései: Az antitranszglutamináz antitestek és a gliadin-deamin antitestek meghatározásán alapuló két eljárást validálták egy prospektív tanulmány révén, celiaciában szenvedő és anélkül szenvedő gyermekgyógyászati betegek azonosítására, biopszia szükségessége nélkül.
Az értékelők megjegyzése: Bár a szerológiai meghatározások hasznosak a lisztérzékenység diagnosztizálásában, és lehetővé teszik a diagnózist anélkül, hogy duodenális biopsziához kellene folyamodni, ésszerűnek tűnik a jelenlegi ajánlások folytatása, különösen a betegség alacsony kockázatának kitett betegek körében.
Kulcsszavak: Celiac betegség, endoszkópia, antitestek, enzim immunadszorpciós vizsgálat.
Ez a cikk az Evidencias en Pediatría elektronikus folyóirattal (www.evidenciasenpediatria.es) egyidejűleg jelenik meg.
A KRITIKAI ÉRTÉKŰ CIKK (AVC) BIBLIOGRAFIKAI HIVATKOZÁSA
Wolf J, Petroff D, Richter T, Auth MKH, Uhlig HH, Laass MW és mtsai. Antitestalapú stratégiák validálása biopszia nélküli gyermekkori cöliákia diagnosztizálásához. Gasztroenterológia. 2017; 153: 410-9.
SZERKEZETES ÖSSZEFOGLALÓ
Cél: validálja a cöliákia (CD) két diagnosztikai eljárásának pozitív és negatív prediktív értékét antitestek felhasználása alapján biopszia nélkül.
Tervezés: multicentrikus kohortvizsgálat a diagnosztikai tesztek értékelésével.
Webhely: tizenhárom gyermekemésztési kórház egység található Európában.
Vizsgálati populáció: 5 hónapos és 18 év közötti gyermekek duodenális biopszia indikációjával a CD kizárására. A következő betegeket kizárják: már diagnosztizáltak CD-t, gluténmentes étrenden, immunszuppresszív kezeléssel az elmúlt 8 hétben, azokat a betegeket, akik várhatóan nem megfelelőek, és azokat, akik más vizsgálatokban vesznek részt. 949 gyermeket toboroznak, 898-an vesznek részt a vizsgálatban.
A diagnosztikai teszt értékelése: Minden beutaló központban a szokásos protokollt követik a gluténmentes étrend és a végső diagnózis felállításához. Minden beteg esetében klinikai adatokat, a HLA antigének, az immunglobulin (Ig) A szint tanulmányozását, helyi szerológiai mintákat és szerológiai mintákat gyűjtünk a szöveti transzglutamináz (TTG) és a dezaminált gliadin peptidek (DGL) elleni IgG ellenanyagok vak vizsgálatához. Két diagnosztikai eljárást értékelnek az eredményeikkel. Az első a TTG tanulmányon alapul. Három diagnosztikai lehetőséget határoznak meg: nincs CD-érték, amely az ULN 10-szerese. A második a TTG-DGL tanulmányon alapul: kizárja a CD-t, ha mindkettő tízszerese az ULN-nek, és minden más esetben kétségesnek tekinthető (biopsziára van szükség a diagnózishoz).
Eredménymérés: Kiszámítják a pozitív (PPV) és a negatív (NPV) prediktív értékeket. A CD, a CD vagy a diagnózis felállításához a betegeket biopsziával, szerológiával és nyomon követéssel elemzik. A végső diagnózis nélküli betegeket hamis pozitívnak vagy negatívnak tekintik a szerológiai eredmény alapján. A diagnosztikai eljárás akkor minősül megbízhatónak, ha a PPV és az NPV meghaladja a 95% -ot, és a konfidencia-intervallumuk (ICLL) alsó határa meghaladja a 90% -ot.
Főbb eredmények: 898 beteget elemeztek, akiknek a CD 529 végleges diagnózisa volt és nem volt CD 345, így a vizsgálat végén 24 diagnózis nélkül maradt.
A CD-vel rendelkező esetek 76,4% -ának TTG-je meghaladta az ULN-érték tízszeresét (524 közül 404), CD-n kívüli esetek 84,9% -ának pedig negatív volt (293 345-ből). E kritérium szerint a betegek kevesebb mint egynegyedének lenne szüksége biopsziára.
A TTG eljárás során 0,988 PPV-t (LIIC 95: 0,975) és 0,934 NPV-t (LIIC 95: 0,908) kaptunk. A TTG-DGL eljárás esetében az NPV értéke 0,988 (LIIC 95: 0,975) és az NPV 0,958 (LIIC 95: 0,934). A prevalencián alapuló prediktív értékek extrapolációs modelljét hajtjuk végre annak meghatározása érdekében, hogy ezek az eljárások mely prevalencia értékek között megbízhatók. Kritériumai alapján az eljárások megbízhatóak, 0,04 és 0,53 közötti gyakorisággal a TTG esetében, és 0,04 és 0,63 között a TTG-DGL esetében.
Öt hamis pozitív beteg volt, közülük kettő társult autoimmun betegségben szenvedett. A maradék háromnak nincs végleges diagnózisa a vizsgálat végén.
Huszonegy beteg volt hamis negatív (FN) a TTG eljárás során, közülük 20 tüneti. Tizenöten diagnosztizálták a CD-t, és gluténmentes étrend után a tünetek remisszióban voltak. Ha a TTG-DGL eljárást alkalmaznák, 13 NF lenne, közülük kilenc CD-vel.
Minden olyan betegnél, akinek CD és TTG> 10-szerese az ULN-nek, az antiendomysialis antitest (AME) értéke pozitív volt, és a HLA vizsgálat kompatibilis volt (amelyben rendelkezésre állt).
A tanulmány tünetmentes betegeket tartalmaz a CD kockázati tényezői miatt, például a lisztérzékenység rokona vagy kockázatos betegségek (például 1-es típusú cukorbetegség) miatt. A TTG> 10 ULN-t meghaladó 47 beteg közül 46-nál diagnosztizáltak CD-t. A tüneti CD-s betegeket nem valószínűbb, hogy a TTG és TTG-DGL alapján végzett diagnosztikai eljárások alapján pozitívabbnak minősítsék, mint a tünetmentes CD-s betegeket (76% vs 80%).
Következtetés: Ebben a prospektív vizsgálatban a TTG és a TTG-DGL diagnosztikai eljárásokat validálják CD-vel vagy anélkül szenvedő betegek azonosítására biopszia nélkül.
Összeférhetetlenség: két szerző kapott támogatást az EUROIMMUN-tól, amely nem kapcsolódik ehhez a tanulmányhoz, két szerző szabadalmaztatta a peptidek alkalmazását a CD diagnosztizálásához.
Finanszírozási forrás: Európai Regionális Fejlesztési Alap és ingyenes támogatás az EUROIMMUN-tól (Lübeck, Németország; az elemzéseket végző laboratórium).
KRITIKAI MEGJEGYZÉS
Indokolás: Klasszikusan a CD diagnózisa a duodenális biopsziák ismétlésén alapult, koordinálva a glutén étrendbe vonásával és bevezetésével. A genetikai tényezők ismeretében és a szerológiai módszerek kifejlesztésében a szükséges biopsziák száma csökkent a 2012-es ESPGHAN-kritériumok 1 eléréséig, amelyek lehetővé teszik a diagnózist anélkül, hogy a legtöbb betegnél duodenális biopsziára lenne szükség. Ennek a munkának az a célja, hogy érvényesítse azokat a szerológiai módszereket, amelyeket általában a betegség diagnosztizálására használnak.
Tudományos érvényesség vagy szigor: a vizsgált diagnosztikai teszt és a populáció, amelyre alkalmazzák, világosan meghatározzák. Az elemzési tesztet és a referencia-standardot szinte minden elemzett esetben szinte egyidejűleg alkalmazzák. A minta egy olyan betegség, amelynek kockázata magas (0,59 prevalenciája), és amelyet figyelembe kell venni, ha az eredményeket alacsonyabb kockázatú populációkra alkalmazzák. Szelekciós torzítás lehet, mivel a TTG negatív alanyok ritkábban kerülnek be a vizsgálatba, mivel ez a megállapítás motiválja a biopsziára való utalást, ami kizárhatja a lehetséges hamis negatívumokat.
A referenciaminta összetett (végső diagnózis biopszia, szerológia, HLA és klinikai követés alapján), és az adatok egyikeként tartalmazza a szerológia (vizsgált teszt) eredményeit, amelyek beépítési torzítást jelenthetnek.
Az adatelemzést helyesen végzik, a prediktív értékek érvényességét a betegség prevalenciájának függvényében extrapolálják egy Bayes-tételen alapuló lineáris modell segítségével. Ebben az értelemben az esélyek arányának kiszámítása egyszerűbbnek és hasznosabbnak tűnik, ami viszont lehetővé tenné a pozitív és negatív teszt utáni valószínűségek kiszámítását olyan populációkban, amelyek prevalenciája eltér a tanulmánytól.
Klinikai jelentőség: Az antitestek meghatározása a CD diagnosztizálására, akár izolált TTG-vel, akár DGL-lel kombinálva, hasznos tesztként jelenik meg olyan betegeknél, akiknél nagy a betegség kockázata, NPV-vel és NPV-vel rendelkeznek, akiknek a 95% -os konfidencia intervallum alsó határai (CI 95) 90% felett vannak. A vizsgálati adatok lehetővé teszik számítani a pozitív valószínűségi arányt 9,07 TTG-re és 7,66 TTG-DGL-re, a teszt utáni valószínűség körülbelül 95% ebben a populációban. *, nyilvánvalóan elegendő a diagnózis megerősítésére anélkül, hogy szükség lenne bélbiopsziára. A negatív valószínűség aránya 0,03 a TTG esetében és 0,8 a DGL esetében (bár kevésbé erős, mint a TTG, de a diagnosztikai rutinba való felvétel lehetővé tette 6 negatív TTG beteg kimutatását).
Ezek az eredmények összehasonlíthatók azokkal a korábbi tanulmányokkal, amelyeket nagy CD előfordulási gyakorisággal rendelkező populációkban végeztek, például Werkstetter et al. 2, 35% -os gyakorisággal. Az eredményeket azonban nem extrapolálnák olyan betegekre, akiknél kisebb a betegség kockázata, például az általános populációra vagy a tünetmentes betegekre. 2% -os előfordulást feltételezve (általános populáció a mi helyzetünkben), a teszt utáni pozitív valószínűség 15% -ra csökken *, elégtelen érték a diagnózis felállításához, ezért biopsziához kellene folyamodni, az ESPGHAN jelenlegi ajánlásait követve 1,3 .
Alkalmazhatóság a klinikai gyakorlatban: ennek a tanulmánynak az eredményei alkalmazhatók a környezetünkre. A szerológia hasznos eszköz a CD diagnosztizálásához biopszia igénye nélkül, különösen a veszélyeztetett és egyértelmű tünetekkel rendelkező betegeknél. Mindenesetre ésszerűnek tűnik a diagnózis felállítása a jelenleg elfogadott (szerológiai, genetikai és klinikai) kritériumok alapján, szövettanhoz folyamodva azokban az esetekben, amikor a nem invazív tesztek kétséges diagnózist nyújtanak.
A megjegyzés szerzőinek összeférhetetlensége: nem létezik.
RÖVIDÍTÉSEK
DGL: Gliadin dezaminálta az anti-peptid IgG • EK: Coeliakia • FN: hamis negatívok • CI 95: 95% -os konfidencia intervallum • Ig: immunglobulin • LIIC: a konfidencia intervallum alsó határa • TTG: IgA szöveti transzglutamináz antitestek.
BIBLIOGRÁFIA
- Husby S1, Koletzko S, Korponay-Szabó IR, Mearin ML, Phillips A, Shamir R és mtsai. Európai Gyermekgasztroenterológiai, Hepatológiai és Táplálkozási Társaság útmutatások a lisztérzékenység diagnosztizálásához. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2012; 54: 136-60.
- Werkstetter KJ, Korponay-Szabó IR, Popp A, Villanacci V, Salemme M, Heilig G és mtsai. A celiacia diagnózisának pontossága biopsziák nélkül a klinikai gyakorlatban. Gasztroenterológia. 2017; 153: 924-35.
- Klapp G, Masip E, Bolonio M, Donat E, Polo B, Ramos D és mtsai. Celiacia: az új javasolt ESPGHAN diagnosztikai kritériumok jól működnek egy kiválasztott populációban. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2013; 56: 251-6.
LÁBJEGYZETEK
* A bírálók által a tanulmány eredményei alapján számított adatok.