Mindennapi Klinika

Cikk információk

Cikkelőzmények:

mint

2017. március 20-án érkezett
Elfogadva 2017. március 30-án
Online 2018. július 6

Kulcsszavak:

Dyspnoe
Vészhelyzetek
Alapellátás

* Levelezési cím

Kulcsszavak:

Légszomj
Vészhelyzetek
Alapellátás

María Jesús Fernández-Lerones a, Milagros Landaluce-Fuentes b, Eduardo Mora-Sáez c, Aída de la Fuente-Rodríguez d, María Luisa Rodríguez-Juanes b

a perek alapellátás sürgősségi ellátása. b Altamira Alapellátás Sürgősségi Szolgálat. c A Campoo alapellátás sürgősségi szolgálata. d Liébana Alapellátás Sürgősségi Szolgálat. Cantabria.

Összegzés

A sürgősségi szolgálatoknál meg kell különböztetnünk az akut dyspnoában szenvedő betegeket és a krónikus dyspnoe súlyosbodását.

Az akut nehézlégzés potenciálisan súlyos helyzet; ezért fontos a korai diagnózis és a kapcsolódó súlyossági kritériumok értékelése annak érdekében, hogy szükség esetén azonnali kezelést lehessen elérni.

Az alapellátásban (PC), ahol a kiegészítő tesztek korlátozottak, mindig fontos figyelembe venni a tüdő tromboembóliájának klinikai gyanúját az akut dyspnoe okai között, mivel ez egy gyakori patológia, magas morbiditással és mortalitással, de nehéz diagnosztizálni. a klinika változékonysága, néma és nem specifikus.

Klinikai eseten keresztül cél ennek a patológiának a feltételezése relevanciája, még releváns kockázati tényezők hiányában is, mint a betegség diagnosztizálásának módszere a PC-konzultációk során.

A nehézlégzés mint sürgős tünet értékelése az alapellátásban

Absztrakt

A sürgősségi szolgálatoknál meg kell különböztetnünk az akut dyspnoában szenvedő betegeket és a krónikus dyspnoe súlyosbodását.

Az akut nehézlégzés potenciálisan súlyos állapot. Ezért fontos a korai diagnózis felállítása és a kapcsolódó súlyossági kritériumok értékelése a kezelés azonnali megkezdése érdekében, ha szükséges.

Az alapellátásban (PC), ahol a kiegészítő tesztek korlátozottak, mindig fontos figyelembe venni a tüdő tromboembóliájának klinikai gyanúját az akut dyspnoe okai között, mivel ez gyakori, magas morbiditási-mortalitási állapot. A csendes és nem specifikus tünetek változékonysága miatt azonban nehéz diagnosztizálni.

Klinikai esettel célja ennek a feltételezésnek a fontosságát hangsúlyozni, még releváns kockázati tényezők hiányában is, mint a betegség diagnosztizálásának módszerét az alapellátási konzultációk alapján.

Bevezetés

41 éves férfi, aki az Alapellátási Sürgősségi Szolgálaton (SUAP) vett részt (egybeesik az influenza járvány csúcsával és a másodlagos légúti dekompenzációval) egy több napos evolúciós légúti felső hurut miatt, amelyet nem határoztak meg ágyhoz kötve és megengedve a szokásos tevékenység fenntartása érdekében.

24 órán keresztül fokozott nehézlégzésről számolt be, amely fő oka annak, hogy részt vett; köhögés nélkül enyhén köhög, és lázas.

Személyes előzményei közé tartozik az elhízás, a 2-es típusú diabetes mellitus, az apnoe-hypopnea szindróma alvás közben (szokásos kezelés folyamatos pozitív nyomással az éjszakai légutakban), valamint a dapagliflozin és a metformin-hidroklorid.

Az anamnézis során felismerte, hogy folyamatos mellkasi fájdalom van, nem folyamatos, elnyomó jellegű, nem besugárzott, nemrégiben jelentkezett, és amelynek nem tulajdonított túl nagy jelentőséget.

A fizikális vizsgálat jó általános állapotot mutat, tudatos, orientált, jól perfundált, normidrátos, nyugalmi állapotban eupneikus; szív hallgatózás: ritmusos, pulzus 80 ütés/perc; normális tüdő auskultáció; nincs ödéma az alsó végtagokban; normális has; oxigéntelítettség 90%.

Elektrokardiogram: sinus ritmus, 95 ütés/perc, keskeny QRS a repolarizáció megváltozása nélkül.

Az akut dyspnoe megközelítés szerint az SUAP úgy döntött, hogy kórházi szolgálatra küldi a beteget, amikor világos etiológiai diagnózis nélkül dyspnoát találtak.

A vizsgálat befejezéséhez laboratóriumi vizsgálatokat kell kérni a kórház sürgősségi osztályán. Magas érzékenységű troponin I emelkedést (= 119,3) és számszerűsített D-dimert (= 6935,00 ng/ml) figyelünk meg.

CT angiográfiát kértek, amely megerősítette a kétoldali pulmonalis tromboembólia (PE) diagnózisát a jobb kamra hemodinamikai következményeivel.

Kommentár

A nehézlégzés a "légszomj" vagy "légszomj" szubjektív érzésének minősül. Az evolúció idejétől függően meg lehet különböztetni az akut dyspnoát (órák, napok) és a krónikus (hetek, hónapok) között.

A kardiorespirációs rendszert befolyásoló betegségek kardinális tünete; a betegek kb. kétharmadában tüdő- vagy szív etiológiának köszönhető. Ez azonban egy olyan tünet, amely sokféle rendellenességgel társítható: szív-, tüdő-, mellkasfal, légzőizmok, pszichoszociális tényezőktől (szorongás) másodlagos… 1 (1. táblázat).

Bár a legtöbb esetben a kórtörténet és a fizikai vizsgálat már lehetővé teszi számunkra, hogy eligazodjunk a dyspnea eredetén, néha nem olyan könnyű meghatározni, hogy szív-, tüdő- vagy egyéb okokból származik-e.

Figyelembe kell vennünk egyéb kísérő tüneteket és jeleket is, amelyek segíthetnek a lehetséges etiológiai diagnózisban: mellkasi fájdalom (ischaemiás szívbetegség, PE, pneumothorax és pleurális effúzió); láz (tüdőgyulladás); köptetés (fertőző folyamatokban gennyes, szívelégtelenségben rózsás, tüdődaganatokban vagy tuberkulózisban hematikus) ...

A sürgősségi osztályon mind az akut nehézlégzés, mind a krónikus nehézlégzés súlyosbodása a leggyakoribb megjelenési forma. Az akut dyspnoe mindig potenciálisan súlyos helyzet, ezért fontos a korai diagnózis felállítása a sürgős és azonnali kezelés érdekében, ha szükséges.

Tekintettel a kórházon kívüli vészhelyzetekben rendelkezésre álló kiegészítő tesztek korlátozására, elengedhetetlen az első értékelés elvégzése, amelynek célja annak megállapítása, hogy akut légzési elégtelenségben szenved-e, súlyossági kritériumokhoz kapcsolódva. Ebben az esetben kiemelt fontosságú a légutak átjárhatóságának biztosítása és a megfelelő oxigénellátás garantálása 2 (1. ábra).

Ha a nehézlégzés súlyossági kritériumok nélkül kezdődik, részletesebb klinikai előzményeket készíthetünk azzal a céllal, hogy olyan differenciáldiagnózist állítsunk össze, amely segít nekünk egy specifikusabb terápiás attitűd kialakításában és a páciens sorsának meghatározásában 3:

1.ábra - Akut dyspnoában szenvedő betegek kórházon kívüli kezelése.

Anamnézis

  • A nehézlégzés intenzitása skálák segítségével (Orvosi Kutatási Tanács, oxigénköltség diagram, Mahler kiindulási nehézlégzési indexe, San Diego rövid légzési kérdőív, New York Szív Egyesület, módosított Borg-skála) 4 .
  • Ortopnea és paroxizmális éjszakai légszomj.
  • Bradypnea.
  • Mellkasi fájdalom.
  • Köhögési láz.
  • Köpet: gennyes (fertőző folyamat), rózsás (szívelégtelenség), hematikus (PE, daganatok és tuberkulózis).
  • Neuropszichés rendellenességek: fejfájás, szorongás, csökkent tudatszint.
  • Oliguria és ödéma.

Fizikai feltárás

  • Életjelek: vérnyomás, pulzus, légzésszám, hőmérséklet.
  • Átfogó állapot.
  • Lelkiismereti szint.
  • Bőrjelek: sápadtság, központi és perifériás cianózis, hidegség, izzadás.
  • Fej és nyak: nyaki nyúlvány, szubkután emfizéma.
  • Mellkas: kiegészítő izmok használata, bordaközi húzás, mellkasi-hasi koordináció, hosszú és zajos légzés.
  • Tüdő auskultáció: a vezikuláris zörej, elsősorban a belégzés vagy a kilégzés zihálása, recsegő rázkódások csökkenése vagy megszüntetése.
  • Szív hallgatózás: ritmus, pulzus, zörej, súrlódás és extratonálás.
  • Has: keresse meg a fájdalom, a védekezés vagy a hasi feszülés jelenlétét.
  • Extrémitások: értékelje a perifériás impulzusok jelenlétét.

Kiegészítő feltárások

  • Pulzus-oximetria.
  • 12 vezetékes EKG.
  • Vércukorszint tesztcsíkkal.
  • Artériás vérgáz.
  • Mellkas röntgensugarak (postero-anterior és lateral).
  • Hematimetria, képlet és fehérvérsejtszám, koaguláció.
  • D-dimer, ha felmerül a PE gyanúja.
  • Natriuretikus peptidek (BNP és NT-pro BNP): a szívelégtelenség növekedése, és nagyon hasznosak lehetnek az akut dyspnea (szív- vagy tüdő okozta) differenciáldiagnózisában.
  • Biokémia: glükóz, karbamid, kreatinin, nátrium és CPK-MB akut miokardiális infarktus vagy instabil angina gyanúja esetén.
  • Echokardiográfia, angiográfia, szcintigráfia, számítógépes axiális tomográfia, bronchoszkópia.

A PTSD gyakori kórkép, magas morbiditással és mortalitással, bár tényleges előfordulását nehéz klinikai változatossága miatt nehéz megismerni, az életkor előrehaladtával és a kórházi betegeknél növekszik. Ennek a patológiának a specifikus tüneteinek hiánya, a szinkopától vagy hirtelen haláltól, a légzőszervi fertőző folyamatoktól kezdve a tünetek némelyikéig vagy akár egyáltalán nem jelentkező csendes bemutatása mellett, nehéz diagnózisú betegséggé teszi.

Megmagyarázhatatlan, hirtelen fellépő dyspnoe, tachypnea vagy mellkasi mellkasi fájdalom esetén ezt az etiológiát gyanakodni kell, mivel ezek általában a leggyakoribb tünetek, és nem-specifitásuk ellenére a korai diagnózist támogatják.

Egyes tanulmányok azt mutatják, hogy a gyanútlan PE-ben szenvedő betegek 59,7% -ánál jelentkezett nehézlégzés a sürgősségi osztályon. A sürgősségi szolgálatok gyanújának hiánya a diagnózis késedelmének magas arányához vezet 6 .

Hasznos lehet az egyszerűsített Wells-klinikai előrejelzés alkalmazása a diagnózishoz (2. táblázat). Néha azonban hiányoznak a kiváltó kockázati tényezők; még akkor is, ha a beteg tünetmentes, és a dyspnoe a leggyakoribb tünet. Ez egy olyan folyamat, amelyet sokszor nem sejtünk, ezért mindig nagy feltételezéssel kell mérlegelnünk 7 .

Fiatal betegeknél enyhébb bemutatás más evolúcióval jelenhet meg; dyspnoe vagy a mélyvénás trombózis klinikai tünetei ritkábban fordulnak elő, és a normál EKG jelenléte még gyakoribb.

Nem szabad elfelejteni ezt a patológiát fiatal betegeknél, különösen veszélyeztetett és szuggesztív adatokkal, mivel alul diagnosztizálhatjuk azokat az epizódokat, amelyek nem túl súlyosak és kevés klinikai kifejeződéssel rendelkeznek 8 .

Ennek a felülvizsgálatnak a célja, amelyet egy klinikai eset is alátámaszt, egyszerű megközelítés meghatározása az akut dyspnoában szenvedő beteg számára az alapellátásban (PC); az első értékelés elvégzése után emlékeznünk kell a PTE okának lehetőségére.

Ismeretes, hogy ennek a patológiának a megerősítése speciális kiegészítő vizsgálatokat igényel kórházi körülmények között; Fontos azonban megjegyezni, hogy a PC-nek alapvető diagnosztikai lehetősége van, amely releváns: klinikai gyanúja, elengedhetetlen alapja e betegek megfelelő kezelésének.