Elhízás terhesség alatt

Dr. Robert M. Silver
Szülész-nőgyógyászati ​​professzor
Fő anyai és magzati osztály
Utah Egyetem Egészségtudományi Központ
Salt Lake City, UT (USA)		 Dr. Jeanette Chin
Klinikai oktató
Szülészeti és Nőgyógyászati ​​Osztály
Utah Egyetem Egészségtudományi Központ
Salt Lake City, UT (USA)

Ennek a dokumentumnak az a célja, hogy megvizsgálja az elhízás kockázatait a terhességben és a kezelési problémákat, amelyek relevánsak az ezeket a nőket gondozó orvosok számára. Ezenkívül kiemelik a jövőbeni kutatások fontos területeit, amelyek célja a terhességi elhízás megértésének javítása, valamint az eredmények javítását célzó lehetséges stratégiákat.

terhesség

Háttér

Az elhízás definíciói

Az elhízás meghatározására a leggyakrabban használt intézkedés a Testtömeg-index (BMI), amely az ember súlyát kilogrammban osztva osztja magasságának négyzetével méterben. Az Országos Egészségügyi Intézet (NIH) és az Egészségügyi Világszervezet (WHO) az alsúlyt mint BMI 2-t, a normál testsúlyt, a túlsúlyt a BMI-ként 18,5-24,9, a 25,0-29,9 mint BMI-t, az elhízást pedig mint BMI-t határozza meg. Az elhízás meghatározása mint I. osztály: BMI 30-34.9, II. osztály: BMI 35-39.9 és III. osztály: BMI ≥ 40. A BMI alkalmazásának egyik korlátja az, hogy például egyes sportolók nagyobb testtömeggel, tehát magasabb BMI-vel fognak a nagyobb izomtömegnek köszönhető, mint a zsírtömegnek. Részben azért, mert a BMI olyan könnyen kiszámítható, ez az egészségügyi kutatásban és politikában a leggyakrabban használt mérőszám.

Gesztációs súlygyarapodás

A terhesség alatti súlygyarapodás általában a különbség a nők súlya között az utolsó prenatális látogatáson és a terhesség előtti testsúly vagy az első prenatális látogatáson mért súly között. A terhesség előtti BMI-t dokumentálni kell a prenatális táblázaton, hogy emlékeztesse az orvost az terhesség elhízásának fokozott kockázatára és a megfelelő női GWG ügyvéd szükségességére. A túlzott GWG, még a normál testsúlyú nők körében is, káros terhességi eredménnyel jár, mint például a magas vérnyomásos rendellenességek, a terhességi korú (GEG) csecsemők számára és a császármetszés (20) (21) (22), valamint az újszülöttkori nemkívánatos események, mint pl. meconium aspiráció, rohamok, asszisztált szellőzés és hipoglikémia (23). 2009-ben az Orvostudományi Intézet (IOM) felülvizsgált ajánlásokat tett közzé a megfelelő terhességi súlygyarapodáshoz (GTG), amelyek a terhesség előtti BMI-n alapulnak:

Az Amerikai Szülészeti és Nőgyógyászati ​​Főiskola (ACOG) megjegyzi, hogy szülészeti vagy orvosi szövődmények hiányában a terhes nők szinte minden nap 30 percig vagy hosszabb ideig tarthatják be a Betegségellenőrzési Központ (CDC) ajánlásait. héten. A testmozgás továbbra is szerepet játszhat a GDM elsődleges megelőzésében, különösen az elhízott nők körében (29). A terhesség alatti megfelelő súlygyarapodás elérésének hatékony és biztonságos eszközeinek meghatározása kritikus terület a jövőbeli kutatások szempontjából.

Az elhízás kockázata a terhesség korai szakaszában

Úgy tűnik, hogy az elhízott nőknél nagyobb a vetélés kockázata. Egy nemrégiben készült metaanalízis során kiderült, hogy a BMI ≥ 25 a vetéléssel jár, függetlenül a fogamzás módjától (esélyhányados [OR] 1,67, 95% konfidencia intervallum [CI]: 1,25–2,25) (4). Bizonyíték van arra, hogy az elhízott nőknél nagyobb a vetélés az asszisztált reprodukciós technikák, például a petesejtadományozás és az ovuláció-indukció után (4). Mivel az elhízás policisztás petefészek-szindrómával (PCOS) és az ovulációs diszfunkcióval kapcsolatos meddőséggel társul, sok elhízott nő asszisztált reproduktív technológiát keres. A meddőségi kezelést igénylő nők gyakran idősebbek, ami tovább súlyosbíthatja az elhízással járó szülészeti kockázatokat. Az orvosoknak figyelmeztetniük kell az elhízott nőket a fogyás előnyeire a meddőségi kezelés megkezdése előtt, valamint az elhízás kockázatairól a terhesség alatt.

Az anyák elhízása számos típusú veleszületett rendellenesség kockázati tényezője, ideértve az idegcső hibáit (NTD), a szív- és érrendszeri rendellenességeket, valamint az ajak- és szájpadhasadékot (3) (30) (31). Az elhízás és az idegcsőhibák (3) (30) (31) (32) (33) (34) (35) közötti összefüggés az USA-ban fennmaradt az 1990-es években a savas dúsító fólia megnyitása után a dúsított gabonatermékek után is (36). Ennek a társulásnak az oka nem ismert. Az elhízás az idegcső hibáinak kockázati tényezője az étrendben vagy a táplálékkiegészítőkben alkalmazott folsav bevitelétől függetlenül (32,33,35). A magas BMI azonban fordítottan összefügg az étrendből vagy étrend-kiegészítőkből származó folát bevitelével (37) (38) (39). A folsavbevitel ellenőrzött vizsgálatában a fogamzóképes nők magasabb BMI-je alacsonyabb szérum-folát-szinttel társult (40), ami arra késztette a szerzőt, hogy feltételezzék, hogy az elhízott nőknek a normál testsúlyú nőknél nagyobb mennyiségű folsavra van szükségük .

Az anyák elhízása kihívást jelent a magzati rendellenességek ultrahang kimutatásában. Egy nemrégiben végzett retrospektív kohorszvizsgálatban az anya megnövekedett BMI-je társult a kóros magzatok csökkenő detektálásával mind a standard, mind a második trimeszterben, valamint a fehér ultrahangvizsgálatokkal (41 Ez az elhízott nőknél a rendellenességek kimutatási arányának 20% -os különbségét jelentette a normál testsúlyú nőknél. A magzati szív értékelése különösen nehéz lehet elhízott nőknél. Ez különösen azoknál a nőknél jelentkezik, akiknél cukorbetegségük rossz, glikémiás kontrollja rossz, ami a szív rendellenességeinek jelentős kockázati tényezője.

Az elhízás kockázata a késői terhességben

Gesztációs cukorbetegség és preeclampsia

Ahogy a nem várandós állapotú elhízás a 2-es típusú cukorbetegséggel és a magas vérnyomással társul, a terhesség előtti elhízás is jelentős kockázati tényező a GDM és a preeclampsia kialakulásában (5) (6) (7). Alig több mint 16 000 nővel végzett vizsgálatban az elhízáshoz és a kóros elhízáshoz 2,6, illetve 4,0 szorzóarány társult a GDM-hez, illetve 1,6, illetve 3,3-hoz a preeclampsia esetében (6). Ezenkívül a túlzott GWG a preeclampsia és a nagy korú terhességi kor fokozott kockázatával jár (22) .

A GDM a glükóz intolerancia klinikai megnyilvánulása terhesség alatt. A normális terhesség az inzulin iránti érzékenység csökkenésével jár. Az elhízott nőknél, mivel gyakran inzulinrezisztensebbek, mint a normál testsúlyú nők, a terhesség gyakran nyílt hiperglikémiához vezet. Fontos megjegyezni, hogy néhány elhízott nő, különösen azok, akiknek a terhesség előtt hiányzott a rutinszerű orvosi ellátás, valójában 2-es típusú cukorbetegségben szenvedhetnek. Meg kell fontolni, hogy a terhesség korai szakaszában a vérben (éhgyomri és étkezés utáni) vércukorszint-monitorozás megkezdődjön-e., különösen elhízott nőknél, akiknek korábban volt GDM-s terhességük. Azoknál a nőknél, akiknél GDM alakul ki, nagyobb a kockázata annak, hogy a későbbi életükben a 2-es típusú cukorbetegség alakuljon ki (42). Fontos, hogy a szülés után átvizsgálják a cukorbetegséget. Noha ezt éhgyomri glükóz alkalmazásával tehetjük meg, egy kétórás, 75 g-os glükóz-tolerancia-teszt nyilvánvaló cukorbetegség hiányában információkat nyújthat a glükóz-toleranciáról.

A mögöttes mechanizmus, amely révén az elhízás növeli a preeclampsia kockázatát, nem ismert, de szubklinikai gyulladással járhat, amely szerepet játszik az elhízott, nem terhes nők kardiovaszkuláris betegségének kialakulásában. Tekintettel a szív- és érrendszeri megbetegedések fokozott kockázatára az elhízott nők körében, alaposan meg kell fontolni (különösen a már fennálló magas vérnyomásban szenvedő nőknél) az alapszintű elektrokardiogram, vagy a vizsgálat előzményeitől és eredményeitől függően echokardiogram elkészítését. A 24 órás vizeletfehérje-kiindulási mérés szintén hasznos lehet a vesebetegséggel összefüggő magas vérnyomás és a terhesség későbbi szakaszában fellépő preeclampsia kialakulásának megkülönböztetésében.

Néhány elhízott nőnél obstruktív alvási apnoe van, és bár az adatok korlátozottak, ez az állapot összefüggésbe hozható a magzati növekedés késleltetésével (43), és különleges problémát jelenthet a műtét utáni nők számára. Azoknál a nőknél, akiknél a terapeuta gyanúja szerint alvási apnoe lehet, a terhesség ideális alkalom lehet a további értékelésre.

Magzati méhen belüli halál

Az anyák elhízása jelentős kockázati tényező a magzati halál, különösen a késői magzati halál szempontjából (5) (44). A dán nemzeti születési kohorszban szereplő több mint 54 000 nő között a ≥ 30-as BMI a magzati halálozás kockázati arányához kapcsolódott a 37-39. Hét 3,5-nél és a 40 + hétnél a 4.6-nál a normál testsúlyú nőkhöz képest (45). Az elhízás mechanizmusa, amely növeli az elhunyt születés kockázatát, nem ismert, mivel a kockázat akkor is fennáll, ha alkalmazkodunk olyan zavaró tényezőkhöz, mint a cukorbetegség és a preeclampsia (45). A placenta diszfunkciója jelentősen hozzájárulhat (45), de ezen a területen kutatásra van szükség.

Az elhízás kockázata a perinatális periódusban

Ha figyelembe vesszük a nők valószínűségét egy sikeres császármetszés utáni sikeres próbaidőszakban, akkor az elhízás különösen fontos tényező. Az NIH Anya-Magzat Orvostechnikai Egységek Hálózatának egyik tanulmányában egy korábbi császármetszés után az elhízott nőknél a szülés sikerének aránya 68% volt, szemben a nem elhízott nők 79,6% -ával (51). A vajúdás kiváltásával és a korábbi hüvelyi szüléssel kombinálva az elhízott nők sikere kevesebb, mint 50% volt.

Az elhízott nőknél magasabb a sürgősségi császármetszés aránya a nem megnyugtató magzati állapot miatt (52). Figyelembe kell venni, hogy nehezebb lehet a külső magzati pulzus és összehúzódási mintázat megfelelő ellenőrzése, és hogy szükség esetén a kialakuló császármetszés nehezebb lehet, mint normál testsúlyú nőknél.

Az elhízás nemcsak a császármetszés állandó kockázati tényezője, de növeli a műtéti szövődmények, például a sebfertőzés, néha a kudarc, az endometritis és a túlzott vérveszteség kockázatát is (15). Noha a szubkután csatornák következetesen nem mutatják a császármetszés utáni morbiditást, egy metaanalízis szerint a szubkután réteg varrása, ha az 2 cm-nél vastagabb, a seb dehiszcenciájának csökkenésével jár (53). Ezt minden elhízott nő esetében figyelembe kell venni. További kutatásokra van szükség annak megállapításához, hogy a nagy panikussal rendelkező nők körében előnyösebb-e a paniculusnál jobb bőr bemetszést keresni.

Az anesztézia beadása különösen nehéz lehet elhízott nőknél. Fokozott az epidurális/spinális érzéstelenítés kockázata, amely többszörös elhelyezési kísérletet igényel, és fokozott a nehéz intubáció kockázata, ha általános érzéstelenítésre van szükség (52). Az elhízott nőknél az alvási apnoe aránya is megnőtt (54). Figyelembe kell venni az érzéstelenítéssel kapcsolatos konzultációt a szülés előtti szakaszban.

, A terhesség császármetszéssel történő leadása és az elhízás növeli a tromboembólia kockázatát. Felvetődött, hogy a császármetszésen átesett, elhízott nőknél (akiknek a kórelőzményében korábban nem volt trombembólia) szekvenciális kompressziós harisnya van, és ösztönözni kell őket a korai ambulanciára. Ha egyéb kockázati tényezők vannak jelen, mint például az életkor> 35 év, pre-eclampsia és sürgősségi császármetszés, előnyös lehet kis molekulatömegű heparin beadása (55). Fontos azonban megjegyezni, hogy a császármetszés utáni trombózis profilaxisának nem megfelelő, randomizált, kontrollált vizsgálatait végezték el, és a műtét utáni trombózis megelőzésének optimális időtartama nem ismert.

Bariatrikus sebészet

Figyelmet kell fordítani a bariátriai műtéten átesett nők esetleges táplálkozási változásaira. A leggyakoribb fehérje-, vas-, B12-vitamin-, folsav-, D-vitamin- és kalciumhiány. Figyelembe kell venni e hiányosságok kimutatásakor a terhesség előtt vagy annak elején, és különösen, ha pótlásra van szükség, időszakosan a prenatális időszakban.

"Aktív sávkezelést", vagy folyadék kinyerését az állítható gyomorszalagról a megnövekedett fogyasztás, sőt a hányinger és hányás enyhítése érdekében a terhesség korai szakaszában leírták (61) (62). Ezekben az esetekben a konzultációt bariatrikus sebésszel kell elvégezni. Bariatriás műtéten átesett nőknél, akiknek terhesség alatt gyomor-bélrendszeri problémái vannak, fontolóra kell venni és meg kell vizsgálni a műtéttel kapcsolatos szövődményeket (például bélelzáródás, anasztamotikus veszteség, sérv vagy gyomorszalag-migráció).

A malabszorpciós eljáráson átesett nőknél fennáll a dömping szindróma veszélye, amikor a gyomor gyorsan átöblíti a cukrokat és szénhidrátokat a vékonybélbe. Ez folyadékgyülemhez vezethet a vékonybélben, hányinger, hányás, hasmenés és hasi görcsök tüneteivel. Hiperinsulinémiát és későbbi hipoglikémiát is okozhat. A GDM alternatív szűrési technikáira (például otthoni glükózmonitorozásra) lehet szükség a dömping szindrómában szenvedő nőknél, mivel nem tolerálják az 50 g glükózterhelést. A malabszorpciós eljáráson átesett nőknél a gyógyszerek felszívódása károsodhat, és az azonnali felszabadulású készítmények előnyösebbek, mint a nyújtott felszabadulásúak. Ha kritikus jelentőségű a megfelelő szérum gyógyszerszint eléréséhez, nyomon követésre lehet szükség.

Maga a bariatrikus műtét nem jelzi a császármetszést. Ezen nők közül azonban még mindig elhízott, ezért fokozottan veszélyeztetett az elhízással kapcsolatos foglalkozási rendellenességek. Ha egy nőnek sok korábbi hasi műtétje volt, bölcs dolog lehet, hogy munka előtt konzultáljon egy bariatrikus sebésszel.

Összegzés

Az elhízás növekvő aránya a világ számos lakosságában a modern idők egyik legfontosabb egészségügyi kihívása. Kevés biztató bizonyíték van arra, hogy ez a tendencia a közeljövőben valószínűleg megváltozik. A szülészeti gondozás terén az elmúlt több száz évben elért nagy előrelépések ellenére ez a terület immunis az elhízás szövődményeivel szemben. Az elhízott nőknek nemcsak a terhességi szövődmények nagyobb a kockázata, mint a normál testsúlyú nőknél, de úgy tűnik, hogy az elhízott nők magzatai a jövőben is beprogramozhatók egészségügyi komplikációkra. Feltétlenül szükséges, hogy a modern szülészek megértsék az elhízás következményeit a terhesség alatt, és felkészüljenek e nők megfelelő gondozására. Ugyanilyen fontos, hogy a kutatási erőfeszítések ne csak az epidemiológia, hanem a terhesség alatti elhízás biológiájának megértésére is irányuljanak. Az ilyen típusú kutatások révén lehet előrelépni az elhízott nők terhességének javításában.