Prezentációs módok

diagnózisa

A lisztérzékenységben szenvedő felnőttek fő megjelenítési módjainak klasszikus, túlnyomórészt hasmenéssel járó és „csendes” besorolása széles körben elfogadott. A csendes csoportba tartoznak az atipikus prezentációk és a coeliakia szövődményeivel jelentkezők, valamint a valóban tünetmentes egyének, akiket a magas kockázatú csoportok szűrésével választanak ki.

Bemutatás gyermekeknél

A lisztérzékenység eredeti modern leírása csecsemőknél és gyermekeknél volt, az 1920-as évektől kezdődően. Újabban világossá vált, hogy a gyermekek klasszikus, túlnyomórészt hasmenéses prezentációt vagy atipikus, finomabb formát mutathatnak. Az előadás a gyermekek életkorától függően változik, valamint attól, hogy történtek-e szoptatások. A csecsemők és kisgyermekek hasmenéssel, puffadással és növekedési kudarccal jelentkeznek az úgynevezett klasszikus előadásban. A hányás, az ingerlékenység, az étvágytalanság és a székrekedés azonban gyakoriak.

Az idősebb gyermekeknél gyakran jelentkeznek bélen kívüli megnyilvánulások, például alacsony testalkat, neurológiai tünetek vagy vérszegénység. Úgy tűnik, hogy a szoptatás késlelteti a megnyilvánulásokat, és atipikusabb és kevésbé klasszikus prezentációkat eredményez.

Bemutatás felnőtteknél

A bizonyítottan coeliakia (biopszia alapján) diagnosztizált emberek többségét 40 és 70 év között diagnosztizálják, a nők túlsúlya 2,9: 1 arányban van; a nők túlsúlya azonban kevésbé kifejezett az időseknél. A hasmenés a fő megjelenítési mód, amely az esetek 85% -ában jelentkezik. A tünetek átlagosan 10 évvel a diagnózis felállítása előtt jelentkeznek, bár a nők valamivel fiatalabbak, mint a férfiak a diagnózis felállításakor, és általában hosszabb ideig tartanak a tünetek.

A hasmenés a fő megjelenítési mód, és a csendesnek nyilvánítottaknál a leggyakoribb a vérszegénység és az alacsonyabb csontsűrűség. A szerológiai vizsgálatoknak köszönhetően a nem klasszikus megjelenésű betegek többségét rövid ideig tartó tünetek után észlelik.

Feltűnő, hogy a cöliákiában szenvedő betegek majdnem 35% -ánál korábban diagnosztizálták az irritábilis bél szindrómát, ami sok esetben arra utal, hogy az eredetileg az irritábilis bél szindrómának tulajdonított tünetek tulajdonképpen a celiakia miatt.

Vashiányos vérszegénység

A lisztérzékenységben a vérszegénység jellemzően vashiány miatt következik be, bár a B 12-vitamin és a folsav hiánya is jelen lehet és hozzájárulhat a vérszegénységhez. A cöliákiában szenvedő vérszegénység azonban többtényezős eredetű lehet; a betegek akár a vékonybél gyulladásos folyamatától eredő krónikus betegségből eredő vérszegénységben is szenvedhetnek.

Megjegyezték, hogy a vérszegénységben szenvedő betegek gluténmentes étrenddel történő kezelése a ferritin értékek normalizálódását eredményezi. Azoknál, akiknél krónikus betegség és emelkedett ferritin-értékek miatt vérszegénység tapasztalható, az anaemia javulása és a ferritin-értékek csökkenése figyelhető meg, feltehetően a bélgyulladás csökkenése miatt, míg a vashiányos vérszegénységben szenvedőknél a szérum növekedése tapasztalható ferritin a vas felszívódásának javulása miatt.

Csökkentett csontsűrűség

A lisztérzékenységben szenvedő csontritkulás multifaktoriális eredetűnek tekinthető. Gyakori a kalcium malabszorpció és a másodlagos hyperparathyreosis. A szuboptimális csontsűrűséghez hozzájáruló egyéb tényezők közé tartozik a gyermekek és serdülők celiakia, a korai menopauza, valamint a citokinek és a csontellenes antitestek.

A lisztérzékenység diagnosztizálására a csökkent csontsűrűség (osteopenia vagy osteoporosis) értékelése során kerülhet sor. A premenopauzás osteoporosisban szenvedő férfiakat és nőket meg kell vizsgálni a lisztérzékenység szempontjából, még akkor is, ha nincs bizonyíték a kalcium malabszorpcióra. A vizsgálatok azt mutatják, hogy a lisztérzékenység csökkent csontsűrűsége a törések fokozott kockázatával jár.

Általában ajánlott a csontsűrűség becslése a felnőttek celiakia diagnosztizálása után, bár ez valószínűleg nem szükséges a gyermekek lisztérzékenységében, mivel a metabolikus csontbetegség szabad vagy nagyon alacsony étrend után gyorsan javul.

A szőrös atrófia véletlenszerű felismerése endoszkópiában

Egyre fontosabb megjelenítési mód a szőrös atrófia endoszkópos jeleinek felismerése endoszkópián átesett egyénekben olyan tünetek miatt, amelyek általában nem társulnak a lisztérzékenységhez. Ezek az endoszkópos jelek magukban foglalják a duodenális redők csökkenését, a fésűs redőket (bár a scalloping nem minden esete társul celiaciával), valamint a nyálkahártya repedéseit.

A felső GI tüneteinek jelei közé tartozik a dyspepsia, a felső hasi fájdalom vagy a gastrooesophagealis reflux. Érdekes, hogy a gyomor-nyelőcső refluxjának tünetei megoldhatók alacsony vagy gluténmentes étrend megkezdése után, feltehetően a motilitási rendellenesség megoldódása miatt.

A nyombél nyálkahártyájának ezen endoszkópos rendellenességei nem specifikusak vagy érzékenyek a cöliákia szempontjából. Mindazonáltal ajánlott a duodenum rutinbiopsziáját elvégezni minden olyan személynél, aki gyomor-bélrendszeri endoszkópián esik át a lisztérzékenység kimutatására, függetlenül a nyombél nyálkahártyájának megjelenésétől.

Celiacia betegség szűréssel kimutatható

A magas kockázatú csoportok, különösen a lisztérzékenységben szenvedő betegek rokonai szűrése fontos előadásmód. A vizsgálatok azt mutatják, hogy a lisztérzékenységben szenvedő betegek első fokú rokonai 5–10% -a mutat be szerológiai és biopsziás bizonyítékokat, amelyek feltárják a betegség jelenlétét.

A cöliákia szempontjából gyakran átvilágított egyéb csoportok közé tartoznak az 1-es típusú cukorbetegség, Down-szindróma vagy primer biliaris cirrhosisban szenvedők.

Neurológiai problémákat találtak az atipikus prezentációk között. A neuropathia tipikusan szenzoros típusú, a végtagokat és néha az arcot is magában foglalja. Az idegvezetési vizsgálatok gyakran normálisak; a bőrbiopsziák azonban idegkárosodást tárnak fel a kis rostokban. Súlyos ataxiában vagy egyensúlyi problémákban szenvedő betegeket is azonosítottak.

A lisztérzékenységben szenvedő gyermekeknél a leggyakoribb neurológiai megnyilvánulás az epilepszia.

További kevésbé gyakori prezentációk a vérkémiai rendellenességek, mint például a makroamilázémia miatt másodlagos szérum amilázszint (makroamiláz, két globulin vagy más specifikus fehérje által kötött amilázmolekula felhalmozódása), hipoalbuminémia, hipokalcémia, vitaminhiány és a hyposplenizmus bizonyítékai (lépdiszfunkció általában társul) a szerv méretének csökkenésével). Még a fogzománc hibás betegeit is azonosították.

Végül sok nőnek diagnosztizálják a lisztérzékenységet, ezért meddőségi kórtörténetet mutat, ezért célszerű megvizsgálni a terméketlen egyének esetleges celiakia kialakulását.

A lisztérzékenység az európai eredetű populációkban gyakori. Azonban a legelterjedtebb az észak-afrikai népesség, bár a betegséget a Közel-Keleten és Indiában, valamint Dél-Amerikában gyakran azonosítják. Nem gyakori fekete fekete amerikaiaknál, spanyoloknál vagy ázsiaiaknál, de mindenképpen jelen van, ezért a betegséget figyelembe kell venni minden etnikai csoportban, nemcsak a lakosok, hanem a bevándorlók körében is.

A lisztérzékenység diagnózisa

A lisztérzékenység diagnózisa a vékonybélben jellemző kóros rendellenességek megállapításától függ, valamint a gluténmentes étrend klinikai vagy szövettani javulásától. Általánosságban elmondható, hogy a betegek biopszián mennek keresztül a betegség klinikai gyanúja, pozitív szerológiai tesztek vagy endoszkópia miatt.

A szerológiai vizsgálatok széles körű hozzáférhetősége lehetővé tette a lisztérzékenység diagnosztizálását és orvos általi igazolását. A legérzékenyebb vizsgálatok az immunglobulin A (IgA) izotípusok használatán alapulnak. A rendelkezésre álló tesztek tartalmaznak antigliadin antitesteket, valamint kötőszöveti antitesteket, például szöveti transzglutamináz (ATA) antitesteket és az endomysiumban (finom kötőszövet, amely főleg retikuláris rostokból áll, amelyek a vázizom egyes izomrostjai körül helyezkednek el).

Az antigliadin antitestek alacsonyabb érzékenysége és specifitása (70-80%) megkérdőjelezte használatukat a lisztérzékenység diagnosztizálásához. Nemrégiben azonban nyilvántartásba vették az antigliadin antitestek új generációjának elérhetőségét, amely a dezaminált gliadin szintetikus peptidjei ellen irányul (szöveti transzglutamináz révén); ezek az antitestek nagy érzékenységgel és specifitással rendelkeznek a lisztérzékenység kimutatására.

A cöliákia-szerológia arany standardja továbbra is az endomysialis IgA antitest (EMA), a cöliákia nagyon magas, közel 100% -os specifitása alapján. Ez a magas specificitás arra ösztönzött néhány kutatót, hogy azt sugallják, hogy pozitív EMA jelenlétében a duodenális biopszia nem szükséges a diagnózishoz. Az EMA titer korrelál a nyálkahártya károsodásának mértékével, és ennek megfelelően az érzékenység csökken, ha nagyszámú, alacsonyabb fokú villás lapítású pácienst vesznek figyelembe a vizsgálatok. Az EMA egy megfigyelőtől függő immunfluoreszcencia teszt, amelynek tapasztalatai szükségesek annak elolvasásához és a főemlős nyelőcső vagy az emberi köldökzsinór szöveti szubsztrátként történő felhasználásához.

A szöveti transzglutamináz (tTG) enzimének az EMA autoantigénjeként történő felismerése lehetővé tette egy enzimmel kapcsolt immunvizsgálat (ELISA) kifejlesztését. Kezdetben az antigén a vizsgálatban tengerimalac májból származó tTG (GP-tTG) volt; később a GP-tTG-t humán tTG-vel (H-tTG) helyettesítették, rekombináns vagy leukocitákból származó. A tTG-assay különböző készleteinek eltérő jellemzői vannak, ezért különböző érzékenységük és sajátosságaik vannak; A rendelkezésre álló H-tTG játékok közötti különbségek ellenére általában jobban teljesítenek, mint a GP-tTG származékos játékok.

Az EMA és a tTG érzékenysége gyakorlatilag 100%; míg az EMA specifitása gyakorlatilag 100%, a tTG teszt nem ér el ilyen mértékű specifitást. Számos jelentés számolt be pozitív tTG-eredményekről coeliakia hiányában, mint például 1-es típusú cukorbetegség, krónikus májbetegség, pikkelysömör vagy reumás ízületi gyulladás és szívelégtelenség, bár a legtöbb vizsgálatban nem végeztek megerősítő biopsziát.

A dezaminált gliadin-peptidek antitestjeit kimutató tesztek új generációja ígéretes, és a vizsgálatok bebizonyították hatékonyságukat, még ha szőrös atrófia nélküli dermatitis herpetiformisban szenvedő betegeknél is.

Szelektív IgA-hiány

A szelektív IgA-hiány az immunoglobulin A genetikailag meghatározott teljes hiánya, amely gyakrabban fordul elő celiaciás betegeknél, mint az általános populációban. Ennek eredményeként a lisztérzékenységben szenvedő betegekből hiányzik az IgA-EMA, az IgA-tTG és az IgA-antigliadin antitest. A celiakia kimutatására ebben a hiányban szenvedőknél be kell építeni egy tesztet a teljes IgA-szintre, valamint egy tesztet IgG-antigliadin vagy IgG-tTG IgG antitestek alapján.

Szeronegatív celiakia

Számos tanulmány kimutatta, hogy a szerológiai vizsgálatokból hiányozhat az érzékenység, ha orvosi gyakorlatban használják őket. Az egyedüli tesztként az EMA-ra való támaszkodás legalább 20-25% -kal alábecsülte a lisztérzékenység előfordulását. Ez főleg a nyálkahártya enyhe változásával járó betegek bevonásának tudható be, olyan helyzetben, amikor a betegek nem expresszálódnak EMA-ban. Hasonló helyzet fordul elő a tTG esetében, csökkenő titerekkel, mivel a nyálkahártya elváltozása kevésbé kifejezett.

Anti-simaizom és anti-aktin antitesteket detektálnak a lisztérzékenységben szenvedő betegek szérumában, és az anti-aktin antitest titer korrelál a villous károsodás mértékével. Ezen antitestek szerepe a cöliákiának tekintett betegek értékelésében folyamatban van.

A HLA-DQ2/DQ8 értékelés szerepe

A HLA-DQ2 a cöliákiás betegek 95% -ában található meg, míg a többi beteg többségében HLA-DQ8. A HLA (humán leukocita antigén) rendszer egy fontos hisztokompatibilitási komplex neve az emberekben. A megfelelő génfürt a 6. kromoszómán helyezkedik el, és a sejtfelszíni antigént bemutató fehérjéket és sok más gént kódolja. Ezek a DQ2 és DQ8 kódoló HLA allélok azonban az általános populáció körülbelül 40% -ában megtalálhatók.

Szükséges, de nem elégséges tényezőnek tűnik a lisztérzékenység kialakulásában. Annak meghatározása, hogy az egyén hordozza-e a HLA-DQ2-t vagy a HLA-DQ8-at a lisztérzékenység értékelésében, annak magas negatív prediktív értékén nyugszik. A HLA-DQ2 vagy HLA-DQ8 státusz meghatározásának elsődleges célja annak meghatározása, hogy a családtagok celiakia szűrővizsgálatokra szorulnak-e. A negatívak valószínűleg soha nem szenvednek lisztérzékenységben, és nem igényelnek szerológiai értékelést. Egy másik szerep a cöliákia kizárása, amikor a betegek már gluténmentes étrendet folytatnak, és olyan helyzetben, amikor a cöliákia diagnózisa nem világos.

Biopszia és szövettan

A vékonybél biopszia továbbra is az arany standard a lisztérzékenység diagnosztizálásában. A cöliákiában bekövetkező villamos változások foltos jellege miatt többszörös biopsziára van szükség, bár a standard méretű csipeszek elegendőek.

A cöliákia szövettani változásainak spektrumának felismerése (Marsh osztályozása szerint és az azt követő módosításokkal) fontos előrelépést jelentett a lisztérzékenység diagnosztizálásában. A legkorábbi elváltozást, a Marsh I-t a normális szőrös építészet jellemzi intraepithelialis limfocitózissal (> 30 limfocita/100 enterocita). Az intraepithelialis limfocitózis azonban nem specifikus a lisztérzékenységre, és trópusi gomba, a Giardia lamblia parazitafertőzés, a vírusos gasztroenteritis másodlagos akut fertőző enteropátia, a Helicobacter pylori gastritis, a Crohn-kór, kábítószer-használat során észlelhető. különféle autoimmun rendellenességekben.

A Marsh II elváltozást akkor azonosítják, amikor az intraepithelialis lymphocytosis rejtélyes hipertrófiával jár. A cöliákiával diagnosztizált betegek többsége a Marsh III kategóriába tartozik, amely magában foglalja a szőrös magasság mérsékelt vagy nagyon súlyos csökkenését, amelyet általában részleges, részösszeg vagy teljes szőrös atrófiának minősítenek.

A lisztérzékenység diagnosztizálásában fontos hiba a szőrös morfológia túlértelmezése, ami rosszul orientált biopsziáknál a nyálkahártya ellapulásának téves jelentéséhez vezet. Nem világos, hogy a tájékozódási kísérletek (a hajszálak felfelé orientálásának kísérletei) vagy az endoszkópián, a rögzítés előtt vett kis biopsziák megoldhatják-e ezt a problémát.

Egy másik probléma akkor merül fel, amikor a cöliákia valószínűségével és a pozitív szerológiával rendelkező betegeknél a biopsziákat normálisnak tartják. Az első szakasz a biopszia áttekintése egy tapasztalt emésztőrendszeri patológus részéről. A vártnál enyhébb szövettani leletek egyéb okai közé tartozik a csökkent gluténmennyiség az étrendben, amint ez gyakran előfordul a lisztérzékenységben szenvedő családtagoknál.

Széklet- és nyálantitest tesztek használata a lisztérzékenység diagnosztizálásához

Míg az antigliadin antitestek, az EMA és a tTG antitestek nyombél szekrécióban és ürülékben nyerhetők ki a lisztérzékenységben szenvedő betegek, valamint a normális egyének részéről, szerepük a lisztérzékenység diagnosztizálásában ellentmondásos. Az IgA-tTG antitestek a cöliákiás betegek nyálában is visszanyerhetők, és néhány, de nem mindegyik kutató nem-invazív szűrővizsgálatként népszerűsítette a cöliákia ellen, ezért felhasználásuk korlátozott, további vizsgálatokig.

A lisztérzékenységben szenvedő felnőttek általában a tünetek hosszú időtartama után jelentkeznek, bár ez az időtartam jelenleg csökken. A túlnyomórészt nem hasmenéses, vagy a csendes lisztérzékenységben szenvedők, a leggyakrabban.

A lisztérzékenység diagnózisa a vékonybél jellegzetes kóros rendellenességeinek megállapításaitól, valamint a gluténmentes étrend alkalmazásakor bekövetkező klinikai vagy szövettani javulástól függ. A nyálkahártya kisebb mértékű változását a túlérzékenységgel küzdő egyének gluténra adott reakcióinak kell tekinteni, ezért nem szabad figyelmen kívül hagyni vagy elvetni "nem specifikusként".

Az EMA és a tTG antitestek nagy érzékenységgel és specifitással rendelkeznek a lisztérzékenységgel szemben, bár használatukban vannak bizonyos hibák. A klinikai és laboratóriumi személyzet képzése a közvetlen megoldás ezekre a kudarcokra.