Mindennapi Klinika

Cikk információk

Cikkelőzmények:

tumorának

2018. május 3-án érkezett
Elfogadva 2018. július 27-én
Online 2018. december 21

Kulcsszavak:

Máj cisztás daganat
Megkülönböztető diagnózis
Sebészeti kezelés

* Levelezési cím

Kulcsszavak:

Máj cisztás daganat
Megkülönböztető diagnózis
Sebészeti kezelés

Víctor Jacinto Ovejero Gómez *, Luiza Cotruta, María Victoria Bermúdez García, Jesús Bueno López, Álvaro Pérez Martín, Amado Gutiérrez Ruiz

Sierrallana kórház. Torrelavega (Cantabria).

Összegzés

A legtöbb cisztás májdaganat egyszerű ciszta, amely nem igényel műtéti kezelést. Egyes cisztás képződmények azonban jobb jellemzést igényelnek analitikai és képalkotó vizsgálatokkal annak érdekében, hogy kizárják a rosszindulatú elváltozásokat.

Az intraoperatív kapszula biopszia nagy jelentőséggel bír azoknál a betegeknél, akiknél műtétre van szükség, hogy meghatározzák a megfelelő terápiás stratégiát, amely májreszekciót igényelhet.

Megközelítést alkalmaznak a máj nem örökletes cisztás képződményeinek differenciáldiagnózisával és megközelítésével abból a páciensből, aki intracisztás vérzés miatt expanzív daganatot mutatott be.

A máj cisztás tumorának műtéti alapelvei

Absztrakt

A legtöbb cisztás májdaganat egyszerű ciszta, és nem igényel műtéti kezelést. Ennek ellenére az analitikai és képalkotó vizsgálatok kiegészítéséhez egyes cisztás tulajdonságok jobb jellemzésére van szükség a premalignus és a malignus elváltozások kizárása érdekében.

Műtéti kezelés esetén az intraoperatív kapszulabiopszia elengedhetetlen annak a terápiás stratégiának a meghatározásához, amely esetleg májreszekciót kényszerít.

A differenciáldiagnosztika és a nem örökletes cisztás májfunkciók kezelése megközelítést mutat be abból a páciensből, aki intracisztás vérzés miatt expanzív daganatot mutatott be.

Bevezetés

Egy 84 éves nő, akinek allergiája van a béta-laktámokra és kórtörténetében artériás hipertónia, hiperkoleszterinémia, iszkémiás szívbetegség és csontritkulás szerepel, krónikus kezelés alatt acetilszalicilsavat (100 mg), diltiazemet (120 mg) és fluvasztatint (80 mg) ). Járóbeteg-konzultáció a jobb felső negyedben jelentkező kellemetlenségekért, kétéves evolúcióval, az elmúlt hónapban hangsúlyos fájdalommal, különösen étkezés utáni jelleggel, és a hasi kerület növekedésével.

A fizikális vizsgálat a jobb hemiabdomen aszimmetriáját tárja fel a daganat miatt, amely eléri a nagyobb medencét és meghaladja a köldök középvonalát (1. ábra). A tapintás kényelmetlen és tompa, az érintett kvadránsokban nincs perisztaltika.

Az általános analitikai vizsgálat és a májműködés normális. A tumormarkerek (CEA, Ca19.9, Ca125 és alfa-fetoprotein) elemzése nem mutatott változást a paraméterek egyikében sem.

A hasi ultrahang nagy cisztás elváltozást tár fel, amely a jobb májlebeny zsigeri aspektusától függ, látszólagos szilárd anyag van benne. A diagnózis kiegészül a negatidózis szerológiájával, amely negatív, és egy májmágneses rezonanciával, amely 18 x 15 cm-es cisztás daganatot mutat, fehérjetartalmú vagy vérzéses tartalommal, amely az V. májszegmenstől függ, és az epehólyag elmozdulását okozza. vastagbél (2. és 3. ábra).

Tervezett műtéti beavatkozás a laparoszkópos májfenestráció és a kolecystectomia esetében javasolt. Pericystás adhesiolysisre van szükség a vastagbél, a nyombél váz és a gyomor antrum tekintetében. A cisztás kapszula intraoperatív elemzése nem mutat rosszindulatú daganatot (4. ábra). Nincsenek posztoperatív szövődmények.

A beteg tünetmentes maradt. Az első éves tomográfiai ellenőrzés nem mutat ki cisztás kiújulást.

1.ábra - A hasfal műtéti vizsgálata: a máj cisztás daganata után jelentkező jobb aszimmetria a beteg elülső (A) és koponya (B) síkjából megfigyelhető.

2. ábra - A máj MRI axiális nézete: hiperintenzív jel a T2 szekvenciában fokozás nélkül, kontraszt beadása után (A), amely a cisztás elváltozást jellemzi, és hiperintenzív szekvenálás T1-ben zsírtelítettséggel (B), ami szövődményes intracystás hemorrhagiás típusra utal.

3. ábra - A mágneses rezonancia koronaképe a T2 szekvenciában zsírtelítettséggel: az epehólyag (*) és a keresztirányú vastagbél farokának mediális elmozdulása (**) látható a májciszta (Q) kiterjesztő hatása miatt növekedés.

4. ábra - Mell-hasi CT: 45 mm átmérőjű tumor a bal pulmonalis hilumban, amely magában foglalja a fő hörgőt és a 6. hörgőt, az alsó lebeny hörgő pedig szűkület; a bal costovertebrális ízület megsemmisítése, amely a T9 csigolyában tömeghatást vált ki a lágy szövetekben, és kiáll a tüdő parenchima felett.

Kommentár

A cisztás májdaganatok lehetnek veleszületett vagy szerzett eredetűek. Az előbbiek általában az epeutak rendellenes embriológiai fejlődésének köszönhetők, amelyek nem kommunikálnak az epefával, de a gyulladásos hiperplázia miatt másodlagos méretnövekedést mutatnak; a megszerzettek traumatikus, fertőző vagy daganatos természetűek lehetnek 1. A policisztás érintettség általában társul a ciszták jelenlétével más szervekben.

Az egyszerű ciszta a leggyakoribb májkárosodás. Női előszeretettel rendelkezik, de pontos előfordulását nehéz meghatározni, mivel többnyire tünetmentes, bár a képalkotó technikák nagyobb mértékű használata az életkor előrehaladásának növekedéséhez vezetett.

Tartalma a plazmához hasonló elektrolit-összetételt mutat, nagyon alacsony glükóz-koncentrációval 2. Malignus degenerációja nem gyakori, és cisztás metasztázisként jelentkezik a rosszindulatú daganatok 4% -ában.

A máj cisztás daganatának leggyakoribb tünete a Glisson-kapszula kitágulása által okozott fájdalom, amely a szomszédos szervek növekedéséből eredő tünetekkel társul. Megfelelő anamnézis és fizikális vizsgálat ajánlott az egyéb folyamatok vagy azok szövődményeinek kizárására. A fertőzés, általában monomikrobiális által Escherichia coli, és a vérzés a leggyakoribb.

Expanzív intraparenchimális hatásai epe-kompressziós sárgává, a máj vénás áramlásának kompressziós elzáródásává válhatnak, amely elősegíti a trombák kialakulását, vagy szinuszos hipertóniát ascites jelenlétében. Az epefistulizáció vagy az intracystás vérzés következtében fellépő helyi szövődmények jelenléte, amelyet szuperinfekció követ, az akut hasat kiválthatja társult repedéssel vagy anélkül. A vérzéses jelenségek jellemzőek az idősebb nagy cisztákra, és a megnövekedett intracisztás nyomás miatt kapszuláris nekrózist okozhatnak.

A májorientált hasi ultrahang első diagnosztikai megközelítést kínál morfológiai jellemzőinek, méretének, helyének és szövődményeinek meghatározásához, mivel tapasztalt kezek magas rendelkezésre állása és hatékonysága miatt. Nagyon hasznos azonban a kiegészítő képdiagnosztika más képalkotó vizsgálatokkal, amelyek a szülők és a szomszédsági kapcsolataik konkrét részleteire irányulnak.

A megállapítások nagy része kompatibilis lesz az egyszerű májcisztával magas gyakorisága miatt. Ebben az értelemben a partíciók hiánya a belsejében, mint differenciális jellemző, transzcendentális. Főleg a jobb májlebenyben helyezkednek el, 5 de a kompatibilis szemiológia és képalkotás ellenére nehéz megkülönböztetni más cisztás formákat. A hematikus intracystás tartalom utánozhatja a cystadenomát.

Ebben a tekintetben egy egyszerű ciszta szonográfiai vizsgálata visszhangtalan, egyszemű képet mutat, belső szeptum nélkül és hátsó akusztikus árnyékkal. Annak ellenére, hogy specifitása meghaladja a 90% -ot, néhány kétséges esetnek előnyös lehet a mágneses rezonancia képalkotás, mivel nagyobb specifitást és hasznosságot mutatnak az intracystás szövődmények felderítésében. Elérhetetlenség esetén helyettesíthető számítógépes tomográfiával, figyelembe véve, hogy információi nem javulnak az előzőekhez képest.

A képalkotó vizsgálatok nagy diagnosztikai pontossága ellenére egyes rosszindulatú potenciális cisztás formák alul diagnosztizálhatók maradhatnak, ezért a 4 cm-nél nagyobb ciszták klinikai monitorozása ajánlott. A műtéti indikáció a tünetek jelenlétén vagy a gyors növekedésen alapszik, hogy kizárják a rejtett cystadenoma vagy cystadenocarcinoma jelenlétét 7 .

Mindkét esetben vannak papilláris vetületek, amelyek partícióként viselkednek; bár az első csendesebb. A cystadenocarcinoma általában gyorsabb növekedési sebességgel rendelkezik az általános szindrómával járó tünetek jelenlétében. Gyakran előfordul, hogy ez a cisztás tömeg látható szilárd területeket vagy meszesedéseket mutat.

A képalkotó vizsgálatokat ki kell egészíteni a hidatidózis speciális szerológiájával, mivel a hidatid betegség egyes formái, különösen annak kezdeti szakaszában, rosszul értelmezhetők a képalkotásban. és a tumor markerekből álló elem, amelyek mind a primer, mind a szekunder cisztás daganatok esetében segítenek a rosszindulatú daganatok diagnosztizálásában, figyelembe véve azok petefészek-, kólika- vagy neuroendokrin eredetű kapcsolatát 9,10. Az 5. ábra a művelet algoritmusát mutatja, egyszerű kritériumokkal a szakemberhez történő beutaláshoz.

5. ábra - A máj cisztás daganatok differenciáldiagnózisának irányadó algoritmusa és a szakorvoshoz utalás kritériumai.

A jóindulatú cisztás daganatok legmegfelelőbb kezelésével kapcsolatos egyöntetű egyetértés hiánya magyarázza, hogy miért vannak különböző terápiás attitűdök. A méret önmagában nem jelent műtéti indikációt, bár a tünetek és a szövődmények nagyobb jelenlétével függ össze 11,12. A ciszta perkután aspirációja a citológiai vizsgálatokhoz és a daganatmarkerek meghatározása egyszerű megközelítést jelent a jóindulatú szülővel kapcsolatos kétségek esetén, bár a szklerotizáló anyagok intraluminális injekciójával együtt kell járni az ismétlődések elkerülése érdekében. Ez az eljárás kizárt intracystás szövődmények vagy rosszindulatú daganat gyanúja esetén, és gyakorlatilag csak műtéti ellenjavallattal járó tüneti esetekre van fenntartva. .

A műtéti fenestrációt általában nagy tüneti, egyszerű formákban tartják számon, de a kapszula intraoperatív vizsgálata kötelező annak érdekében, hogy kizárják a cystadenomát, egy olyan premalignus elváltozást, amely az elváltozás teljes kivágását igényli ugyanabban a műtéti műveletben. Javasolták a capitonage-t és az epiploplasztikák alkalmazását a kiújulás csökkentése érdekében, ennek ellenére ez elérheti a maximum 14% -ot. Ez a tény igazolta más technikák, például a cisztás enukleáció gyakorlását, bár nagyobb vizsgálatok támogatását igényli. A májreszekció javallatát jóindulatú ciszták veszik figyelembe, amelyek egy egész lebenyt érintenek, premalignus elváltozások és rosszindulatúak, amelyek kezelhetők. .

Az utóbbi években virágzott a laparoszkópos megközelítés, amelynek eredménye összehasonlítható a nyílt megközelítéssel és a minimálisan invazív technika előnyeivel. Fő indikációja a máj elülső szegmenseinek függő cisztáiban van, és elengedhetetlen a nagy tapasztalat a laparoszkópos májműtétek terén. A jobb középső és hátsó szegmensek, valamint a kapszula gyenge reszekciója általában visszatéréssel jár.

Összefoglalva, a legtöbb cisztás májdaganat tünetmentes és nem igényel kezelést. Helyes és kontextualizált diagnózisra van szükség, anélkül, hogy megfeledkeznénk a rejtett rosszindulatú daganat lehetőségéről, mielőtt bármilyen szelektív kezelést kínálna, amelyet gyakran a beteg anatómiai és klinikai jellemzői vagy maguk a rendelkezésre álló egészségügyi források feltételeznek.