BEVEZETÉS
Más néven terhesség idiopátiás sárgasága, terhességi hepatózis vagy esszenciális pruritus gravidarum, számos olyan klinikai állapotot képvisel, amelyek a többé-kevésbé intenzív viszketéstől a súlyos sárgaság megjelenéséig terjednek. A terhesség intrahepatikus kolesztázisa általában a terhesség harmadik trimeszterében nyilvánul meg, bár korábban is előfordulhat.
Autoszomális domináns örökletes betegség, különösen gyakori Skandináviában és Chilében, ahol a nők akár 14% -át is érinti. A világ többi részén a terhesség intrahepatikus kolesztázisának előfordulási gyakorisága 1/1000 és 1/10000 között mozog. Több terhesség esetén gyakoribb, és szezonális eloszlást mutat, a csúcs novemberben van. Általában visszatérő, minden terhességnél jelentkezik, bár súlyossága terhességenként változhat. A betegség gyakoribb a hepatitis C-ben szenvedő betegeknél (16%), összehasonlítva a kontrollokkal (1%)
Klinikai megnyilvánulások
A fő tünet a viszketés megjelenése, kezdetben éjszaka, de növekszik, amíg egész nap meg nem jelenik. A viszketés hatással lehet a törzsre, a végtagokra vagy mindkettőre, beleértve a tenyéreket és a talpakat is. Két héttel a viszketés megjelenése után az esetek 50% -ában mérsékelt sárgaság jelentkezik, amely hirtelen kezdődik és stabil marad a terhesség végéig. Mire a sárgaság megjelenik, a viszketés súlyosbodik, és a páciensen a karcolás következtében elkezd megjelenni a bőr kopása. Mind a viszketés, mind a sárgaság a szülés után két napon belül csökken és egy vagy két hét alatt eltűnik.
Hepatomegalia vagy splenomegalia nem látható, és krónikus hepatitisben nincsenek bőr stigmák. Nincs láz, hasi fájdalom, hányinger vagy hányás.
A szérum bilurubin a konjugált frakció rovására 3 mg/dL-ig emelkedhet. Az alkalikus foszfatáz mérsékelten vagy jelentősen növekedhet, bár figyelembe kell venni, hogy ez az enzim terhesség alatt általában megnő a placenta indukciója miatt. A szulfatált progeszteron metabolitok megemelkednek a szérumban és a vizeletben, míg a konjugált metabolitok normálisak vagy kissé csökkentek. Ez azt jelenti, hogy a terhesség intrahepatikus kolesztázisában elsődleges változás következik be a progeszteron redukáló anyagcseréjében.
Ha az állapot több hétig fennáll, májműködési zavarhoz vezethet, ami a K-vitamin visszaszívódásának csökkenését és a protrombinképződés csökkenését eredményezheti.
A szérum epesavak (chenodeoxycholic, colic és deoxycholic) normálértékük 10–100-szorosára emelkedhetnek, lerakódnak a bőrön, és valószínűleg a viszketés okai
ETIOLÓGIA
A terhesség intrahepatikus kolesztázisának etiológiája összetett és nem teljesen ismert. Ismeretes, hogy a betegségnek genetikai összetevője van, de a hormonális és környezeti tényezők is befolyásolják.
A terhesség intrahepatikus kolesztázisában a legtöbbet vizsgált gén az ABCB4 (más néven MDR3 vagy multi-drogrezisztencia 3-as gén), egy gén, amely a flopáz nevű fehérjét kódolja, amely a foszfatidil-kolint a hepatocita membrán belső oldaláról a külső oldalára szállítja. . Ez a gén családi fibrinogén intrahepatikus kolesztázisban szenvedő gyermekeknél fordul elő. A foszfatidilkolin a fő csatornás foszfolipid, hiánya miatt epe elváltozások lépnek fel. Ma már több mint 10 ABCB4 gén mutációja ismert, bár nemcsak ez a gén érintett, hanem más géneket is azonosítottak, amelyek a hepatobiliaris transzportban szerepet játszó fehérjéket kódolják.
A hormonális tényezők érintettsége ebben a betegségben bizonyosnak tűnik, tekintve, hogy a betegség általában a terhesség harmadik hónapjában nyilvánul meg, amikor az ösztrogéntermelés a legmagasabb és a szülés után eltűnik. Továbbá ismert, hogy az ösztrogén-progesztogének fogamzásgátlóként történő beadása képes reprodukálni a kolesztázis tüneteit. Ezenkívül a természetes progeszteron, amelyet korábban koraszülés esetén írtak fel, a terhesség intrahepatikus kolesztázisát okozhatja
Végül a terhesség intrahepatikus kolesztázisának Chilében és Skandináviában megfigyelt szezonális és éves eltérései a környezeti tényezők hatására utalnak.
DIAGNÓZIS
Az intrahepatikus kolesztázis diagnosztizálásakor figyelembe kell venni a vírusos hepatititis és az epebetegségek differenciáldiagnózisát. Ezenkívül az éhomi éhgyomor epesavszintjének legalább háromszor magasabbnak kell lennie a felső határértéknél; a transzaminázoknak a normális értékük 5 és 10-szerese között kell lenniük, és a betegnek klinikai tüneteket kell mutatnia. A legújabb kutatások kimutatták, hogy az intrahepatikus kolesztázisban szenvedő betegeknél a rézszint jelentősen megemelkedik és a szelénszint jelentősen csökken.
Szövettanilag a periportális területeken vagy a hepatocelluláris felépítésben nem figyelhető meg változás. A centrilobuláris területeken azonban dilatált epe-csatornák figyelhetők meg, némelyikük diffúz tömegeket tartalmaz. Ultraszerkezeti szempontból a canaliculi mikrovillusainak pusztulása és sorvadása látszik. Mindezek a változások a terhesség végén eltűnnek
Különböző szerzők kimutatták a koraszülöttség előfordulásának növekedését, ami viszonylag magas perinatális halálozási arányt okoz. Ezen okok miatt ajánlott a magzati pulzus és a magzatvíz mennyiségének szoros ellenőrzése. Egyes szerzők javasolják a vajúdás kiváltását vagy a császármetszést, ha bizonyíték van arra, hogy a magzati tüdő érett
KEZELÉS
A terhesség kolesztázisának kezelése tüneti, főleg a viszketés kezeléséből áll. A kolesztiramin a választott gyógyszer, kezdeti dózisa 12-18 g/nap, olyan adagokkal, amelyek napi 6-9 g-ra csökkenthetők egy vagy 2 hetes kezelés után.
Leírták, hogy napi 800 mg S-adenozil-L-metionin intravénás beadása csökkenti a viszketést. 10 nappal a kezelés befejezése után azonban ismét megismétlődik. Más előzetes megfigyelések megmutatták az ursodeoxycholsav hatékonyságát
A legújabb vizsgálatok (2009. november) számos olyan receptort fedeztek fel, amelyek a bőr idegvégződésének idegsejtjeiben jelen vannak, és amelyek részt vesznek a viszketés patogenezisében. Ezeket a receptorokat számos anyag aktiválhatja (neuropeptidek, neurotrofinok, aminok, citokinek, proteázok és prosztaglandinok), és a TRP (átmeneti potenciális kationcsatorna család) nevű szupercsaládba tartoznak. A viszketés kialakulásában két receptor altípus vesz részt: a TPRM8 Transient receptor potenciális kationcsatorna alcsaládja, a Melastatin 8 tag), amelyeket hideg és mentol receptoroknak is neveznek (Hideg és mentol receptor 1 - CMR1-), valamint a TRPV receptoroknak (TRP vanilloidok). mely 6 tag ismert. A TRPV 1–4 receptorait a hőmérséklet aktiválja, és érzékenyek a különféle vegyi anyagokra, amelyek közül sok viszketést vagy viszketést vált ki. Bár a TRPV1 talán a legtöbbet tanulmányozott, a TRPV3 az, amely leginkább részt vesz a viszketés kialakulásában