Rektovaginális fisztula és széklet inkontinencia

WHEC Gyakorlati Értesítő és klinikai kezelési irányelvek az egészségügyi szolgáltatók számára. A női egészségügyi és oktatási központ (WHEC) által nyújtott oktatási támogatás.

sipolyok

A szülés egyre inkább felismerhető az anya anális záróizom-komplexének gyakori károsodásaként. Úgy tűnik, hogy a széklet inkontinencia összefügg a vizeletinkontinenciával és a kismedencei szervek prolapsusával is. A széklet ellenőrzésének képtelensége szintén pusztító probléma. Sokan úgy találják, hogy ez a társadalmi probléma rokkantságot jelent, és otthoni szociális kapcsolattartás marad, ezért csökken a kínos helyzet elkerülése érdekében. A rektovaginális fistula akkor fordul elő, amikor a végbél és a hüvely között kialakul a terület. A széklet inkontinencia releváns klinikai kérdés a szülészek és nőgyógyászok számára, és együttérzést és érzelmi támogatást igényel az orvos és az egészségügyi csapat részéről. Ezt a meggyengítő problémát nem kell jelenteni, de úgy gondolják, hogy az a teljes népesség 2,2% -át érinti. Az életkor által kontrollált csoportban a nőknél nyolcszor nagyobb a széklet inkontinencia valószínűsége, mint a férfiaknál. Bár a hüvelyi szállítás során a záróizom károsodása - még az ép perineumon át történő szállítás során is - a legtöbb nőnél klinikailag csendes lehet, ezeknél a nőknél fennáll annak a veszélye, hogy a későbbi szüléssel, valamint az öregedéssel és annak dekompenzáló tényezőivel nyílt széklet inkontinencia alakul ki (1).

E dokumentum célja a rectovaginalis fistula és a széklet inkontinencia etiológiájának és kezelésének megértése. Az anális kontinencia nem teljesen függ az ép szfinxektől; szintén fontos az ép neuromuszkuláris funkció, ideértve a puborectalis működő izomzatát és a pudendalis ideget. Ezt támasztja alá az a tény, hogy egyes nők, akiknek szfinx-szakadásuk van, kontinens marad. Az anorektális csatorna anatómiai ismerete elengedhetetlen. Az anális záróizom hasadásának szövődményei közé tartozik az anális inkontinencia, a széklet sürgetése, a perineális fájdalom és a szexuális diszfunkció. Diagnosztikai tanulmányokat, nem invazív terápiákat és műtéti kezelést fejlesztettek ki az elmúlt években. Ez az ilyen megbélyegző állapotú nők kilátásainak javulásához vezetett.

Etiológia

A végbél és a hüvely közötti abnormálisan epithelizált területnek számos különböző oka van; az ok a fistula helyétől függően változik. A veleszületett rectovaginalis fistulák ritkák, és itt nem tárgyalnak róluk.

Iatrogén -- A rectovaginalis fistula bármilyen olyan műtéti eljárást követhet, amely magában foglalja a hüvely hátsó falát vagy a végbél elülső falát, például rectocele helyreállítását vagy transzanalis tumor eltávolítását. A sipoly közvetlenül vagy ismeretlen végbélkárosodásból, cautery-ből, anastomotikus szivárgásból vagy fertőzésből származhat (3).

Gyulladásos bélbetegség -- gyulladásos bélbetegségből (IBD), fekélyes vastagbélgyulladásból vagy Crohn-betegségből származó proctitis az IBD-ben szenvedő betegek legfeljebb 10% -ában fordul elő. Leggyakrabban a Crohn-kór rectovaginalis fistulája a rectovaginalis közepén található. Kiterjedhet a hüvely vagy a perineum legtávolabbi aspektusában. A Crohn-betegségben szenvedő anovaginális vagy rectovaginalis fistula nagyobb valószínűséggel vezet sztóma proctectomiához vagy diszfunkcióhoz, mint az anális Crohn-kór a rectovaginalis fistula nélkül.

Fertőzés -- A rectovaginalis fistulát okozó leggyakoribb non-szülészeti fertőzés az anális csatorna elülső oldalán elhelyezkedő crypto-mirigyes tályog. Az ilyen tályog meghosszabbítása a hüvely falában a fistula kialakulásához vezethet. A hüvelyben a fisztulát képző fertőzések egyéb folyamatai lehetnek a lymphogranuloma venereum, a tuberkulózis és a Bartholin tályog. A megszerzett rectovaginalis sipoly az emberi immunhiányos vírus (HIV) fertőzés korai megnyilvánulása lehet.

Endometriosis -- ritkán tekintik a rectovaginalis fistula okozó tényezőjének. A biopszia megerősítheti a diagnózist, ha a végbél vagy a hüvely karcinóma gyanúja merül fel vagy meg kell különböztetni.

Limfoproliferatív karcinóma és rosszindulatú daganatok -- a végbél és a hüvely okozhatja a rectovaginalis fistulát. A biopsziát a diagnózis felállításához végezzük, és gyanú esetén el kell távolítani a javítás előtt.

Sugárzás -- A rektovaginális fisztulák a nők legfeljebb 6% -ában fejlődnek ki a medence besugárzását követően, és a sugárzás dózisában összefüggenek. A rektovaginális sipoly leggyakrabban a méhnyálkahártya, a méhnyak és a hüvelyi rák fistuláinak sugárterápiájához kapcsolódik, amelyek a sugárkezelés korai szakaszában jelentkeznek, valószínűleg a karcinóma pusztulása okozza, míg a sugárzás károsodásából eredő sipolyok akár 2 órán belül is előfordulhatnak. évvel a terápia után. Ez utóbbi sipolyok általában a végbél korlátozásával társulnak. Kritikus annak meghatározása, hogy a rectovaginalis fistulát visszatérő rák okozza-e egy olyan betegnél, akinek kórtörténetében nemi karcinóma volt. Ez gyakran altatásos vizsgálatot igényel a fistula szélének biopsziájával. A sugárkárosodás által okozott rektovaginális sipolyok általában a hüvely közepén vagy a proximális hüvelyben helyezkednek el.

Fizikai értékelés és vizsgálat

Diagnosztikai stratégiák: Rutinos Endoanalis Ultrahang, Manometria

Fontos figyelembe venni, hogy az kontinencia több fiziológiai mechanizmustól függ, ezért egyetlen diagnosztikai teszt sem eredményez pozitív eredményt minden betegnél (4).

Endoanalis ultrahang - jelentősen megváltoztatta a széklet inkontinencia értékelését az elmúlt évtizedben. A széklet inkontinenciában szenvedő nőknél, amelyekben szülészeti károsodás gyanúja merül fel, 90% -uk szonográfiai bizonyítékokkal rendelkezik az egyik vagy mindkét záróizom károsodására. Ezzel a technikával könnyen elszámolható a belső anális záróizom és a külső anális záróizom sérülése. Az endoanalis ultrahangot jobbnak tekintik az egyéb diagnosztikai módszereknél, a záróizom károsodásának kimutatásakor 90% feletti pontossággal, szemben a manometria 75% -ával, az elektromiográfia (EMG) 75% -ával és a klinikai értékelés 50% -ával. Ez a legegyszerűbb és legkevésbé invazív teszt az anális szfinxek szerkezeti integritásának meghatározására. Szűrőeszközként szolgálhat a hüvelyi szülés utáni okkult záróizom-károsodások felderítésére is, így azonosítva a jövőbeni inkontinencia kockázatának kitett nőket. Ahol az endoanalis ultrahang nem érhető el, alternatív megoldás lehet a transzperinealis ultrahang.

Anorectalis manometria - az érzés mérésével és a nyomás kifejezésével képes észlelni az anatómiailag sértetlen záróizmok funkcionális gyengeségét. Azok a betegek, akiknek ép záróizma van, de anális manometriás eredményeik rendellenesek, előnyösek lehetnek a célzott fizikoterápiában és a biofeedbackben azáltal, hogy növelik az izomműködést azáltal, hogy stimulálják a neuromuszkuláris regenerációs ciklust. A manometria során az orvos meghatározza az anális csatorna maximális hátradőlési és nyomási nyomását, a gátló rektális reflexet, a rektális érzést és a rektális megfelelést vízzel elárasztott katéterek, szilárdtestes mikrotávadók vagy léggömbök segítségével. Levegővel vagy vízzel töltve. A normál értékek intézményenként nagyon eltérőek és gyengén szabványosítottak. A csökkenő fekvő nyomás az anális záróizom izolált belső károsodására utal; a csökkent nyomónyomás az anális záróizom külső károsodására utal. Az összes paraméter közül a maximális présnyomásnak van a legnagyobb érzékenysége és specifitása a nőknél 60 Hgmm-es levágásnál.

A rektális érzékszervi teszt - szintén hasznos azon betegek azonosításában, akik részesülhetnek a biofeedback terápiában, és az afferens idegkárosodást az inkontinencia egyik kiváltó okaként észleli. A biofeedback valószínűleg nem lesz hasznos rossz vagy hiányos érzésű betegeknél. Ezen túlmenően a biofeedbackben már részt vevő betegek esetében a teszt meghatározhatja a rektális reakciót az edzésre, és jelezheti a rektális ingerlékenységet vagy a rossz megfelelést. A végbél érzését úgy határozzuk meg, hogy egy ballont felfújunk a végbélbe, és az első észrevehető érzés (végbél szenzoros küszöb), az érzékszervi sürgősség és a fájdalom (maximálisan tolerálható térfogat) érdekében rögzítjük a végbél legkisebb térfogatát.

Kiegészítő tesztek - ezek korlátozott előnnyel járnak, mint vizsgálati eszközök, de különleges körülmények között hasznosak lehetnek. A külső anális záróizom és a medencefenék izomzatának elektromiográfiája (EMG) - amelyet hagyományosan tűelektródák vagy felületi elektródok segítségével hajtanak végre - segít meghatározni a záróizom és a szfinx között feltérképezett károsodási területeket. Ennek az információnak a nagy részét azonban ma már pontosan endoanális ultrahanggal szerzik meg, amely a legtöbb orvos számára felváltotta az EMG tűt. Az EMG felület továbbra is hasznos a záróizom működésének felmérésében és a biofeedback képzésben. A defekográfia magában foglalja a végbél képalkotását, miután megtöltötte kontrasztanyaggal, és miután megfigyelte a végbél evakuációs fluoroszkópia használatának folyamatát, indexét és teljességét. Hasznossága a széklet inkontinencia értékelésében a rektális prolapsus eseteire, valamint a rectocele és az enterocele diagnosztizálására korlátozódik.

Pudendalis ideg - ez a teszt elektródot használ az idegvezetés pudendális idejének mérésére, az úgynevezett pudendális idegmotor terminális késleltetése (PNTML) néven - lehetővé téve ezzel az idegkárosodás további vizsgálatát (5 A PNTML normál értéke 2,2 milliszekundum; 2,2 és 2,6 milliszekundum közötti érték jelzi a valószínű idegkárosodást; 2,6 milliszekundum vagy annál nagyobb érték igazolja az idegkárosodást. A PNTML klinikai alkalmazása ellentmondásos; segít diagnosztizálni az idegkárosodást, de jelenleg kutatási célokra van fenntartva.

Az alsó rektovaginális sipoly sebészi javítása sérült perineális testtel

1. táblázat | 2. táblázat

Középszintű rektovaginális sipolyjavítás

3. táblázat

Magas rektovaginális sipolyjavítás

A legtöbb sebész transzabdominális megközelítést alkalmaz a felső rectovaginalis vagy colovaginalis fistula javítására. A magas fistulák oka általában gyulladásos, ideértve a divertikulitist és a Crohn-kórt is. Szinte figyelembe kell venni a sugárkárosodást, a traumás károsodást és a karcinómát. A bél reszekciója primer reanastomosissal, nem beteg szövet felhasználásával a legsikeresebb megközelítés.

Fecal Fun

A székletáram elterelésére néha szükség van a rectovaginalis septum megfelelő gyógyulása érdekében. A sztóma felépítése ritkán szükséges az elsődleges javítási kísérlet előtt. Ha azonban a perineális szepszis súlyos, szükség lehet a székletáram korai elterelésére. A fekális áramlás elterelését egy közeli sztóma felépítésével figyelembe kell venni a rectovaginalis fistula komplex helyreállítása után, mint például a coloanalis anastomosis vagy a myofascialis graft. Ezenkívül, ha a rectovaginalis fistula korábbi javítási kísérletei kudarcot vallottak, a műtéti rekonstrukció további kísérlete előtt mérlegelni kell a sztóma felépítését.

Súlyos perineális kezelési sérülések

A nem műtéti kezelés célja az anorectalis érzés növelése, valamint a külső záróizom és a medencefenék erejének növelése. A diéta és az orvosi terápia továbbra is az első kezelési vonal, figyelembe véve a mögöttes neuromuszkuláris károsodás magas arányát. A beteg étrendjének tartalmaznia kell a megfelelő rost- és folyadékbevitelt a rendszeres, puha, terjedelmes széklet elősegítése érdekében. A magas rosttartalmú ételeket, beleértve a teljes kiőrlésű gabonákat, a friss zöldségeket és a babot, tanácsos adni. Tömegnövelő szerek, például metil-cellulóz (pl. Citrucel) vagy psyllium (pl. Metamucil) hasznosak lehetnek. A széklet gyakorisága csökkenthető hasmenés elleni gyógyszerekkel, például loperamiddal (napi 2–4 mg naponta 2–3 alkalommal) vagy difenoxaláttal (pl. Lomotil). Altiflatulánsok is ajánlottak. Az amitriptilin néhány idiopátiás széklet inkontinenciában szenvedő nőnél hasznos (10). A nem műtéti kezelés fő alappillére a biofeedback terápia, a medencefenék rehabilitációja biofeedback és/vagy elektromos stimulációval - amely a széklet inkontinencia általános neuromuszkuláris etiológiájára összpontosít. Egyes központok 70% -os sikerarányt jelentenek ezzel a terápiával.

Operatív terápia - akkor kell fontolóra venni, ha a nem műtéti beavatkozások kudarcot vallottak, vagy ha különálló anatómiai hibák vannak jelen. Az elülső átfedő külső záróizom-műtétet azoknál a betegeknél végzik, akiknél a külső anális záróizom szülészeti vagy iatrogén zavara van. A sphincteroplasztika sikere 40% és 75% között mozog a megfelelően kiválasztott betegeknél. A medencefenék teljes helyreállítása segíthet a neurogén vagy idiopátiás széklet inkontinenciában szenvedő betegeknél. Ennek az eljárásnak az alapelve az anorektális szög helyreállítása, az anális csatorna meghosszabbítása és az anorectum körül kerületi támpillér létrehozása. Ebben a kissé kiterjedt műtétben a sebész a puborectalis, az ischiococcygeus és az iliococcygeus izmokat a végbélbe szedi; a levátor és a külső anális záróizom izmai elülső részén vannak plikázva. A siker aránya 14% és 55% között változik. A mesterséges anális záróizom eljárás magában foglalja a mandzsetta elhelyezését az anális csatorna körül, valamint egy nyomásszabályozó léggömb és pumpát a szeméremajkakba (11).

Stratégiák a későbbi terhességek kezelésére

A vita folytatódik az elektív császármetszésről okkult záróizomkárosodásban szenvedő nőknél. A záróizom elszakadása vagy a rectovaginális helyreállítás után a klinikusok csak a későbbi terhesség esetén tudják meghatározni a legjobb szülés módját, ha megbeszélik a pácienssel. Elengedhetetlen a tranziens vagy tartós anális inkontinencia tünetek dokumentálása, amelyek az előző részletet követik. A tanácsadás idején fontos tájékoztatni az ismételt hasadás kockázatát egy másik hüvelyi szüléssel. A kontinens nőknél ritkábban alakul ki anális inkontinencia, mint azoknál a nőknél, akiknél korábban átmeneti vagy tartós anális inkontinencia tünetei voltak. Szinte minden anális inkontinenciában szenvedő nő tüneteinek romlását tapasztalja. Meg kell vitatni a császármetszés kockázatát is. Kerülni kell az operatív szállítást és az epiziotómiát, mert ezek a nők további károsodásának kockázatát növelik. Gondos konzultációt követően az ismételt hüvelyi szállítás megkísérlésének kockázatairól és előnyeiről a választható császármetszés megfelelő a tüneti beteg számára (12).

Összegzés

Azok a tanácsok, amelyeket olyan terhes betegnek ad, aki anális záróizom-hasadást szenvedett egy korábbi szülés során, kritikusan befolyásolhatja életminőségét. Újabb hüvelyi születés esetén nagyobb valószínűséggel szenved egy ismételt anális záróizom szakadás és súlyosbodik a végbél inkontinencia tünetei. A szexuális diszfunkció is tét lehet. Mindezek ellenére nincs könnyű válasz, mert a legutóbbi könnyezésű nők későbbi terhességének kezelése a legvitatottabb.