Örökletes trombofíliák terhesség alatt

WHEC menedzsment és klinikai gyakorlati közlemény az egészségügyi szolgáltatók számára.A nők egészségügyi és oktatási központjának (WHEC) tervezett oktatási támogatást.

központja

Ennek a dokumentumnak az a célja, hogy áttekintse a gyakori trombofíliákat és azok összefüggését a vénás tromboembólia és az anya káros terhességi kimenetelének kockázatával, ezen állapotok szűrésének javallatait és a terhesség kezelésének lehetőségeit. Ez egy anyai és magzati trombofília, szükséges-e folyamatban lévő munka olyan nőknél, akik teljes idejű újszülöttet szülnek agyi bénulásban? Leendő tanulmányokra van szükség annak felmérésére, hogy ez a helyzet áll-e fenn. Ebben az áttekintésben a magzati trombofíliáról szóló szakirodalom és annak szerepe a perinatális stroke egyes eseteinek magyarázatában, amelyek végül agyi bénuláshoz vezetnek.

Háttér

Örökletes trombofíliák és káros terhességi eredmények

Több eset-kontroll, kohorsz és szisztematikus áttekintő vizsgálat nem mutatott ki szignifikáns összefüggést a Leiden faktor és az intrauterin növekedési korlátozás (IUGR) között, amely kisebb, mint a 10. percentilis vagy kevesebb, mint az 5. percentilis (14). Ugyanezt az asszociáció hiányát figyelték meg a protrombin között G20210A mutáció és IUGR (14). Összességében nincs elegendő bizonyíték a trombofília és a placenta elhúzódása közötti kapcsolat megállapítására. Leiden, protrombin V faktor leendő kohorsz elemzése G20210A, és a terhesség kimenetele nem talált összefüggést a placenta megszakadásával (15). A Hordaland Homocysteine ​​Study összefüggést talált a hyperhomocysteinemia és a placenta megszakadása között, több mint 15 mikromol/L asszociációval, de minimális az MTHFR C677T polimorfizmus és a placenta megszakadás homozigozitása között (15). .

Klinikai szempontok

A trombofília kimutatása vitában. Ez csak akkor hasznos, ha az eredmények befolyásolják a vezetői döntéseket, és nem hasznos olyan helyzetekben, amikor a kezelést más kockázati tényezők miatt indokolt alkalmazni. A kutatás a következő klinikai helyzetekben mérlegelhető:

  • A vénás thromboembólia személyes története, amely nem visszatérő kockázati tényezőkkel (pl. Törések, műtét és hosszan tartó immobilizáció) társult. A megismétlődés kockázata 16% volt a kezelt terhes nőknél, akiknek kórtörténetében és thrombophilia volt (16) .
  • Első fokú rokon (például szülők vagy testvérek), akinek 50 éves kora előtt fennállt a magas kockázatú vénás tromboembóliája vagy trombofíliája, egyéb kockázati tényezők hiányában, amennyiben az érintett nőknek profilaxist kell kapniuk.

Más esetekben a thrombophilia vizsgálata nem ajánlott. Nem ajánlott örökletes trombofíliák vizsgálata olyan nőknél, akik visszatérő magzati veszteséget szenvedtek vagy placenta megszakadtak. Bár ezekben az esetekben összefüggés állhat fenn, nincs elegendő klinikai bizonyíték arra, hogy a frakcionálatlan heparinnal vagy az alacsony molekulatömegű heparinnal (LMWH) történő antepartum profilaxis megakadályozza ezekben a betegekben a megismétlődést (17). Az antifoszfolipid antitestek kimutatása azonban megfelelő lehet a magzat elvesztését szenvedő betegeknél. Ezenkívül nincs elegendő bizonyíték az összefüggésről, ezért elegendő bizonyíték van arra, hogy kimutassák vagy kezeljék az örökletes thrombophiliában és szülészeti kórtörténetben szenvedő nőket, beleértve a szövődményeket, például a pre-eclampsia vagy az IUGR.

Trombofíliák laboratóriumi vizsgálata

Amikor csak lehetséges, a laboratóriumi vizsgálatokat távolról (6 hét után) kell elvégezni a trombotikus eseménytől kezdve, és amíg a beteg nem terhes, és nem szed antikoagulánsokat vagy hormonterápiát.

Az ajánlott tesztek a következők (18):

* MEGJEGYZÉS - Amennyiben a terhesség kimutatása szükséges, a szabad fehérje S antigénszintjének cut-off értékeit a második és a harmadik trimeszterben kevesebb, mint 30% -kal, illetve 24% -kal alacsonyabbnak találták, mint.

Vérhígító kezelések terhes nők számára (18):

* Bár a testtömeg szélsőséges helyzetében szükség lehet az adagolás módosítására.

† Más néven módosított súly, teljes dózisú terápia.

Az örökletes thrombophilia által bonyolult terhességek ajánlott megelőzése:

Trombofil betegek intrapartum kezelése

Szülés utáni menedzsment

A nem frakcionált heparin vagy LMWH szülés utáni dózisának meg kell egyeznie vagy nagyobbnak kell lennie, mint az antepartum terápia. A frakcionálatlan heparin vagy LMWH a hüvelyi szülés után 4-6 órán belül, vagy a császármetszés után 6-12 órával újraindítható. A warfarinnal kezelt betegek a szülés után azonnal megkezdhetik a kezelést. A warfarin kezdeti adagjának napi 5 mg-nak kell lennie 2 napig, az ezt követő adagokat pedig a nemzetközi normalizált arány (INR) monitorozásával kell meghatározni. A paradox trombózis és a bőr nekrózisának elkerülése érdekében a warfarin korai antiprotein C hatásai miatt a nőket 5 napig nem frakcionált heparin vagy LMWH terápiás dózisain kell fenntartani, amíg az INR terápiás (2,0–3,0) 2 egymást követő napon át fennmarad. Mivel a warfarin, az LMWH és a nem frakcionált heparin nem halmozódik fel az anyatejben, és nem okoz antikoaguláns hatást a gyermekben, ezek az antikoagulánsok kompatibilisek a szoptatással (21), (22) .

Az orális fogamzásgátlókban található ösztrogéneket használó nőknél a VTE kockázata 35–99-szer, a V-faktor Leiden és a protrombin szempontjából heterozigóta nőknél 16-szoros. G20210A, illetve (23). A VTE éves kockázata 5,7/10 000 a V faktor Leiden hordozói között, míg a heterozigóta faktorok között a V Leiden ösztrogéntartalmú fogamzásgátlókkal 28,5/10 000 nő, a 34, 7 (24) relatív kockázata. Ezért fontolóra kell venni alternatív módszereket, például az intrauterin eszközöket (beleértve a progesztint tartalmazóakat is) és a csak progesztint tartalmazó tablettákat vagy implantátumokat, valamint a gátolási módszereket. A fogamzásgátlók kombinációjának megkezdése előtt azonban nem ajánlott minden nőt átvizsgálni trombofília miatt.

Magzati trombofília, a stroke perinatális agyi bénulása és

A trombofília a vénás és artériás trombózishoz kapcsolódó veleszületett vagy szerzett koagulációs rendellenességek spektrumát írja le. Ezek a rendellenességek előfordulhatnak az anyában vagy a magzatban, vagy mindkettőben egyidejűleg. A magzati thrombophilia előfordulása 2,4–5,1 eset/100 000 születés (25). Figyelembe véve, hogy az anyai thrombophilia később nagyobb gyakorisággal fordul elő, mind az anyai, mind a magzati thrombophilia káros anyai és magzati hatásokhoz vezethet. A trombofília trombózishoz vezet az anya vagy a magzat határfelületén. Ha az anyai oldalon trombózis lép fel, ennek következménye súlyos preeclampsia, IUGR, placenta megszakadás vagy magzati veszteség lehet. A magzati oldalon fellépő trombózis az embolia forrása lehet, amely megkerüli a máj és a tüdő keringését és eljut a magzati agyba (25). Ennek eredményeként az újszülött katasztrofális eseményt, például artériás perinatális stroke-ot tarthat fenn artériás trombózis, agyi vénás sinus trombózis vagy vese vénás trombózis révén.

A perinatális stroke olyan agyi érrendszeri baleset, amely a terhesség 28. hete és a posztnatális életkor 28. napja között következik be (26). Az előfordulás kb. 17–93 eset/100 000 élveszületés (26). Az újszülöttkori stroke 4000 élőszületésből körülbelül egynél fordul elő. Ezenkívül 2300–4000 újszülött közül 1-nél diagnosztizálják az ischaemiás stroke-ot az óvodában (26). Az újszülöttekben kialakuló artériás ischaemiás stroke a veleszületett hemiplegikus agyi bénulás 50–70% -át teszi ki. Az V-faktor Leiden-t, a protrombin génmutációt, valamint a C-protein, S-protein és antithrombin III hiányát két vizsgálatban együttesen az ischaemiás stroke több mint 50% -ában azonosították (27). Ezen thrombophiliák mellett a perinatális és újszülöttkori stroke fontos kockázati tényezői a következők:

  • Trombózis méhlepényben vagy erekben;
  • Fertőzés;
  • Intravaszkuláris katéter használata.

Mi okozza a perinatális stroke-ot?

A perinatális időkben a mögöttes mechanizmus egy intracraniális vagy extracranialis érből, a szívből vagy a placentából származó thromboemboliás esemény (27). Egy nemrégiben készült metaanalízis statisztikailag szignifikáns összefüggést talált a protein C hiány, az MTHFR C677T és az artériás ischaemiás stroke első előfordulása között a gyermekpopulációban (28). Az agy a magzat legnagyobb és legkiszolgáltatottabb trombira fogékony szerve, amely vagy a placentában, vagy másutt képződik. A súlyos magzati vaszkuláris elváltozások erősen korrelálnak a neurológiai rendellenességekkel és az agyi bénulással. Kóros megállapítást, a magzati trombotikus vasculopathiát (FTV), agyi sérüléssel társították.

Az agyi bénulás a gyermekkor leggyakoribb krónikus motoros fogyatékossága. Minden 1000 gyermekből körülbelül 2–2,5 évente diagnosztizálják ezt a rendellenességet (29). Az állapot az élet korai szakaszában jelenik meg, nem egy elismert progresszív betegség eredménye. Az agyi bénulás rizikófaktorai többszörösek és heterogének: koraszülöttség, hipoxia és ischaemia, valamint trombofília. Bár a trombofília az agyi bénulás elismert kockázati tényezője, az asszociáció erősségét még nem vizsgálták alaposan. Sajnos a betegek és utódaik számára a trombofília és a kedvezőtlen neurológiai kimenetel közötti kapcsolat bizonyítékai elég erősek ahhoz, hogy a szülészorvosok számára végleges ajánlásokat adhassanak. Néhány előzetes ajánlást javasolunk a következők kezelésére: teszten kell átesni, amikor a cerebrális bénulás perinatális stroke-kal összefüggésben fordul elő, a magzati és anyai trombofília szűrése elvégezhető (27), (30). Az ajánlott thrombophilia panel az alábbiak vizsgálatát tartalmazza:

  • V faktor Leiden;
  • Protrombin G20210A;
  • Anticardiolipin antitestek;
  • MTHFR mutáció.

Családi szűrést javasolnak olyan esetekben is, amikor 1) több protrombotikus kockázati tényező van egy érintett újszülöttnél, és 2) pozitív családi anamnézis. A trombofília szűrésének költséghatékonyságát a prospektív vizsgálatok nem értékelték, mivel a szűrés pozitív prediktív értéke rendkívül alacsony.

Összegzés

Elismerés: Köszönetet mondunk Dr. John R. Higginsnek, a szülészet és nőgyógyászat professzorának, a Cork-i Egyetemi Főiskola, Cork Egyetemi Anyasági Kórház, Cork, Írország Cork Orvostudományi és Egészségügyi Karának igazgatójának, hogy lektorként és hasznos javaslatokként szolgáljon a kidolgozásban. a kézirat.